pakiet v

Załącznik Nr 2
Formularz cenowy oferty – szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa
PAKIET I
L.p.
Nazwa - postać
1
2
1. Niejonowy, hypoosmolarny
jodowy środek cieniujący
o zawartości jodu
350-370mg/ml 50 ml
Ultravist inj. 370/50ml
2. Niejonowy, hypoosmolarny
jodowy środek cieniujący
o zawartości jodu
350-370mg/ml 100 ml
Ultravist inj. 370/100ml
Ilość
J.m. na okres
1 roku
3
4
szt.
1600
szt.
2000
Cena
jedn.
netto
Wartość
netto
5
6
Razem
wartość
netto:
VAT
% Wartość
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET II
L.p.
Nazwa – postać
1
2
J.m.
3
Ilość
4
1. Aminokwasy z elektrolitami 10% 500 ml
fl.
2. Aminokwasy, glukoza i elektrolity
o zawartości azotu 4,6g i energii
worki
niebiałkowej 500 kcal 1000ml worki
3. Aminokwasy, glukoza i elektrolity
o zawartości azotu 6,8g i energii
worki
100
worki
10
szt.
10
szt.
80
szt.
120
szt.
10
niebiałkowej 450 kcal 1500 ml
4. Aminokwasy, glukoza i elektrolity
o zawartości azotu 9,1g i energii
niebiałkowej 600 kcal 2000 ml
5. Preparat lipidowy do żywienia
pozajelitowego 10% - 500 ml
6. Preparat lipidowy do żywienia
pozajelitowego 20% - 100 ml
(80% oleju z oliwek, 20% oleju
sojowego)
7. Preparat lipidowy do żywienia
pozajelitowego 20% 100ml
8. Preparat lipidowy do żywienia
pozajelitowego 20% 500ml
(80% oleju z oliwek, 20% oleju
sojowego)
Cena
jedn.
netto
5
Wartość
netto %
6
7
VAT
Wartość
8
10
10
Razem
wartość
netto:
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET III
L.p.
Nazwa - postać
J.m.
Ilość
1
2
4
1. Alfadiol kaps. 1,0mcg x 100
2. Bisacodyl czop. 0,01g x 5 szt.
3. Buderhin aer. do nosa zaw.
50mcq/dawka 10ml/200 dawek
4. Butapirazol czopki 0,25g x 5 szt.
5. Butapirazol maść 5% a 30g
6. Clotrimazol krem 1% x 20g
7. Clotrimazolum tabl. dopochw.100mg x 6
8. Combivir tabl. 450mg x 60
9. Curosurf 120mg/1,5ml
11. Diclofenac czopki 100mg x 10
12. Epivir syr.50mg/50ml - 240ml
13. Fenoterol tabl. 0,005g x 100
14. Fraxodi inj. 0,6ml 11400j.m. x 10 amp.
15. Fraxodi inj. 0,8ml 15200j.m.x 10amp.
16. Hemofer prolong draż. x 30
17. Heparium krem a 20g
18. Kalipoz tabl. prolong. x 30
19. Nimbex inj.2mg/ml/2,5ml x 5 amp.
20. Retrovir IV for infusion 200mg 20ml x 5 amp.
21. Retovir Syrop 200ml
22. Seretide aer. 25/125mcg x 120
3
op.
op.
op.
5
1200
2
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
15
80
250
50
1
12
550
1
20
15
10
300
80
230
30
1
1
5
23. Seretide aer. 25/250mcg x 120
szt.
5
24. Seredite aer. 25/50mcg x 120 dawek
op.
5
25. Seredite dysk 250
op.
5
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
3
30
25
20
5
20
20
Seredite dysk 500
Theovent tabl. 300mg x 50
Theovent tabl. 100mg x 30
Ultiva inj. 1mg x 5
Ultiva inj. 2mg x 5
Zinacef inj. 0,75g x 10
Zinacef inj. 1,5g x 10
Cena
jedn.
netto
5
Razem
wartość
netto:
Wartość
netto
6
VAT
%
Wartość
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET IV
L.p.
1
Nazwa - postać
2
J.m.
3
tabl.
4
1% op.
700
powl. op.
300
1. Ciprofloxacin lactate
200mg/20ml x 10 fiol.
2. Ciprofloxacin
0,5g x 10 tabl.
Ilość
3. Ciprofloxacin tabl. powl.
0,25g x 10 tabl..
op.
