HIV

Epidemia HIV – gdzie jesteśmy ?
Andrzej horban
Department for Adults’ Infectious Diseases
Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Epidemia HIV - gdzie jesteśmy
Epidemia HIV - gdzie jesteśmy
• Gdzie byliśmy ?
Adults and children estimated to be living with HIV  2012
Western &
Central Europe
Eastern Europe
& Central Asia
860 000
1.3 million
[800 000 – 930 000] [1.0 million – 1.7 million]
North America
1.3 million
East Asia
[980 000 – 1.9 million]
Caribbean
880 000
Middle East & North Africa
250 000
[220 000 – 280 000]
Latin America
1.5 million
[1.2 million – 1.9 million]
[650 000 – 1.2 million]
260 000
[200 000 – 380 000]
South & South-East Asia
3.9 million
Sub-Saharan Africa
25.0 million
[23.5 million – 26.6 million]
[2.9 million – 5.2 million]
Oceania
51 000
[43 000 – 59 000]
Total: 35.3 million [32.2 million – 38.8 million]
Global summary of the AIDS epidemic  2012
Number of people living
with HIV
Total
Adults
Women
Children (<15 years)
People newly infected
with HIV in 2012
Total 2.3 million [1.9 million – 2.7 million]
Adults 2.0 million [1.7 million – 2.4 million]
Children (<15 years) 260 000 [230 000 – 320 000]
AIDS deaths in 2012
35.3 million [32.2 million – 38.8 million]
32.1 million [29.1 million – 35.3 million]
17.7 million [16.4 million – 19.3 million]
3.3 million [3.0 million – 3.7 million]
Total 1.6 million [1.4 million – 1.9 million]
Adults 1.4 million [1.2 million – 1.7 million]
Children (<15 years) 210 000 [190 000 – 250 000]
HIV prevalence among adults (15-49) %  2012
Adult HIV prevalence (%)
0
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
HIV epidemic in Poland, 1985- 2013
1400
1200
1000
800
600
400
HIV+
AIDS cases
Deaths
200
HIV/AIDS in Poland
30 June 2015
▫ 19 299 HIV+
▫ 6 043 ivdu
▫ 3 262 AIDS
▫ 1 306 died
HIV infection in the three geographical
areas EU/EEA, WHO European Region,
2004–10
20
Cases per 100 000 population
15
West
West adjusted
EU/EEA
10
EU/EEA adjusted
Centre
East
5
0
2004
2005
2006
Data not reported or not available from Austria, Russia, Monaco.
Source: ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010
2007
2008
2009
2010
HIV prevalence among adults (15-49) %  2012
Adult HIV prevalence (%)
NEWLY REGISTERED PATIENTS IN OUTPATIENT CLINIC IN WARSAW
300
283
267
262
250
235
222
197
200
188
186
176
161
157
155
153
150
145
150
175
157
158
2003
2004
122
108
100
88
50
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Comparison of routes of infection
1990
2000
N=
%
N=
42
5.2
680
BLOOD DONORS
2010
%
N=
%
31
4.9
88
7.3
84.1
333
52.9
47
3.9
3
0.4
0
0
1
0.1
HAEMOPHILIACS
1
0.1
0
0
-
-
HETEROSEXUAL
18
2.2
35
3.5
86
7.1
CHILDREN
1
0.1
1
0.2
9
0.7
OTHERS
2
0.2
1
0.2
976
80.9
62
7.7
229
36.3
88
7.3
809
100.0
630
100.0
1207
100.0
HOMOSEXUAL
IV DUs
N/D
(MOSTLY SEXUAL)
TOGETHER
PACJENCI PPL W POSZCZEGÓLNYCH LATACH
IVDU
250
200
150
100
50
0
MSM
BI
Hx
UN
MMTP in Poland
2500
2200
2000
2109
1900
1500
1522
1221
1000
865
801
2003
2004
500
969
0
2005
2006
2007
2009
2010
2011
Newly diagnosed HIV in Poland in years 20002011.
