Student Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Działania 2.2

Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami.
W odpowiednich miejscach wstawiać znak X.
Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Działania 2.2.
„Wyrównanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne”
Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego
współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego
Student
Nazwisko
Imiona
Data
urodzenia
Imię ojca
Imię matki
PESEL
Adres stałego zameldowania
ulica
miejscowość
kod pocztowy
-
nr domu
poczta
powiat
województwo
telefony kontaktowe:
Nazwa uczelni
Rok studiów
Nr legitymacji studenckiej
studia dzienne ‫ٱ‬
studia wieczorowe ‫ٱ‬
studia magisterskie
studia zaoczne ‫ ٱ‬studia eksternistyczne ‫ٱ‬
uzupełniające ‫ٱ‬
Stypendia
otrzymuję stypendium naukowe ‫ٱ‬
otrzymuję stypendium socjalne ‫ٱ‬
nie otrzymuję żadnego stypendium ‫ٱ‬
Średnia ocen w ostatnim roku akademickim/szkolnym ………………,
Tryb
studiowania
Sytuacja rodzinna:
Liczba rodzeństwa uczącego się w szkole ponadgimnazjalnej lub studiującego,
pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym ....................
Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi ………........zł.,
słownie: …………………………………………………………………......... zł.
Liczba osób niepełnosprawnych, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
.....................
P r o g r a m
w s p ó ł f i n a n s o w a n y
p r z e z
U n i ę
E u r o p e j s k ą
Przyznane
punkty
TAK ‫ٱ‬
oboje rodzice nie żyją
nie żyje ojciec lub matka
Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w swojej rodzinie.
NIE
‫ٱ‬
Pochodzę z niepełnej rodziny :
‫ٱ‬
‫ٱ‬
Potwierdzając prawdziwość powyższych danych pod rygorem odpowiedzialności
karnej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego proszę o przyznanie stypendium. Jednocześnie
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, do celów związanych ze ZPORR.
…...........................…
miejscowość, data
………….....................
podpis studenta
Sprawdzono pod względem formalnym
Suma punktów
Przyznaje się
stypendium
Nie przyznaje się
stypendium
……………………………
podpis Przewodniczącego Komisji
P r o g r a m
w s p ó ł f i n a n s o w a n y
…………………………………….
podpis Starosty Mogileńskiego
p r z e z
U n i ę
E u r o p e j s k ą
Do ubiegania się o stypendia uprawnieni są studenci spełniający łącznie następujące kryteria:
- studiujący w państwowych i niepaństwowych szkołach wyższych (są to jednostki
działające na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 września 1990 roku o szkolnictwie
wyższym – Dz.U. Nr 65, poz. 385 z późn. zm. oraz ustawy z dnia 26 czerwca 1997 roku o
wyższych szkołach zawodowych Dz. U. Nr 96, poz. 590 z późn. zm.) prowadzonych w
systemie dziennym, wieczorowym, zaocznym i eksternistycznym, z wyłączeniem
studentów studiów uzupełniających magisterskich,
- posiadający zameldowanie na pobyt stały na obszarze Powiatu Mogileńskiego,
- znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, tzn. o dochodzie rodziny w przeliczeniu na
osobę lub osoby uczącej się nie wyższym niż kwota uprawniająca do uzyskania świadczeń
rodzinnych zapisana w Ustawie z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych
(Dz. U. Nr 228, poz.2255 z późn. zm.), czyli nie wyższym niż 504 zł netto lub 583,00 zł
netto, gdy członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się orzeczeniem o
niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu
niepełnosprawności,
- urodzenie po 1978 roku.
Komisja Stypendialna rozpatrzy złożone wnioski, przyznając punkty według następujących
kryteriów:
1) Dochód przypadający na członka rodziny
kwota (w zł) netto na osobę
liczba punktów
0 - 49
10
50 - 99
9
100 – 149
8
150 – 199
7
200 – 249
6
250 – 299
5
300 i więcej
1
2) Rok studiów
liczba punktów
I rok
6
II rok
4
III rok
3
IV rok
1
3) Tryb studiowania
liczba punktów
studia dzienne
2
nie otrzymuje stypendium socjalnego ani naukowego
1
4) Sytuacja rodzinna
rodzeństwo uczące się w szkole ponadgimnazjalnej lub studiujące
liczba punktów
dwoje lub więcej
2
jedno
1
miejsce zamieszkania
wieś
1
niepełnosprawność w rodzinie
osoba niepełnosprawna w rodzinie
1
P r o g r a m
w s p ó ł f i n a n s o w a n y
p r z e z
U n i ę
E u r o p e j s k ą
niepełność rodziny
nieżyjący oboje rodziców
2
nieżyjący ojciec lub matka
1
Każdy wniosek zostanie oceniony według powyższej punktacji. Na podstawie uzyskanej
ilości punktów Komisja przygotuje listę stypendystów oraz listę rezerwową. Stypendia
zostaną przyznane osobom, które otrzymają największą ilość punktów. W przypadku równej
ilości punktów pierwszeństwo uzyskania stypendium mają osoby o niższym dochodzie na
osobę.
