Załącznik nr 3

Załącznik nr 3 do SIWZ
……………………………
/ pieczęć wykonawcy /
FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY
L. p.
Nazwa leku
1
2
„ P”
Ilość w
opako
waniu
Szacun
kowe
zużycie
w
okresie
trwania
umowy
1.
Absenor 0,3
3
P
4
100
5
6
2.
Abilify 0,015
P
28
19
3.
Acard 0,075
30
9
4.
Acard 0,075
60
40
5.
Acespargin 0,25
30
10
6.
Aspargin
50
34
7.
Aclotin 0,25
20
2
VAT
6
RAZEM:
odpłatność DPS
za 1 opakowanie
+ odpłatność
mieszkańca za 1
opakowanie
netto
za 1
op.
7
Wartość:
DPS + mieszkaniec
brutto za
1 op.
netto
(7x5)
brutto
( 8x5)
8
9
10
Odpłatność
DPS za 1
opakowanie
brutto
Opłatność
mieszkańca za
1 opakowanie
brutto
11
12
8.
Aclotin 0,25
60
4
9.
Apo clodin 0,25
30
45
10.
Acenocumarol 0,004
60
6
11.
ACC 600
0,6
10
1
12.
Amlozek 0,005
30
7
13.
Amlopin 0,005
30
22
14.
Amoxiklav 1,0
14
2
15.
Amotaks 1,0
16
6
16.
Andepin 0,02
30
10
17.
Anesteloc 0,02
28
10
18.
Anesteloc 0,04
28
20
19.
Akineton 0,002
50
15
20.
Alfadiol 0,25 mq
100
3
21.
Alvesco 80
P
2
22.
Alvesco 160
P
23.
Alantan maść
120
dawek
120
dawek
30 g
24.
Alantan zasypka
100 g
2
25.
Altacet żel
75 g
5
26.
Apo Simva 20
30
55
27.
Apo Doxan 0,002
30
16
P
P
0,02
P
4
2
28.
Apo Doxan 0,004
29.
P
30
12
Apo Doxan 0,002
30
16
30.
Apo Doxan 0,004
30
12
31.
Aphtin płyn
10g
20
32.
Atoris 0,02
30
4
33.
Avaron 0,003
30
4
34.
Avamys aer.do nosa
3
35.
Axtil 0,01
120
dawek
30
19
36.
Aqua pro Inj. 10 ml
1 amp.
60
37.
Aqua gel średnica 5 cm
10szt
5
38.
Aqua Gel śr. 6,5cm
10szt
5
39.
Aqua Gel owal (5,5x11cm)
5szt
5
40.
Aqua Gel 12x10cm
10szt
5
41.
Aqua Gel 12x24cm
5szt
5
42.
Argosulfan 2% krem
40g
3
43.
Atrovent N 20 ųq
12
44.
Acidum folicum 0,005
200
dawek
30
45.
Atarax 0,025
25
10
46.
Atarax 0,01
25
10
47.
Baclofen 0,01
50
12
P
P
5
48.
Bactroban maść 2%
15g
1
49.
Batrafen lakier
3g
1
50.
Berodual N aer.
1
51.
Betaserc 0,024
200
dawek
50
10
52.
Betaserc 0,024
20
38
53.
Beto 25 ZK
28
4
54.
Beto 50 ZK
28
46
55.
Beto 100 ZK
28
8
56.
Betaloc ZOK 0,05
28
30
57.
Biseptol 960
10
2
58.
Biseptol 480
20
2
59.
Biofuroxym 1,5g(fiolka)
1
14
60.
Biosminex 0,5
30
2
61.
Bisocard 0,05
30
34
62.
Bromergon 2,5mg
30
4
63.
Bromocorn 2,5mg
30
1
64.
Buderhin aer. 50mcq/daw.
10ml
3
65.
Borasol 3% płyn
500 g
2
66.
Benzyna medyczna
100 g
10
67.
Bisacodyl czopki 10mg
5szt
4
68.
Bisacodyl tbl 5 mg
30
2
69.
Butapirazol 0,25 czopki
5
1
70.
Cardiofil
60
10
71.