CHANGE OF GENDER STRUCTURE OF
PATIENTS IN WARSAW
100%
90%
80%
70%
68,9%
74,3%
76,1%
75,8%
85,8%
60%
50%
40%
30%
20%
31,1%
25,7%
23,9%
24,2%
14,2%
10%
0%
1990-1994
1995-1998
1999-2002
FEMALE
MALE
2003-2006
2007-2010
CUMULATIVE NUMBERS OF PATIENTS REGISTERED IN OUT-PATIENT CLINIC IN
WARSAW
4500
4000
3843
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
CD4 count AT REGISTRATION
100%
90%
32,81%
80%
29,11%
30,67%
34,72%
47,14%
70%
19,41%
60%
25,41%
22,50%
25,39%
50%
21,29%
27,14%
40%
20,69%
22,81%
18,52%
30%
14,29%
20%
21,29%
15,43%
14,38%
14,77%
10,00%
10%
7,50%
1,43%
7,80%
8,89%
6,61%
0%
1990-1994
1995-1998
A <50k/uL
B 50-<200k/uL
1999-2002
C 250-<350k/uL
2003-2006
D 350 - <500k/uL
2007-2010
E >500k/uL
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
Leki arv – limit 3 500 zł /mies = 40 000 zł rocznie
8 000 leczonych = 320 000 000 zł
Program Leczenia ARV 2001 – 2013
Liczba leczonych, a środki finansowe na Program Leczenia ARV
7500
300 000 000,00
7000
6500
Liczba leczonych ARV
5500
5000
200 000 000,00
4500
4000
150 000 000,00
3500
3000
2500
100 000 000,00
2000
1500
50 000 000,00
1000
500
0
0,00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Rok
Liczba leczonych ARV
Środki na Program Leczenia ARV
2013
Środki na program leczenia ARV
250 000 000,00
6000
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
Dolnośląskie
AOS
KAOS
Kujawsko-Pomorskie
AOS
KAOS
Lubelskie
AOS
321 000,00
1 927 000,00
125 000,00
0,00
173 000,00
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
Lubuskie
AOS
Łódź
AOS
Kraków
AOS
Mazowieckie
AOS
KAOS
55 000,00
378 000,00
537 880,00
1 919 000,00
4 554 000,00
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
Warmińsko-Mazurskie
AOS
14 000,00
Wielkopolskie
AOS
119 000,00
Zachodnio-Pomorskie
AOS
88 000,00
KAOS
1 287000,00
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
Lecznictwo otwarte:
Razem
Na pacjenta
13 000 000 zł
866 zł rocznie
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
• Świadczenia udzielane w ramach KAOS-HIV
• Świadczenia w ramach kompleksowej opieki na
pacjentem z zakażeniem HIV obejmują
wykonywanie usług opieki zdrowotnej,
umożliwiających regularne, kompleksowe leczenie
pacjenta otrzymującego leki antyretrowirusowe,
celem zmniejszenia częstości hospitalizacji.
• Realizacja KAOS-HIV obejmuje wykonywanie
kompleksowych porad specjalistycznych oraz
regularnych badań laboratoryjnych i obrazowych
zgodnie z określonym schematem.
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
• Świadczenia udzielane w ramach KAOS-HIV
• Świadczenia w tym zakresie obejmują w
szczególności:
• przeprowadzenie badania podmiotowego i
przedmiotowego oraz wykonanie niezbędnych badań
i konsultacji, z wyłączeniem badań potwierdzających
wstępne rozpoznanie,
• w przypadku wskazań medycznych wykonywanie
innych czynności diagnostycznych,
a w szczególności:
▫ sekwencjonowanie genomu wirusa
▫ badanie tropizmu wirusa do receptora CCRS
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
• Świadczenia udzielane w ramach KAOS-HIV
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
wymazy z:gardła, nosa, uszu, skóry
posiew plwociny, w tym na BK
serologia wirusów: CMV, HSV, EBV
serologia zakażenia Toxoplazmoza gondi
kwas mlekowy
hormon tarczycy
testosteron
PSA (1x w roku u mężczyzn powyżej 50 r. życia)
koagulogram
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
• Świadczenia udzielane w ramach KAOS-HIV
▫ proteinogram
▫ RTG kręgosłupa, kości, stawów
▫ gastroskopia
▫ rektoskopia
▫ densymetria
▫ ECHO serca
▫ tomografia komputerowa
▫ rezonans magnetyczny
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
• Świadczenia udzielane w ramach KAOSHIV
• konsultacje innych lekarzy specjalistów w razie
potrzeby, a w szczególności
w następujących dziedzinach medycyny:






choroby wewnętrzne
