Upowaznienie do czasowego zabrania dziecka z Kolonii – Obozu

ZWIĄZEK HARCERSTWA POLSKIEGO
POLISH SCOUTING ASSOCIATION
Hufiec w Irlandii
……………………………………………………..…………………………………………..…………………..…
Miejscowość, data
UPOWAŻNIENIE DO CZASOWEGO ZABRANIA DZIECKA Z KOLONII* / OBOZU*
Ja, …………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………..
(imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego)
legitymujący(a) się dowodem osobistym*/paszportem* o numerze………………………………………..…........
o numerze PESEL ……………………………………...……..……tel. kont.…………..………………………………….…………….
upoważniam Pana/Panią …………………………………………………………………..…………………………………………..….
legitymującego(cą) się dowodem osobistym*/paszportem* o numerze ……………………………………………
o numerze PESEL ……………………………..………………………………….……………………………..……………………………..
do czasowego zabrania mojego dziecka …………..………………………………….……………………………..……………..
(imię i nazwisko dziecka)
w dniu………………………………………..…………………………………… o godzinie ………………………………………..………
z kolonii*/obozu* odbywajacej się w miejscowości Winiec k/ Miłomłyna
i zobowiązuje się do przywiezienia dziecka na bazę w Wińcu k/ Miłomłyna
dniu………………………………………..…………………………………… o godzinie ………………………………………..…………
Wyżej wymieniona upoważniona osoba bierze za moje dziecko całkowitą odpowiedzialność od
momentu jego przekazania.
………………………………………..…………………………
………………………………………..…………………………
………………………………………..……………………………
(miejscowość, data, podpis rodziców/prawnych opiekunów)
(podpis wychowawcy i kierownika kolonii)
(*niepotrzebne skreslic)
Upoważnienie ważne jest tylko po okazaniu dokumentu tożsamości przez osobę upoważnioną
i ewentualnej weryfikacji telefonicznej do rodzica/opiekuna prawnego.
Zwiazek Harcerstwa Polskiego
Polish Scouting Association
Reg. No.522608
AlB Bank, Capel Street Dublin
Sort Code 931101 A/C no: 44291056
lBAN: lE7lAlBK93110144291056 Swift: AlBKlE2D
www.zhp.ie