Cavinton forte
30
10
72.
Cavinton forte
90
62
73.
Calcium 10% inj. 5 ml
10
1
74.
Calcium Dobesilate 0,25
30
33
75.
Calperos 0,5
30
21
76.
Carbo medicinalis 0,2
20
6
77.
Citabax 20
28
1
78.
Cipropol 0,5
10
2
79.
Cipronex 0,5
10
2
80.
Celipres 100
30
7
81.
Clonazepam 2mg
P
30
180
82.
Clonazepam 0,5mg
P
30
87
83.
Clonazepam 1mg/1ml amp
P
10
2
84.
Cloranxen 0,01
30
10
85.
Cloranxen 0,005
30
13
86.
Clotrimazol tbl do pochw 0,1
6
5
87.
Clotrimazol krem 1%
20g
3
88.
Clopixol depot 0,2 g/1ml
1
178
89.
Clexane 0,06/0,6 ml
2
10
0,02
0,1
P
90.
Clexane 0,4/04ml
10
2
91.
Clexane 0,8/08ml
2
10
92.
Convulex 500
100
11
93.
Controloc 40
28
10
94.
Colon C granulat
180g
30
95.
Corhydron 100 100mg
5
1
96.
Cusicrom 4% kr do oczu
10ml
6
97.
Cromohexal kr do oczu 2%
10 ml
2
98.
Cyclonamine 0,25
30
5
99.
Cyclonamine 12,5 % amp.
5
2
100.
Chlorprothixen 0,015
50
4
101.
Chlorchinaldin H maść
5g
2
102.
Cardiamid
15ml
5
103.
Depakine chrono 0,3
P
30
303
104.
Depakine chrono 0,5
P
30
438
105.
P
30
10
P
30
3
107.
Depakine chronosphere 0,5
sasz
Depakine chronosphere 0,25
sasz
Detralex
60
20
108.
Depo Provera 0,15g / 1 ml
1
4
109.
Debridat 0,1
30
6
106.
P
0,04
P
110.
Decaldol 50mg/1ml
111.
5
144
Dermobase krem
25g
2
112.
Dermovate krem
25g
2
113.
Diane 35
21
12
114.
Digoxin 0,25 mg
30
22
115.
Digoxin 0,1 mg
30
15
116.
Diosminex 0,5
30
1
117.
Diuver 5mg
30
3
118.
Diuresin SR 1,5 mg
30
22
119.
Doxium 500
30
9
120.
Donesyn 0,01
P
28
14
121.
Donesyn 0,005
P
28
7
122.
Diaprel MR 0,03
P
60
8
123.
Deflegmin Ret 0,075
10
6
124.
Duphalac syrop
150ml
6
125.
Duomox 1,0
20
25
126.
Efectin ER 0,075
28
23
127.
Effox long 0,05
30
5
128.
Effox
50
3
129.
Enarenal 0,005
60
60
130.
Elocom płyn
20ml
3
0,02
P
0,5
P
131.
Elocom maść
15g
1
132.
Elocm maść
30 g
1
133.
Elosone krem
15g
1
134.
Euthyrox N25
P
50
23
135.
Euthyrox N75
P
50
1
136.
Emofix maść hemostat.
30g
2
137.
Essentiale forte
50
14
138.
Exelon 4,5
P
28
11
139.
Exelon system transdermalny
P
30
2
4,6mg/24h
140.
Falvit
30
2
141.
Falvit
60
20
142.
Fastum 2,5% żel
50g
2
143.
Ferrum lek syrop 100 ml
1
3
144.
Filomag B6
25
6
145.
Finaride 0,005
30
23
146.
Flonidan 0,01
30
12
147.
Flavamed 0,06 tabletki mus.
10
5
148.
Flavamed 0,015/5ml- syrop
100ml
1
149.
Fluanxol depot 20mg/1ml
P
1
34
150.
Flixotide aerozol 250 mg/
daw.
P
120
11
P
151.
Furosemid 0,04
30
9
152.
Furagin 0,05
30
17
153.
Forcid 1,0
14
3
154.
Fragmin 5.000j m
10amp
3
155.