choroby zakaźne
neurologia
psychiatria i/lub psychologia
dermatologia i wenerologia
laryngologia
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
• Świadczenia udzielane w ramach KAOSHIV




okulistyka
chirurgia ogólna
ginekologia i położnictwo
stomatologia
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
• Świadczenia udzielane w ramach KAOSHIV
• W ramach kompleksowej opieki nad pacjentem z
zakażeniem HIV zakłada się przedstawiony
poniżej schemat postępowania:
• porada dla pacjentów z zakażeniem HIV
leczonych antyretrowirusowo wykonywana
średnio co 4 tygodnie,
• porady lekarzy innych specjalności, zgodnie ze
wskazaniami klinicznymi,
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
• Świadczenia udzielane w ramach KAOSHIV
•zestaw badań diagnostycznych koniecznych do wykonania w trakcie rocznej opieki nad pacjentem z HIV objętym kompleksową
opieką obejmujący:
liczba limfocytów CD4/CD8
wiremia HIV
morfologia z rozmazem
mocz bad. ogólne
glikemia
bilirubina
ALT
AST
3
3
3
2
3
2
3
3
(2- 4)
(2- 4)
(2- 4)
(2- 4)
(2- 4)
(2- 3)
(2- 4)
(2- 4)
GGTP
3 (2- 4)
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
• Świadczenia udzielane w ramach KAOSHIV
ALP
cholesterol całkowity
cholesterol LDL
cholesterol HDL
triglicerydy
kreatynina
mocznik
sód
potas
CPK
wapń
fosfor
Kwas moczowy
HBsAg
Anty HBs
Odczyny kiłowe
2 (2- 4)
3 (2- 3)
3 (2- 3)
1
3 (2- 3)
3 (2- 3)
1 (1- 2)
2
2 (2- 3)
2 (1- 2)
1 (1- 2)
1 (1- 2)
1 (1- 2)
0 - 11)
11)
2 (1-2)
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
• Świadczenia udzielane w ramach KAOSHIV
EKG
Skala oceny ryzyka sercowo-naczyniowego
(Framinghram lub inna)
konsultacje u specjalisty chorób zakaźnych
konsultacje innych specjalistów
1
1
12
średnio 6
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
• Świadczenia udzielane w ramach KAOSHIV
indywidualizacja wykonanych odczynów
serologicznych w kierunku zakażeń HBV i
HCV
w zależności od wyjściowego stanu
serologicznego oraz parametrów
oceniających funkcję wątroby AST, ALT,
GGTP, ALP.
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
Programy metadonowe
Razem
22 000 0000
Na 2 200 pacjentów
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
Lecznictwo zamknięte
5 - 10 000 000 zł
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
Leczenie HCV ?
60 000 zł x 5 000 = 300 000 000 zł
Günthard
et al,
JAMA,
2014.
IAS-USA Recommendations 2014
When to Start ART:
IAS-USA Recommendations 2014
Günthard et
al, JAMA,
2014.
ART is recommended for treatment of HIV infection and
prevention of transmission of HIV regardless of CD4 cell
count (AIa-BIII)
• Lack of demonstrated harm with early initiation,
cost effective, clinically beneficial
• ART is cost-effective in resource-rich and –poor
countries
• In next 4 years, more than 20 drugs are expected
to become available as generics
Slide 41 of 41
When to Start ART:
IAS-USA Recommendations 2014
Günthard et
al, JAMA,
2014.
Offer ART to all patients with acute or early infection;
start as soon as possible to maximize benefit
• Reduced proviral DNA and plasma viral load, lower
viral set point, robust immune reconstitution, and CD4
cell counts greater than 900/µL
• Planned discontinuation after specific duration is not
recommended except in research settings
Slide 42 of 41
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
Leczenie jako prewencja
Leczyć każdego zakażonego HIV
40 000 zł x 15 000 = 600 000 000 zł
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
Leczenie jako prewencja
Leczyć każdego zakażonego HIV
40 000 zł x 15 000 = 600 000 000 zł
40 000 zł x 150 000 = 6 000 000 000 zł
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
Leczenie jako prewencja
Leczyć każdego zakażonego HIV
40 000 zł x 15 000 = 600 000 000 zł
40 000 zł x 150 000 = 6 000 000 000 zł
Leki generyczne ??????
