ankieta - Kazimierz Dolny

Urząd Miasta
w Kazimierzu Dolnym
ul. Senatorska 5
24-120 Kazimierz Dolny
data wpływu:
godzina:
tel.: 81 8810 212 wew. 43
nr rejestracji:
ANKIETA
dla potrzeb realizacji projektu: „Energia odnawialna w Gminie Kazimierz Dolny”
Uprzejmie informujemy, że Gmina Kazimierz Dolny zamierza podjąć starania o pozyskanie
środków na realizację działań z zakresu odnawialnych źródeł energii, obejmujących dostawę
i montaż instalacji fotowoltaicznych oraz kolektorów słonecznych. W projekcie mogą wziąć
udział osoby fizyczne, zameldowane i zamieszkujące na terenie Gminy Kazimierz Dolny.
Wszystkich chętnych do wzięcia udziału w planowanym projekcie zapraszamy do
wypełnienia poniższej ankiety, w celu zweryfikowania, czy dany budynek spełnia warunki
niezbędne do instalacji kolektorów słonecznych bądź ogniw fotowoltaicznych.
Szczegółowe warunki uczestnictwa w projekcie zostaną podane z chwilą ogłoszenia przez
Zarząd Województwa Lubelskiego naboru wniosków, w tym również regulaminu konkursu
o dofinansowanie projektów w ramach Działania 4.1 Wsparcie wykorzystania OZE.
Dodać należy, że instalacje fotowoltaiczne zrealizowane w ramach projektu, będą mogły być
wykorzystywane wyłącznie do zasilania wewnętrznej instalacji elektrycznej budynku, na
potrzeby własne gospodarstwa domowego. Podobnie kolektory słoneczne, będą mogły być
wykorzystywane na potrzeby podgrzewania wody do celów użytkowych, wyłącznie
w gospodarstwach domowych.
Szacunkowy koszt instalacji kolektorów słonecznych wynosi około 10 000 zł. Natomiast
paneli fotowoltaicznych 30 000 zł. Maksymalna kwota dofinansowania może wynieść 85 %.
Zatem wkład własny osób, które przystąpią do projektu wyniesie około 15% kosztów
kwalifikowanych.
W przypadku wystąpienia limitów określających liczbę instalacji solarnych bądź
fotowoltaicznych możliwych do zrealizowania, o ewentualnym zakwalifikowaniu do projektu
„Energia odnawialna w Gminie Kazimierz Dolny”, będzie decydowała kolejność zgłoszeń.
Ankiety przyjmowane będą w dniach 10, 11, 12 lutego 2016 roku, w sekretariacie Urzędu
Miasta w Kazimierzu Dolnym przy ul. Senatorskiej 5. Informacje w sprawie naboru ankiet,
można uzyskać telefonicznie pod numerem telefonu 81 8810 212 wew. 43.
Do projektu włączone zostaną jedynie osoby, które nie posiadają jakichkolwiek zobowiązań
finansowych wobec Gminy Kazimierz Dolny. Gmina Kazimierz Dolny zastrzega sobie prawo
do zweryfikowania danych podanych w ankiecie. Gmina Kazimierz Dolny z osobami, które
zostaną włączone do realizacji projektu podpisze umowę, która doprecyzuje warunki
realizacji instalacji, wysokość udziału własnego oraz zasady trwałości projektu.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z warunkami uczestnictwa w projekcie pn. „Energia
odnawialna w gminie Kazimierz Dolny” i je akceptuję.
Oświadczam, że ankietę wypełniłam/em z należytą starannością, a dane w niej zawarte są
zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby projektu „Energia
odnawialna w Gminie Kazimierz Dolny”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.)
czytelny podpis osoby składającej ankietę
I DANE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU:
imię:
nazwisko:
adres zamieszkania:
tel.:
adres e-mail:
lokalizacja inwestycji:
miejscowość
ulica
nr domu
nr działki
W przypadku przystąpienia Gminy Kazimierz Dolny do realizacji projektu dotyczącego
OZE (ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII) jestem zainteresowany/a uczestnictwem
w zadaniu dotyczącym instalacji:
kolektorów słonecznych
paneli fotowoltaicznych
II DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU:
1. Czy w budynku występują
instalacje OZE? Jeżeli tak prosimy
podać zainstalowaną moc i roczną
produkcję.
2. Tytuł prawny do nieruchomości:
prawo własności
prawo użytkowania wieczystego
kolektory słoneczne
użytkowanie
panele fotowoltaiczne
dzierżawa
pompa ciepła
najem
nie występują
samoistne posiadanie
inne / jakie? ……………………...
inne / jakie? ……………………...
moc instalacji [kW]: …………………..
