WNIOSEK / OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA

........................................................
Imię i nazwisko pracownika
Miejscowość, dnia..........................
........................................................
Dział, Stanowisko
…………………………………………………….
Tel. kom i tel. służbowy
WNIOSEK / OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA
Zwracam się z uprzejmą prośbą o zgłoszenie mojej osoby do programu MultiSport.
• Wybieram kartę Multisport PLUS / CLASSIC / ACTIV 8*.
Jednocześnie wyrażam zgodę na potrącenie z mojego comiesięcznego wynagrodzenia
kwoty:……………………………………..………………….*- resztę pokrywa Pracodawca z ZFŚS.
• Dodatkowo jestem /nie jestem zainteresowany/a* finansowaniem przeze mnie Karty
MultiSport przeznaczonej dla mojego męża/ żony/ osoby
towarzyszącej*…………………………………………..........., oraz wyrażam zgodę na potrącenie
kosztów powyższej/ych kart/y z mojego comiesięcznego wynagrodzenia w
wysokości:….....……………...
• Oświadczam że jestem/nie jestem zainteresowany/a* kartą Multisport Dziecko/Kids* dla
moich/mojego dziecka………………………………………………………… W związku z tym wyrażam
zgodę na potrącenie kosztów tej karty z mojego comiesięcznego wynagrodzenia.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z obowiązującym zasadami korzystania z kart Multisport oraz
potwierdzam odbiór karty Multisport.
Potwierdzam zgodność zgłoszonych przeze mnie informacji, co potwierdzam własnoręcznym
podpisem.
Wyrażam zgodę na potrącanie z mojego comiesięcznego wynagrodzenia łącznej kwoty ______ zł.
………………………………..
Data i podpis pracownika
Na podstawie art. 31 Ustawy, Klient powierza Benefit Systems do przetwarzania następujące dane osobowe Użytkowników:
1) w przypadku Pracowników: imię i nazwisko;
2) w przypadku Osób Towarzyszących: imię i nazwisko;
3) w przypadku Dzieci: imię i nazwisko, miesiąc oraz rok urodzenia;
wyłącznie w celu niezbędnym do wykonania Umowy. W ramach powierzenia, Benefit Systems na podstawie umowy będzie przekazywać dane
osobowe Użytkowników Partnerom, z usług których będą korzystali Użytkownicy, oraz może przekazywać dane osobowe Pracowników
podmiotom trzecim, których produkty lub usługi zostaną zakupione przez Pracowników na Platformie, w celach rozliczeniowych oraz w celu
zapewnienia Użytkownikom pełnej możliwości korzystania z Karty lub odpowiednio z Programu BenefitDeals, oraz może przekazać te dane
innym podmiotom współpracującym z Benefit Systems w celu zagwarantowania prawidłowej realizacji Umowy.
Benefit Systems jest uprawniony do jednostronnej zmiany cen wskazanych w Umowie o wskaźnik inflacji publikowany przez Główny Urząd
Statystyczny za rok poprzedni. O zmianie ceny Klient jest każdorazowo informowany pisemnie.
REZYGNACJA
Zobowiązuję się w wypadku rezygnacji z karty o poinformowanie o tej decyzji osoby odpowiedzialnej
maksymalnie do 25 dnia miesiąca. Ewentualne ponowne przystąpienie do programu następuje (po
uprzednim zgłoszeniu do 25 dnia miesiąca) od 5 dnia kolejnego miesiąca, tj od kolejnego okresu
rozliczeniowego.
Oświadczam, że karta Multisport jest własnością firmy Benefit Systems i zobowiązuję się do zwrotu
karty w przypadku mojej rezygnacji z programu.
………………………………..
Data i podpis pracownika
*niepotrzebne skreślić
1/1