Adults Receiving Antiretroviral Therapy by
Estimated
Region, 2013
Number of
Adults Living
with HIV on
ART = 12.1
million
SOURCE: Kaiser Family Foundation, based on UNAIDS, Gap Report; 2014.
Reported average cost of ART per patient per year,
2013
ECDC report September 15, 2015 http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/dublin-declaration-hiv-treatment-evidencebrief-2014.pdf
HIV burden and access to cART in lower - middle income
countries
Armenia
Georgia
Moldova
Ukraine
Population (million)
3.0
4.5
3.5
45.3
3,780
3,720
2,550
3,560
Nr of reported HIV cases
2171 (Sept 2015)
4695 (2014)
9389 (SEP
2015)
272489 (July
2015)
Nr of estimated HIV cases
UNAIDS
3800 (Sept 2015)
6800 (2014)
18300 (2015)
HIV Prevalence
0.1%
0.2%
0.5%
0.8%
CD4 count/mm3 at cART
initiation
< 350
< 500!
<350
<350
Yes
?
Yes
Yes
every 4 years
Yes
every 4 years
ID specialist
ID specialist
ID specialist
ID, IM specialists
Access to cART: Free
Yes
Yes
Yes (GV, GF)
Yes (GV, IF)
Stock outs in the last 3 years
Yes
Yes
Yes/No
Yes
1
5
GNI/capita $
National guidelines
Yes/No
updated
Who cares for HIV patients
HIV clinics
Preferred first cART regimen
NRTI: CBV,
ABC/TDF+3TC
NNRTI: EFV (NVP)
No data
5 Country
surveys
35
2014,
2105
TDF + FTC + TDF+ FTC+ EFV
EFV
HIV burden and access to cART in upper - middle income
countries
Azerbaijan
Belarus
Bulgaria
Romania
Population (million)
9.53
9.47
7.2
19.9
GNI/capita $
7,590
7,340
7,420
9,370
Nr of reported HIV cases
4298 (2013)
15711 (2013)
2,034
20,646 (2015)
Nr of estimated HIV cases
UNAIDS
8400 (2014)
29000 (2014)
HIV Prevalence
0.1%
0.4 - 0.5 %
< 0.1%
<0.1%
CD4 count/mm3 at cART
initiation
<350
<350
<350
≤ 500, any
National guidelines Yes/No
updated
No (WHO
guidelines)
No data
Yes
every 2 years
Yes
every 2 years
Who cares for HIV patients
ID specialist
ID specialist
ID specialist
ID specialist
Yes , GF
Yes (GV, GF)
Yes (GV)
Access to cART: Free
Stock outs in the last 3 years
No data
No data
No
Yes (some regions)
HIV clinics
No data
No data
5
8 (ID hospitals)
Preferred first cART regimen
No data
No data
2 INRT + PI/r
2 NRTI + DRV/r,
Country surveys 2015, UNAIDS countryATV/r
reports
for
or RAL
Azerbaijan and Belarus
HIV burden and access to cART in high income countries
Czech
Republic
Hungary
Poland
Russian
Fed.
Slovakia
10.5
9.8
37.9
143.8
5.418
18,970
13,470
13,730
13,210
17,810
Nr of reported HIV cases
2674 (2014)
2574 (2014)
17981
(2015)
850000
725
Nr of estimated HIV cases
3400
(UNAIDS)
Population (million)
GNI/capita $
1,363,330
HIV Prevalence
<0.1%
<0.1%
0.1%
1% (15-49)
<0.1%
CD4 count/mm3 at cART
initiation
<500
<500
any 500
<350!