Warunkiem ubiegania się przez studenta o przyznanie stypendium jest złożenie w Starostwie
Powiatowym w Mogilnie:
- prawidłowo wypełnionego wniosku o przyznanie stypendium,
- oświadczenia o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta według wzoru wraz z
zaświadczeniami lub oświadczeniami stwierdzającymi wysokość dochodu rodziny w
2003 r.,
1) zaświadczenia z właściwych Urzędów Skarbowych wszystkich członków
gospodarstwa domowego ucznia z tytułu:
a)
pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło,
b)
stypendiów, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych,
c)
innych uzyskiwanych dochodów, zwłaszcza z najmu lub dzierżawy, praw
autorskich lub wykonywania wolnych zawodów,
d)
oszacowane przez wnioskodawcę dochody z ryczałtu ewidencjonowanego
i karty podatkowej,
2) zaświadczenie z Urzędu Pracy o dochodach osoby bezrobotnej,
3) zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o dochodach i przyznanej pomocy,
4) zaświadczenie z ZUS o miesięcznych dochodach przypadających na członka rodziny
uprawniających do uzyskania świadczeń rodzinnych (zgodnie z ustawą z dnia 28
listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2003r. Nr 228, poz. 2255),
5) zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego i ilości posiadanych hektarów
przeliczeniowych (wystawione przez Urząd Gminy).
- zaświadczenie z uczelni o przyjęciu na pierwszy rok studiów lub o kontynuowaniu
studiów w roku akademickim 2004/2005,
- oświadczenie studenta o otrzymywanych stypendiach, według załączonego wzoru,
poświadczone przez uczelnię,
- poświadczenia o zameldowaniu z właściwego Urzędu Gminy,
Dodatkowo, jeśli dotyczy:
- orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności członka rodziny,
- zaświadczenie ze szkoły/uczelni rodzeństwa (jednego lub dwóch),
- akt zgonu rodziców lub jednego z rodziców.
Czytelnie wypełniony wniosek wraz z kompletem załączników należy złożyć w
Starostwie Powiatowym w Mogilnie, ul. Narutowicza 1 w nieprzekraczalnym
terminie do dnia 29 października 2004 r. do godziny 1500.
P r o g r a m
w s p ó ł f i n a n s o w a n y
p r z e z
U n i ę
E u r o p e j s k ą
Oświadczenie
o dochodach studenta i członków jego rodziny pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym, uzyskanych w 2003 r.
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce pracy - nauki
Stopień
pokrewieństwa
Wysokość
dochodu netto
w zł
Łączny dochód wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
Średni łączny dochód netto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ......................... zł.,
to jest miesięcznie ...................... zł.
Za dochód uważa się wszystkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu sk ładek
na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenia chorobowe okre ślonych w przepisach o
systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.
7) Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu:
a) pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło,
b) świadczeń otrzymywanych z powodu odbywania przez członka gospodarstwa domowego służby
wojskowej lub zastępczej,
c) świadczeń z pomocy społecznej,
d) prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalone z zastosowaniem hektarów przeliczeniowych wed ług
zasad określonych w przepisach o podatku rolnym,
e) alimentów, stypendiów, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych,
f) innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zwłaszcza z najmu lub dzierżawy, praw autorskich lub
wykonywania wolnych zawodów,
g) oszacowane przez wnioskodawcę dochody z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowe,
h) w przypadku osób bezrobotnych – zaświadczenie z właściwego urzędu pracy.
6)
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadome, że dokumenty
na podstawie, których zadeklarowałem (-am) dochody jestem zobowiązany (a) przechowywać
przez okres 3 lat, a uprzedzony (-a) o odpowiedzialności karnej z art. 233, § 1 Kodeksu
Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w
deklaracji.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych w niniejszym oświadczeniu
danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych, do celów związanych ze ZPORR.
………………………………………
………………………………………
miejscowość, data
podpis rodzica lub opiekuna
P r o g r a m
w s p ó ł f i n a n s o w a n y
p r z e z
U n i ę
E u r o p e j s k ą
Oświadczenie o otrzymywanych stypendiach z uczelni
Niniejszym oświadczam, iż:
- otrzymuję stypendium naukowe
NIE
TAK
- otrzymuję stypendium socjalne
w wysokości....................zł
NIE
TAK
w wysokości....................zł
- nie otrzymuję stypendium z uczelni
P r o g r a m
w s p ó ł f i n a n s o w a n y
p r z e z
U n i ę
E u r o p e j s k ą