Zastosowanie beta-trójfosforanu wapnia w leczeniu

Zastosowanie beta-trójfosforanu wapnia w leczeniu

Badania _ Implantacja z podniesieniem dna zatoki
Zastosowanie beta-trójfosforanu
wapnia w leczeniu implantologicznym
z podniesieniem dna zatoki
Use of beta-tricalcium phosphate in implant treatment
with sinus floor elevation
Autorzy _ Eugenio Velasco Ortega, Jesús Pato Mourelo, Oviedo Perez Perez, Javier Lopez Frias i Manuel Poyato Ferrera
Streszczenie: Celem badania było zaprezentowanie efektów leczenia z u˝yciem implantów stomatologicznych wszczepianych
podczas zabiegu podnoszenia dna zatoki z u˝yciem biomateriału do regeneracji koÊci. U 41 pacjentów z utratà z´bów wszczepiono
130 implantów Microdent®. We wszystkich przypadkach stosowano beta-trójfosforan wapnia KeraOs®. Implanty wszczepiano
podczas zabiegu podnoszenia dna zatoki. Obcià˝ano implanty po okresie gojenia w odcià˝eniu, trwajàcym 6 miesi´cy. Badanie
wykazało mo˝liwoÊç stosowania z powodzeniem beta-trójfosforanu wapnia jako biomateriału w zabiegach wszczepiania implantów stomatologicznych z podnoszeniem dna zatoki.
Summary: The aim of this study was to report the outcome of treatment with dental implants inserted by sinus lift with use of biomaterial of bone regeneration. 41 patients with tooth loss were treated with 130 Microdent® implants. In all cases, beta-tricalcium
phosphate KeraOs® were used. Implants were inserted during sinus lift. Implants were loaded after a healing free-loading period
of 6 months. This study indicate that beta-tricalcium phosphate can be used with success as biomaterial in treatment with dental
implants by sinus floor elevation.
Słowa kluczowe: implanty stomatologiczne, podnoszenie dna zatoki, biomateriały, materiały koÊciozast´pcze, beta-trójfosforan
wapnia, implantologia stomatologiczna.
Key words: dental implants, sinus floor elevation, biomaterials, grafts, beta-tricalcium phosphate, implant dentistry.
_Leczenie z wykorzystaniem ulegających
osteointegracji implantów staje się stopniowo elementem ogólnej praktyki stomatologicznej i stanowi skuteczną alternatywę dla pacjentów z całkowitym bezzębiem lub częściowymi brakami zębów. W niektórych sytuacjach klinicznych w bocznych odcinkach bezzębnej szczęki dochodzi do
znacznej resorpcji, co może skutkować ilością kości niewystarczającą do wszczepienia implantów.
Podnoszenie dna zatoki to technika chirurgiczna,
która pozwala na stosowanie implantów stomatologicznych w obrębie ulegającej zanikowi szczęki.
W celu zwiększenia wymiaru pionowego
szczęki podczas zabiegu podnoszenia dna zatoki
opracowano różnego rodzaju materiały kościozastępcze pochodzenia naturalnego (np. kość wła-
14 I implants
2_ 2013
sna pacjenta, kość zwierzęca) oraz syntetycznego
(np. hydroksyapatyt, beta-trójfosforan wapnia),
które pozwalają na wszczepianie implantów na
tym samym etapie (podczas tego samego zabiegu
chirurgicznego) lub w drugiej kolejności (po 6-8
miesiącach gojenia). Kość własna pacjenta (kość
autogenna) jest uważana za najlepszy materiał
kościozastępczy do stosowania podczas tego zabiegu chirurgicznego. Może być pozyskiwana z lokalizacji wewnątrzustnych (np. z bródki, guza
szczęki, gałęzi żuchwy) albo zewnątrzustnych (np.
kości biodrowej, piszczeli, sklepienia czaszki),
w zależności od przypadku klinicznego, ilości potrzebnej kości oraz preferencji chirurga. Dolegliwości w miejscu dawczym oraz ograniczona ilość
możliwej do pozyskania kości doprowadziły do
rozwoju biomateriałów, które można z powodze-
Badania _ Implantacja z podniesieniem dna zatoki
niem stosować w leczeniu implantologicznym
z regeneracją kości.