Fraxodi 11.400j m axa/06ml
10amp
1
156.
Fraxiparina 0,3 ml
10
1
157.
Fraxiparina 0,4 ml
10
1
158.
Fraxiparina 0,6 ml
10
1
159.
Fraxiparina 0,8 ml
10
1
160.
Gasec 0,02
28
27
161.
Gabapentin Teva 100
P
100
1
162.
Gabapentin Teva 300
P
100
9
163.
GlucaGen HypoKit 1mg
1
5
164.
Glukosum 5%
500ml
63
165.
Glucophage 0,5
P
30
12
166.
Glucophage 0,85
P
30
1
167.
Glucophage 1000
P
30
21
168.
Glucophage XR 0,75
P
30
7
169.
Glucophage XR 0,5g
P
30
7
170.
Gentamycin 80mg/2ml
10
5
171.
Haloperidol 0,001
40
21
P
172.
Haloperidol 0,005
P
30
15
173.
Haloperidol 0,005/1ml
P
10
5
174.
Hydroxizinum 0,025
30
165
175.
Hydroxizinum 0,010
30
102
176.
200ml
8
177.
Hydroxizinum syrop 2
mg/ml
Hydrochlorothiazid 12,5 mg
30
17
178.
Histimerck 0,016 ( Histigen)
30
17
179.
Insulina Actrapid HM penfil
P
5x3 ml
2
180.
Insulina Novo Rapid Penfil
P
5x3 ml
1
181.
P
5x3 ml
20
182.
Insulina Mixtard 30 HM
Penfil
Insulina Humulin M3Pen
P
5x3 ml
5
183.
Insulina Gensulin M30
P
5x3 ml
6
184.
Ibuprom 0,2
50
25
185.
IPP 0,02
28
5
186.
Yasnal 0,01
P
28
30
187.
Yasnal 0,005
P
28
7
188.
Kaldyum 0,315
100
14
189.
Kalipoz prol. 0,75
60
59
190.
Kalipoz prol. 0,75
30
65
191.
Ketonal 0,05
24
1
192.
Ketonal forte 0,1
30
3
193.
Ketrel 0,025
P
30
8
194.
Ketrel 0,1
P
60
13
195.
Ketrel 0,2
P
60
2
196.
Klozapol 0,025
50
2
197.
Klozapol 0,1
50
115
198.
Kreon 10.000j
50
20
199.
Krople żołądkowe
35g
3
200.
Krople miętowe
35g
2
201.
Krople walerianowe
35g
5
202.
Larus 0,02
30
1
203.
Lanzul 0,03
28
34
204.
Lamotrix 0,025
30
15
205.
Laktuloza syrop 7,5g/15ml
150ml
297
206.
Lactovaginal kaps. do pochw
10
3
207.
Linomag krem
30g
1
208.
Linomag maść
30g
1
209.
Lignocaina typ „A” żel
30g
1
210.
Lignocaina typ „U” żel
30g
1
211.
Lignocaina 2 % amp
10 amp
2
212.
Linex forte
21
27
P
213.
Lioton żel 1000
50g
1
214.
Lorafen 0,001
25
7
215.
Lorafen 0,0025
25
16
216.
Loperamid 0,002
30
7
217.
Lucetam 0,8
60
11
218.
Lucetam 1,2
60
2
219.
Madopar HBS 125
100
9
220.
Magne B6
50
1
221.
Memotropil 0,8
60
68
222.
Memotropil 1,2
60
60
223.
Metazydyna 0,02
60
25
224.
Metizol 0,005
50
9
225.
Metoprolol 0,05
30
7
226.
Metoclopramid tabl.
50
1
227.
Metoclopramid amp
10
1
228.
Metocard 0,05
30
12
229.
Milurit 0,1
50
8
230.
Mianserin 0,01 ( Miansec)
P
30
8
231.
P
30
1
232.
Miansemerck 0,01
( Miansegen)
Microgynon 21
21
12
233.
Microgynon 21
21x3
4
P
P
234.
Minesulin 0,1 tabl
30
1
235.
Movalis 0,015
10
2
236.