<500
Yes
Yes
Yes
Yes
No
every 2 years
every year
every year
No data
EACS guideline
ID specialists
ID
specialists
ID
specialists
Free
Free
Free
Free
Free
No
No
No
Yes
No
8
No
14
National guidelines Yes/No
updated
Who cares for HIV patients
Access to cART: Free
Stock outs in the last 3 years
HIV centres
Preferred first cART regimen
TDF + 3TC
TDF+FTC
DRV/r, LPV/r, DRV/r, ATV/r,
RAL
EFV
2 NRTI +
PI/r
2 NRTI +
Country surveys
85
No
2014, 2015
No data
TDF/FTC.
ABC/3TC
DRV/r, RAL
Trends in modes of HIV transmission in Romania (2007 June 2015)
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
06.20
15
354
(79%)
405
(76%)
393
(76%)
409
(75%)
448
(60%)
447 (51%)
511 (55.5%)
506
(60%)
9 (3%)
MSM
14 (3%)
40 (7.5%)
44 (9%)
61 (11%)
100
(13%)
91 (11%)
97 (11%)
126
(15%)
47
(14%)
IVDU
4 (1%)
3 (0.6%)
8 (1.6%)
15 (2.7 %)
143 (19%)
266
(30.6%)
261 (28%)
1 (%)
7 (1%)
7 (1%)
9 (1%)
9 (1%)
4 (1%)
Heterosexua
l
MSM/IDU
MTCT
Unknown
TOTAL
168 (20%) 77 (23%)
9 (2%)
13 (2.5%)
23 (4.4%)
27 (5%)
22 (3%)
21 (2.4%)
27 (3%)
17 (2%)
189
(57%)
67 (15%)
71
(13.4%)
45 (9%)
32 (6%)
28 (4%)
39 (5%)
14 (1.5%)
20 (2%)
7 (2%)
449
532
514
545
748
871
919
846
333
Source: Compartment for Monitoring and Evaluation of HIV/AIDS Infection in Romania INBI
“Matei Balş”, 2015
Differences in modes of HIV acquisition between Eastern European
countries
Lower - middle income
countries
Upper - middle income
countries
High income countries
Country
Heterosexu
al
IDUs
MSM
MTCT
unkno
wn
Armenia
63%
28%
2.4 %
1.8%
4.6%
Georgia
40.6 %
50.5%
5.3%
1.9%
0.9%
Moldova
88.6%
8.7%
?
?
1.9%
Ukraine
Azerbaijan
50-68%
31.6%
2%
1%
?
1.6%
1%
-
2.8%
1.9%
-
Belarus
85%
3057.8%
45.5%
14 %
Bulgaria
48%
10%
42%
?
-
Romania
57%
23%
15%
2%
2%
Czech
Republic
23%
4%
63 %
Hungary
7%
2%
90%
Poland
20%
40%
30%
Russian Fed.
44%
40%
15%
2.3%
74.4%
Slovakia
23.8%
3%
0.5%
Country surveys 2014, 2015 and UNAI
reports 2014
Access to cART in countries from Eastern Europe
No survey data from Georgia,
Azerbaijan, Belarus
Country survey 2014, 2015,
including generics)
Epidemia HIV - gdzie jesteśmy
• Gdzie byliśmy ?
Epidemia HIV - gdzie jesteśmy
Epidemia HIV - gdzie jesteśmy
• Gdzie byliśmy ?
• Gdzie będziemy ?
HIV infection in the three geographical
areas EU/EEA, WHO European Region,
2004–10
20
Cases per 100 000 population
15
West
West adjusted
EU/EEA
10
EU/EEA adjusted
Centre
East
5
0
2004
2005
2006
Data not reported or not available from Austria, Russia, Monaco.
Source: ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010
2007
2008
2009
2010
Route of HIV infection in Warsaw
Zestawienie pacjentów HIV+ w latach 1990-2009
według drogi zakażenia
160
IVDU
140
HSM
BI
Hx
UN
120
100
80
60
40
20
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
92
19
91
19
19
90
0
MMTP in Poland
2500
2200
2000
2109
1900
1500
1522
1221
1000
865
801
2003
2004
500
969
0
2005
2006
2007
2009
2010
2011
Koszty opieki nad zakażonymi HIV
Leczenie jako prewencja
Leczyć każdego zakażonego HIV
40 000 zł x 15 000 = 600 000 000 zł
40 000 zł x 150 000 = 6 000 000 000 zł
Leki generyczne ??????
Viral load and CD4 T-Cells over time