Materiały na bazie kości pochodzenia zwierzęcego (np. zmineralizowana kość bydlęca, wieprzowa lub końska) oraz materiały syntetyczne
(np. hydroksyapatyt, bioszkło, beta-trójfosforan
wapnia) to przydatne biomateriały w przypadkach braku realnej możliwości zastosowania kości autogennej. Tego rodzaju biomateriały mogą
być stosowane samodzielnie albo mieszane z własną kością pacjenta pozyskaną podczas zabiegu
(np. z młynka).
Beta-trójfosforan wapnia to biokompatybilny,
resorbowalny i osteokondukcyjny materiał, którego właściwości fizyczne i chemiczne umożliwiają doskonałe zachowanie tkanek w miejscu
augmentacji, co wykazano w badaniach doświadczalnych oraz klinicznych w zakresie implantologii stomatologicznej. Beta-trójfosforan wapnia
był z powodzeniem stosowany w zabiegach podnoszenia dna zatoki w ramach przygotowania do
późniejszej implantacji.
W badaniu przeprowadzonym w Holandii porównywano wyniki kliniczne i histologiczne stosowania beta-fosforanu wapnia i kości autogennej
(przeszczep z bródki) u 10 pacjentów poddanych
zabiegowi obustronnego (n = 6) lub jednostronnego (n = 4) podnoszenia dna zatoki. We wszystkich przypadkach wysokość zachowanej kości
wynosiła 4-8mm. W przypadku zabiegów dwustronnych po stronie eksperymentalnej stosowano 100% beta-trójfosforanu wapnia, a po stronie kontrolnej 100% kości autogennej. W zabiegach jednostronnych stosowano 100% beta-trójfosforanu wapnia. Po 6 miesiącach wszczepiano
implanty i pobierano próbki tkanek. We wszystkich przypadkach uzyskano wystarczający wzrost
wysokości kości. Wyniki badania histologicznego
były zbliżone i nie zależały od rodzaju materiału.
Stwierdzono podobną strukturę kości, głównie
kość beleczkową. Po 6 miesiącach gojenia wszczepiano implanty. W obserwacji po 12 miesiącach
nie stwierdzono różnicy we wskaźniku powodzenia implantacji po zabiegach jednostronnego
i dwustronnego podnoszenia dna zatoki, porównując kość autogenną i beta-trójfosforan wapnia
(100% materiał w obu przypadkach).
Kolejne wieloośrodkowe badanie przeprowadzono w Europie na 20 pacjentach, poddanych zabiegowi obustronnego podnoszenia dna zatoki
z zastosowaniem beta-trójfosforanu wapnia po
stronie eksperymentalnej i kości autogennej po
stronie kontrolnej. Po 6 miesiącach wszczepiano
implanty i pobrano próbki tkanek. W badaniu hi-
stologicznym nie stwierdzono różnic w ilości ani
częstości kostnienia w zatokach eksperymentalnych i kontrolnych. Mierzono powierzchnię każdej próbki histologicznej w mm2. Powierzchnia powstałej kości wynosiła 36,4% po stronie eksperymentalnej i 38,3% po stronie kontrolnej. Różnica
nie była znamienna statystycznie, co wskazuje, że
beta-trójfosforan wapnia jest dobrym biomateriałem do regeneracji kości w zabiegach podnoszenia
dna zatoki przed leczeniem implantologicznym.
Celem niniejszego badania była ocena efektów klinicznych leczenia z użyciem implantów ulegających osteointegracji w szczęce w połączeniu z inwazyjnym podnoszeniem dna zatoki i stosowaniem beta-trójfosforanu wapnia.