Movalis 0,015
20
8
237.
Mydocalm forte 0,15
30
1
238.
Naproxen 0,25
50
4
239.
Naproxen Pabi 0,5
20
1
240.
Naproxen 1,2% żel
50g
4
241.
120
dawek
1 amp
4
20
243.
Nasonex aer do nosa
50mcg/doze
Natrium chloratum 0,9% 10
ml
Natrium chloratum 0,9%
500ml
80
244.
Neurontin 0,1
P
100
14
245.
Neurontin 0,3
P
100
9
246.
Neurontin 0,4
P
100
11
247.
3g
1
248.
Neomycyna 0,5% maść
oczna
Nilogrin 0,01
30
13
249.
Nicergolin 0,01
30
8
250.
Nitrazepam 0,005
20
18
251.
Nitrendypina 0,01
30
7
252.
Nimesil 0,1 saszetki
30
3
253.
Nizoral - saszetki
1
5
242.
254.
Nootropil 0,8
90
4
255.
Nootropil 1,2
60
2
256.
Nootropil sol.20%
150ml
10
257.
Nolpaza 20 0,02
28
7
258.
Nolpaza 40 0,04
28
14
259.
No-spa 40 mg
20
2
260.
No-spa forte
20
2
261.
No-spa amp 20mg/ml
5
2
262.
Normodypina 0,005
30
10
263.
Nalewka gorzka
35g
1
264.
Nurofen forte 0,4
24
1
265.
Nutridrink waniliowy
200ml
5
266.
Nutridrink truskawkowy
200ml
5
267.
Nutridrink czekoladowy
200ml
5
268.
Nutridrink owoce trop.
200ml
5
269.
10
1
24ml
2
120ml
5
272.
Nystatyna 100 000 j.m tabl. i
vag.
Nystatyna 2.400 000 j.m
zawiesina
Novoscabin płyn
(SkinProtect)
Octenisept
250ml
13
273.
Oftophenazol do oczu
2x5ml
3
270.
271.
274.
Omnic 0,4
P
30
15
275.
Omnic ocas 0,4
P
30
2
276.
Olzapin 0,005
P
28
88
277.
Olzapin 0,01
P
28
320
278.
Oranex 0,5
3
3
279.
Ospen 1500
12
3
280.
Ospamox 1,0
16
1
281.
Ortanol 20 plus
28
10
282.
Oxazepam 0,01
20
73
283.
Oxycardil 0,06
60
13
284.
Ozonella
100ml
2
285.
Otinum krople do uszu
10g
2
286.
Parafina ciekła
100 g
2
287.
Papaveryna 0,04/02 ml
10 amp
1
288.
Panzol 0,02
28
20
289.
50
22
290.
Paski testowe One Touch
Horizon
Pelethrocin 0,5
30
2
291.
Pernazina 0,025
P
20
134
292.
Pernazina 0,1
P
30
309
293.
Pentohexal ret. 600
30
3
294.
Piramil 0,005
30
24
295.
Pimafucort krem
15g
2
296.
Pimafucort maść
15g
4
297.
Phlebodia 0,6
30
9
298.
Płyn Ringera
250ml
2
299.
500ml
43
300.
Płyn fizjologiczny
wieloelektrolitowy
Polprazol 0,02
28
23
301.
Polocard 0,15
60
10
302.
Polocard 0,075
60
4
303.
Poltram 0,05
20
1
304.
Pridinol 0,005
50
15
305.
Prestarium 0,005
30
19
306.
Promazin 0,05
60
22
307.
Promazin 0,1
60
31
308.
Pulsaren 0,02
30
9
309.
Pyralgin 0,5
6
15
310.
Pyralgin 0,75 czopki
5
2
311.
Pyralgin 2ml
5amp
4
312.
Pyralgin 5ml
5amp
1
313.
Ranigast 0,15
30
3
314.
Ranigast 0,15
60
2
315.
Raphacholin c
30
1
316.
Refastin 0,1
20
43
317.
Relanium 0,002
20
3
318.
Relanium 0,005
20
102
319.
Relanium 0,01 2ml
5amp
2
320.