Cena
jedn.
netto
5
VAT
Wartość
netto
6
% Wartość
7
8
Wartość
brutto
9
40
Razem
wartość
netto:
Razem
wartość
brutto:
PAKIET V
L.p.
1
Nazwa - postać
2
J.m.
3
Ilość
4
1. Gaza hemostatyczna
rozm. 5 x 1,25 cm
szt.
120
2. Gaza hemostatyczna
rozm. 5 x 7,5 cm
szt.
40
Cena
jedn.
netto
5
Razem
wartość
netto:
VAT
Wartość
netto
6
% Wartość
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET VI
Nazwa - postać
2
L.p.
1
Ilość
J.m.
3
1. Flumazenil inj. 1mg/10ml x 5
4
op.
Cena
jedn.
netto
5
VAT
Wartość
netto % Wartość
6
7
8
Wartość
brutto
9
8
Razem
wartość
netto:
Razem
wartość
brutto:
PAKIET VII
L.p.
Nazwa - postać
J.m.
Ilość
1
2
3
4
1. Benzyna 670g
szt.
50
2. Eucerinum
kg
7
3. Glucosum subst.
kg
40
4. Hydrogenium peroxydatum
kg
10
5. Jodyna
kg
5
6. Oleum cacao wiórki
kg
1,5
7. Paraffinum lig.
kg
3000
8. Spirytus salicylowy
kg
60
9. Vaselinum album.
10. 0,5% Spirytus skażony 70o
hibitanem
kg
2
l
200
l
20
11. Spirytus-Aethanol 70o
Cena
jedn.
netto
5
Razem
wartość
netto:
VAT
Wartość
netto % Wartość
6
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET VIII
L.p.
Nazwa - postać
J.m.
Ilość
Cena
jedn.
netto
1
2
3
4
5
1. Argenti nitras
kg
0,3
2. Balsam peru
kg
0,2
3. Ephedrinum h/chlor.
kg
0,07
4. Hydrocortisonum
kg
0,005
5. Jodum
kg
0,030
6. Kalii iodidum
kg
0,060
7. Natrium bicarbonicum
kg
7
8. Natrium dihydrophosphoricum
9. Natrium hydrophosphoricum
bibasic
kg
kg
0,200
0,500
10. Rivanolum
kg
0,010
11. Saccharum lactis
kg
0,400
12. Talcum
kg
2
VAT
Wartość
netto % Wartość
6
7
Razem
wartość
netto:
8
Wartość
brutto
9
Razem
wartość
brutto:
PAKIET IX
J.m. Ilość
L.p. Nazwa - postać
1
2
1. Avastin (Bewacizumab) inj. 25mg/ml 4ml
3
4
fiol.
10
Cena
jedn.
netto
5
Razem
wartość
netto:
Wartość VAT Wartość
netto %
6
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET X
L.p.
Nazwa - postać
J.m.
Ilość
Cena
jedn.
netto
Wartość
netto
VAT
1
2
3
4
5
6
1. Tachosil gąbka lecznicza
9,5cm x 4,8 cm x 1szt.
op.
50
2. Bebilon HMF x 50
op.
50
3. Metizol 5mg x 50 tbl.
op.
40
% Wartość
7
8
Razem
wartość
netto:
Razem
wartość
brutto:
VAT
Wartość
netto
6
Wartość
brutto
9
PAKIET XI
L.p.
Nazwa - postać
J.m.
Ilość
Cena
jedn.
netto
1
2
3
4
5
1. Flixotide aer.50mcg x 120 doz.
op.
3
2. Flixotide inh.250mcg x 60 dawek
op.
4
3. Flixotide aer.125mcg x 60 doz.
op.
10
4. Serevent inh. 0,25/120 dawek
op.
25
5. Seretide dysk 500
op.
3
6. Seretide dysk 250
op.
3
7. Lacipil tabl. powl. 2mg x 28
op.
20
8. Lacipil tabl.powl. 4mg x 28
op.
20
9. Lacipil tabl.powl. 6mg x 28
op.
5
Razem
wartość
netto:
% Wartość
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET XII
L.p.
1
Nazwa - postać
2
Nadroparinum calcium Multi
1. 47500 j.m./5ml x 1 kpl. (1 kpl. = 10 fl.
leku a 5ml + 10szt. mini-Spike + 100
szt. strzykawek z igłami
J.m.
3
kpl.
Ilość
4
Cena
jedn.
netto
5
VAT
Wartość
netto % Wartość
6
7
8
150
Razem
wartość
netto:
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9