Ryc. 1_Zdj´cie pantomograficzne
przed leczeniem.
Ryc. 1
_Pacjenci i metody
Niniejsze badanie zostało przeprowadzone
przez profesorów z jednostki dydaktycznej stomatologii zintegrowanej dorosłych oraz specjalistów
implantologii stomatologicznej z Uniwersytetu
w Sewilli, a także z Katedry Chirurgii Stomatologicznej na Wydziale Stomatologii w Hawanie (Kuba).
Przed rozpoczęciem badania wykluczono pacjentów z ciężkimi chorobami ogólnoustrojowymi,
które mogłyby wpływać na przebieg osteointegracji. Wszyscy wybrani pacjenci byli dorośli, reprezentowane były obie płcie. Wszystkim pacjentom
wybranym do badania udzielono informacji na temat techniki chirurgicznego wszczepiania implantów z inwazyjnym podnoszeniem dna zatoki i użyciem biomateriałów. Opisano także postępowanie
po zabiegu, w tym kwestie protetyczne, rozłożenie
leczenia w czasie, dalszą obserwację oraz możliwość powikłań i utraty implantów.
Pacjenci zaakceptowali leczenie implantologiczne, wyrażając świadomą zgodę. Przed leczeniem oraz po 6 miesiącach od jego zakończenia
wykonywano u wszystkich pacjentów badanie radiologiczne metodą pantomograficzną (Ryc. 1).
Kryteria powodzenia i utrzymania implantów
określili Van Steenberghe i wsp. Zgodnie z nimi,
wskaźnik utrzymania określa odsetek implantów,
które utrzymały swoje początkowe położenie,
implants
2
_ 2013
I 15
Badania _ Implantacja z podniesieniem dna zatoki
Liczba pacjentów (%)
Liczba implantów (%)
Podnoszenie dna zatoki
Jednostronne
Dwustronne
Ogółem
Tab. 1_Kryteria skutecznego
leczenia implantologicznego
(Van Steenberghe i wsp.).
33 (80,5%)
8 (19,5%)
41 (100%)
80 (61,5%)
50 (38,5%)
130 (100%)
choć nie mają znaczenia klinicznego ani nie spowodowały efektów niepożądanych. Kryteria powodzenia leczenia implantologicznego wymieniono w tabeli 1.
Zabieg chirurgiczny. Godzinę przed zabiegiem
pacjenci przyjmowali pierwszą dawkę tygodniowego cyklu profilaktycznej antybiotykoterapii
(amoksycylina + kwas klawulanowy). W przypadku odczuwania jakiegokolwiek dyskomfortu,
bólu lub stanu zapalnego wszystkim pacjentom zalecano ibuprofen. U wszystkich stosowano miejscowe znieczulenie. Pacjentom zalecano codzienne
płukanie chlorheksydyną przez pierwszych 30 dni.
We wszystkich przypadkach inwazyjnych zabiegów podnoszenia dna zatoki stosowano do wypełnienia zatoki beta-trójfosforan wapnia KeraOs®
(Keramat, Coruña, Hiszpania). Implanty wszczepiano podczas tego samego zabiegu. Stosowano
implanty o połączeniu zewnętrznym i chropowatej, piaskowanej powierzchni firmy Microdent®
(Microdent, Barcelona, Hiszpania, Ryc. 2-6).
Leczenie protetyczne. Po 6 miesiącach od wszczepienia implantów wykonywano kontrolne
zdjęcie pantomograficzne, po czym obciążano implanty czynnościowo, zaopatrując je w uzupełnienia protetyczne. Po czynnościowym obciążeniu
implantów kontynuowano obserwację przez co
najmniej 12 miesięcy.
Tab. 2_Liczba zabiegów
podnoszenia dna zatoki
i wszczepionych implantów.