1
5
321.
Relsed 2mg/ml( mikro
wlewka)2,5ml
Risset 1
20
10
322.
Risset 1
20
10
323.
Rispolept 0,001
P
20
86
324.
Rispolept 0,002
P
20
4
325.
Rispolept 0,003
P
20
11
326.
Rispolept consta 25mg
P
1
8
327.
Rispolept consta 37,5mg
P
1
77
328.
Rispolept consta 50mg
P
1
50
329.
Risperidon 0,001
P
20
38
330.
Risperidon 0,003
P
20
6
331.
Rivel żel 0,1%
100g
2
332.
Rutinoscorbin
90
12
333.
Selgres 0,005
50
24
334.
Selerin 0,005
60
2
335.
Singulair 0,01
28
15
336.
Singulair 0,01
28
1
P
P
P
337.
Sinupret
50
1
338.
Simvacard 0,02
28
12
339.
Siofor 0,85
P
30
50
340.
Siofor 0,5
P
30
27
341.
Simvachol 0,02
28
4
342.
Silimax 0,07
30
35
343.
Simva Hexal 10
30
10
344.
Simva Hexal 20
30
16
345.
Solian 0,2
P
30
3
346.
Solian 0,4
P
30
10
347.
Spironol 0,025
20
82
348.
Staveran 0,04
20
9
349.
Sudocrem
125g
1
350.
Smecta saszetki
30
1
351.
Sulpiryd 0,1
P
24
25
352.
Sulpiryd 0,2
P
30
10
353.
Sulfacetamid natrium. 10%
12x0,5
3
0,01
0,02
krople do oczu
ml
354.
Succus Echinacae płyn
45g
17
355.
Symglic 0,001
30
2
356.
TT Szczepionka tężcowa
adsorbowana
1
2
357.
Taninal 0,5
20
5
358.
Tegretol CR 200
P
50
19
359.
Tegretol CR 400
P
38
114
360.
Tertensif SR 1,5 mg
30
9
361.
Tialorid
50
35
362.
Tisercin 0,025
50
83
363.
Tiapridal 0,1
20
62
364.
Tulip 0,01
30
13
365.
Tulip 0,02
30
2
366.
Tulip 0,02
60
20
367.
Theovent 0,3
50
2
368.
Tolperis 0,05
30
2
369.
Tranxene 0,005
P
30
10
370.
Tranxene 50/2,5ml
P
5amp
10
371.
Tritace 2,5 Comb
28
5
372.
Triderm maść
15g
2
373.
Terbiderm krem
15g
1
374.
Terbisil 0,25
14
2
375.
Unidox 0,1
10
4
376.
Urosept
60
14
377.
Urinal Walmark
60
36
P
378.
Uro-Up
30
7
379.
Vasilip 0,02
28
20
380.
Varixinal
30
6
381.
Varixinal
60
8
382.
Varixinal
90
3
383.
Valsacor 160 0,16
28
7
384.
Verospiron 0,025
20
18
385.
Verospiron 0,05
30
5
386.
Venotonin
65
3
387.
Venoruton forte 0,5
30
31
388.
Vitaral
30
21
389.
Vitaral
60
3
390.
Vitabutin
30
16
391.
Vivace 2,5 mg
30
10
392.
Vivacor 6,25 mg
30
5
393.
Vivacor 6,25 mg
30
1
394.
Vinpoton 0,005
90
8
395.
Vitreolent kr.do oczu
10ml
4
396.
Witamina Bcomp.
50
48
397.
Witamina B1 forte 0,025
50
26
398.
Witamina C 0,1
50
1
P
399.
Witamina PP 0,2
20
1
400.
Xenna
20
3
401.
Xenna extra
10
1
402.
Zafiron 12ųg /na dawkę
P
60
4
403.
P
28
48
404.
Zalasta 0,01 tabl.rozp.
w jamie ustnej
Zeldox 0,08
P
56
2
405.
Zocor 0,02
28
13
406.
Zyrtec 0,01
20
2
Razem:
Miejscowość i data: …......……………
…………………….....……
Podpis wykonawcy lub
osoby upoważnionej