…………………………………....
2
3. Rodzaj budynku:
9. Nachylenie dachu:
wolnostojący
nachylenie do 10 stopni
bliźniak
nachylenie 11-30 stopni
szeregowiec
nachylenie 31-40 stopni
wielorodzinny
nachylenie 41-45 stopni
4. Powierzchnia budynku
(w przypadku budynku
wielorodzinnego proszę podać
powierzchnię lokalu):
……….. m2
5. Powierzchnia ogrzewana
budynku (w przypadku budynku
wielorodzinnego proszę podać
powierzchnię lokalu):
……….. m2
6. Liczba kondygnacji
nadziemnych:
………..
7. Zacienienie dachu budynku:
występuje (wysokie
zadrzewienie, przesłonięcie
innym budynkiem, itp.)
nie występuje
8. Zacienienie budynku:
całkowite zacienienie od strony
południowej.
nachylenie powyżej 46 stopni
10. Pokrycie dachu:
blacha (blachodachówka)
dachówka ceramiczna
dachówka betonowa
papa
gont bitumiczny
eternit
inne / jakie? ……………………...
11. Kierunki, w które zwrócone są
połacie dachu:
południowy
północny
wschodni
zachodni
południowo-wschodni
nie występuje
południowo-zachodni
północno-wschodni
północno-zachodni
3
12. Powierzchnia południowej
ekspozycji dachu:
……….. m2
13. Czy posiadacie Państwo
instalację c. w. u. (ciepłej wody
użytkowej)?
tak
nie
nie wiem
14. Jaki system łączników (rur)
zastosowany jest w Państwa
instalacji c.w.u.?
16. Czy na instalacji wodnej
w Państwa budynku
zainstalowany jest reduktor
ciśnienia?
tak
nie
nie wiem
17. Czy w instalacji centralnego
ogrzewania w Państwa budynku
są zainstalowane pompy
obiegowe?
tak
nie
stalowe
nie wiem
miedziane
wykonane z tworzywa
sztucznego
inne / jakie? ……………………...
18. Czy posiadacie Państwo
w budynku niskotemperaturowe
ogrzewanie podłogowe?
tak
…………………………………….
nie
15. Typ instalacji grzewczej:
gazowa
elektryczna
węglowa
inne / jakie? ……………………...
…………………………………….
nie wiem
19. Planowane miejsce montażu
zbiornika c.w.u.:
kotłownia
piwnica
poddasze
inne / jakie? ……………………...
…………………………………….
4
20. Orientacyjna odległość
pomiędzy podłogą
kotłowni/piwnicy a najwyższym
punktem dachu:
……….. m
III. DANE DOTYCZĄCE
DOTYCHCZASOWEGO ZUŻYCIA
CIEPŁEJ WODY:
21. Liczba osób zamieszkujących
budynek:
……….. osób
22. Sposób przygotowania ciepłej
wody użytkowej (c.w.u):
kotłownia gazowa
kotłownia olejowa
kotłownia węglowa
kotłownia na drewno
IV. DANE DOTYCZĄCE
DOTYCHCZASOWEGO ZUŻYCIA
ENERGII ELEKTRYCZNEJ
24. Instalacja w budynku jest:
jednofazowa
trzyfazowa
25. W budynku mieszkalnym
istniejąca instalacja elektryczna
jest wykonana w systemie:
system dwużyłowy: L, N+PE
(przewód neutralny – zerowy
jest jednocześnie uziemieniem)
system trzyżyłowy: L, N, PE
(przewód uziemiający jest
oddzielnym przewodem)
26. Czy instalacja elektryczna
posiada zabezpieczenia
przeciwporażeniowe:
bojler
tak
ogrzewacz przepływowy
nie
instalacja solarna
inne / jakie? ……………………...
…………………………………….
23. Lokalizacja zbiornika c.w.u.
(o ile w budynku taki się znajduje):
łazienka
kotłownia
brak zbiornika
inne / jakie? ……………………...
…………………………………….
5
27. Zużycie energii elektrycznej – dane z rachunku za energię elektryczną (wypełniać
tylko w przypadku zainteresowania instalacją fotowoltaiczną):
dane z faktury za energię elektryczną za okres: 2014 rok
moc umowna [kW]:
cena netto energii
[zł/kWh]
dzienna/dobowa:
nocna:
sprzedaż energii netto [zł]:
dystrybucja energii netto [zł]:
sprzedaż i dystrybucja energii razem netto [zł]:
zużycie rzeczywiste [kWh]:
zużycie szacunkowe [kWh]:
czytelny podpis osoby składającej ankietę
6