Analiza statystyczna. Na podstawie wyników
badania opracowano statystyki opisowe, uwzględniając parametry kliniczne i demograficzne dotyczące pacjentów, przeprowadzone zabiegi podnoszenia dna zatoki, wszczepienia implantów oraz
wykonane uzupełnienia protetyczne.
_Wyniki
Pacjenci: u 41 pacjentów (14 mężczyzn, 27 kobiet) przeprowadzono zabieg podnoszenia dna
zatoki w celu wszczepienia implantów. Średni
wiek badanych to 52,5 (zakres: 35-71 lat). 9 pacjentów było palaczami (21,9%).
Zabieg chirurgiczny: przeprowadzono 49 zabiegów podnoszenia dna zatoki, 33 jednostronne
i 16 obustronnych (Tab. 2). Łącznie stosując materiał syntetyczny, beta-trójfosforan wapnia, wszczepiono 130 implantów, co daje średnio 2,6 implanta na każdy zabieg podnoszenia dna zatoki.
Wszystkie wszczepiane implanty miały uniwersalną lub standardową średnicę (3,8-4,2mm).
Wszystkie implanty miały długość 12mm.
W okresie gojenia przed obciążeniem czynnościowym stwierdzono w badaniu klinicznym
przy 2 implantach (1,5%) powikłania w postaci
nadmiernej ruchomości. Implanty te zostały usunięte. Po zaopatrzeniu protetycznym i obciążeniu
czynnościowym w okresie obserwacji klinicznej
nie doszło do utraty żadnego z implantów.
Uzupełnienia protetyczne oparte na implantach: Pozostałych 128 implantów zostało po 6
miesiącach obciążonych czynnościowo za pomocą uzupełnień protetycznych opartych na implantach. Łącznie wykonano 45 uzupełnień protetycznych (100%), 41 stałych mostów (91,1%)
i 4 stałe naprawy (8,9%). Obserwacja kliniczna
po zaopatrzeniu protetycznym trwała średnio
16,2 miesiąca. W tym okresie nie doszło do utraty
żadnego implantu.
_Omówienie
Warunkiem podjęcia leczenia implantologicznego jest obecność kości wyrostka o jakości
i ilości dostatecznej, aby mogła podtrzymywać
implant. U pacjentów z zaawansowaną resorpcją
szczęki, związaną z długotrwałym bezzębiem,
bliskość dna zatoki często stanowi problem podczas wszczepiania implantów. Ten problem kliniczny rozwiązano, opracowując metody podnoszenia dna zatoki.
Kryteria powodzenia
1. Implant nie powinien wywołaç reakcji alergicznej, toksycznej ani zapalnej miejscowej i uogólnionej.
2. Implant powinien stanowiç podparcie dla funkcjonalnego uzupełnienia protetycznego.
3. Implant nie powinien wykazywaç oznak złamania ani wygi´cia.
4. Implant nie powinien wykazywaç ruchomoÊci w pomiarach metodà manualnà ani z u˝yciem urzàdzeƒ
elektronicznych.
5. Implant nie powinien wykazywaç oznak przeziernoÊci na punktowych zdj´ciach radiologicznych.
6. Utrata koÊci brze˝nej (na punktowym zdj´ciu rtg) i/lub zmniejszenie gł´bokoÊci osadzenia
(gł´bokoÊç nawiercenia + recesja) nie powinny pogarszaç zakotwienia implantu ani wywoływaç
u pacjenta dyskomfortu przez okres 20 lat.
16 I implants
2_ 2013
Technika chirurgicznego podnoszenia dna zatoki jest generalnie uważana za prosty zabieg o
nielicznych powikłaniach, dzięki czemu w ciągu
ostatniej dekady stała się niemal rutynową procedurą w codziennej pracy implantologa. Spośród możliwych powikłań najczęściej dochodzi
do perforacji błony Schneidera, co ma miejsce
w 7-44 % przypadków. Rzadziej zdarza się zapalenie zatoki szczękowej oraz ekspozycja błony
zaporowej i materiału kościozastępczego.
