Wniosek

ubezpieczenia
ForMED
Wniosek
o refundację kosztu zakupu leków
Dane osoby Ubezpieczonej
Nazwisko*
Imię*
D D M M R R R R
PESEL*
Data urodzenia
Telefon*
E-mail
Refundacja
Zwrot kosztów poniesionych na zakup leków zleconych podczas hospitalizacji związanej z autoryzowanym zabiegiem lub operacją medyczną.
1. Lista leków (prosimy podać wszystkie przepisane leki podlegające refundacji)
2. Wnioskowana kwota refundacji zakupu leków
,
zł
3. Data i numer dokumentu autoryzacji (nr sprawy) zabiegu lub operacji medycznej
Wskazówki
Aby ułatwić Państwu proces zgłaszania szkody, poniżej przygotowaliśmy kilka wskazówek. Zastosowanie się do przedstawionych wytycznych, pozwoli nam szybciej i skuteczniej rozpatrzyć Państwa zgłoszenie.
– Podstawą refundacji jest kopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego potwierdzająca zlecenie przyjmowania po hospitalizacji leków, których zakup ma podlegać refundacji.
– Wniosek o refundację kosztu zakupu leków wraz z dołączonym do niego oryginałem rachunku oraz kopią karty informacyjnej leczenia szpitalnego należy wysłać e-mailem na
adres [email protected] lub listownie na adres:
Inter Partner Assistance Polska S.A.
Ubezpieczenia Zdrowotne AXA
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa
Załączniki
Liczba załączników
kopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego
dowód zakupu leków (rachunek)
inne
Sposób wypłaty świadczenia**
Kwotę świadczenia proszę przesłać na:
rachunek bankowy
Numer rachunku bankowego
przekazem pocztowym na adres
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
/
Numer domu/lokalu
D D M M R R R R
Miejscowość
Czytelny podpis osoby ubiegającej się o wypłatę świadczenia
* pola obowiązkowe do wypełnienia
** zaznaczyć właściwe
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 50, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 360 540 000 zł – wpłacony w całości
2871211
Data