Badania _ Implantacja z podniesieniem dna zatoki
Jako materiał kościozastępczy stosuje się w zabiegach podnoszenia dna zatoki wiele różnych
materiałów. Kość autogenna, pobrana od pacjenta
jest najlepszym rozwiązaniem ze względu na wysoki poziom biokompatybilności, właściwości
osteokondukcyjne i dobre efekty kliniczne. Jednak w ostatnich kilku latach powstały nowe materiały pochodzenia zwierzęcego lub syntetycznego, które poprawiły przebieg regeneracji kości
w zabiegach podnoszenia dna zatoki, pozwalając
uzyskać bardzo korzystne warunki kliniczne dla
leczenia implantologicznego.
pobudzających rozwój kości) ani osteogennych
(nie dochodzi do odkładania kości przez komórki
znajdujące się w materiale), charakterystycznych
dla kości autogennej. Możliwości regeneracji przy
jego użyciu wynikają wyłącznie z działania osteokondukcyjnego (wzrost kości poprzez jej odkładanie się na powierzchni materiału). Z tego powodu tempo powstawania kości jest mniejsze niż
w przypadku kości własnej pacjenta. Wystarcza
to jednak do czynnościowego obciążenia implantów, ponieważ w miarę postępu resorpcji
powstaje tkanka podobna pod względem anato-
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 5
W ramach przedstawianego badania oceniano
efekty kliniczne leczenia implantologicznego z podniesieniem dna zatoki przy użyciu beta-trójfosforanu wapnia jako biomateriału. Beta-trójfosforan
wapnia stosowany w tego typu zabiegach okazał się
być dobrym biomateriałem, pozwalającym na zachowanie odpowiedniej ilości kości niezbędnej dla
wszczepienia implantu zarówno w przypadku inwazyjnego zabiegu podnoszenia dna zatoki z preparacją okienka, jak w przypadku mniej inwazyjnego zabiegu z użyciem osteotomów.
Zdjęcia rtg wykazują, że regeneracja kości uzyskana przy pomocy beta-trójfosforanu wapnia przebiega podobnie do tej po użyciu kości autogennej. Po
6 miesiącach uzyskuje się tkankę twardą, pozwalającą na leczenie implantologiczne. Tkanka ta ulega
z czasem całkowitej resorpcji z powstawaniem nowej tkanki kostnej, choć mogą zachować się pewne
pozostałości, widoczne po 6 miesiącach w ocenie
klinicznej i radiologicznej.
Z biologicznego punktu widzenia beta-trójfosforan wapnia nie ma właściwości osteoindukcyjnych (nie stymuluje komórek pluripotencjalnych,
Ryc. 2_Stan kliniczny pacjentki
przed leczeniem.
Ryc. 3_Obraz kliniczny otworu
dost´powego do zatoki podczas
zabiegu podnoszenia jej dna.
Ryc. 4_Zabieg wprowadzania
implantu.
Ryc. 5_Wprowadzanie beta-trójfosforanu wapnia w obr´b dna zatoki.
micznym i czynnościowym do własnej kości,
wykazująca dostateczną stabilność, aby wytrzymywać czynnościowe obciążenie implantów.
Badania histologiczne i histomorfometryczne
wykazały ponadto możliwość mieszania beta-trójfosforanu wapnia z kością własną pacjenta uzyskaną przez mielenie lub skrobanie powierzchni
kości szczęki. Jest to dobra metoda na wprowadzenie komórek i czynników wzrostu obecnych w kości autogennej w celu poprawy regeneracji kości.
Zabieg podnoszenia dna zatoki nie stanowi
sam w sobie czynnika ryzyka zwiększającego częstość niepowodzeń leczenia implantologicznego.
W praktyce klinicznej uzyskiwano doskonały poziom utrzymania klinicznego implantów wszczepianych z zastosowaniem metody podnoszenia
dna zatoki. Częstość występowania niepowodzeń była jednak większa u pacjentów palących,
w przypadkach implantacji w okolicy zębów trzonowych w porównaniu do zębów przedtrzonowych oraz w przypadku wszczepiania implantów podczas tego samego zabiegu (bez ich zamknięcia).
implants
2
_ 2013
I 17
Badania _ Implantacja z podniesieniem dna zatoki
lne zdjęcie pantomograficzne, które jako doskonała metoda diagnostyczna pozwoliło stwierdzić
zwiększenie ilości kości oraz dostateczną jej wysokość w okolicy dna zatoki po zastosowaniu betatrójfosforanu wapnia.
Ogólne wyniki wykazały, że w okresie obserwacji wynoszącym średnio 16,2 miesiąca od
chwili czynnościowego obciążenia nie doszło do
utraty ani jednego implantu, ani uzupełnień protetycznych opartych na implantach (stałych mostów oraz stałych napraw).
Ryc. 6
_Wnioski
Ryc. 6_Zdj´cie pantomograficzne
pacjentki po leczeniu.
Widoczne sà wszczepione implanty
i wprowadzony materiał
koÊciozast´pczy.
Uzyskiwanie tą techniką przewidywalnych
efektów wymaga dobrej stabilizacji początkowej
i prawidłowego, równoległego ustawienia implantów, a także starannej kondensacji cząstek biomateriału wszczepionego wokół implantów. Stabilizacja pierwotna wszczepionych implantów jest kluczowym czynnikiem powodzenia zabiegu przebiegającego z podnoszeniem dna zatoki. Najlepszy
wariant leczenia stanowi implantacja zamknięta
lub wszczepienie implantów podczas drugiego zabiegu chirurgicznego. Jeśli implanty wszczepiane
są jednocześnie z zabiegiem podnoszenia dna zatoki, zaleca się stosowanie implantów o długości
powyżej 11mm i o szorstkiej powierzchni dla
zwiększenia powierzchni kontaktu, a także przeprowadzanie zabiegu przy dostatecznej wysokości
kości wyrostka, nie mniejszej niż 4,5mm.
Wyniki niniejszego badania wykazały, że staranna, dokładna diagnostyka i protokół chirurgiczny obejmujący właściwą ocenę wysokości kości metodą radiologiczną, wszczepienie implantów o odpowiednich właściwościach makroskopowych i mikroskopowych oraz dobrą kondensację
biomateriału umożliwiają przeprowadzenie z powodzeniem (98,5%) tego rodzaju chirurgicznej
implantacji.
W przypadkach jednoczasowego wszczepiania implantów podczas zabiegu podnoszenia dna
zatoki po przeprowadzeniu fazy chirurgicznej
niezbędne jest odczekanie na wygojenie. W tym
czasie dochodzi do resorpcji materiału kościozastępczego i jego zastąpienia przez tkankę kostną.
Okres ten trwa nie krócej niż 6 miesięcy. Z badań
histologicznych wynika, że stosowane biomateriały, w tym beta-trójfosforan wapnia wymagają
większej ilości czasu na całkowitą regenerację kości, jednak biomateriały są zwykle bardzo stabilne
i w większości przypadków możliwe jest ich czynnościowe obciążenie po 6 miesiącach.
W ramach opisanego badania u wszystkich
pacjentów wykonywano po 6 miesiącach kontro-
18 I implants
2_ 2013
Wykazano, że zabieg podnoszenia dna zatoki
z użyciem syntetycznego biomateriału, betatrójfosforanu wapnia, to przewidywalna technika chirurgiczna, pozwalająca na wszczepienie implantów w celu rehabilitacji protetycznej
zanikowej szczęki._
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
_autorzy
implants
Eugenio Velasco Ortega – prof. stomatologii zintegrowanej pacjentów dorosłych na Wydziale Stomatologii Uniwersytetu w Sewilli, dyr. szkoleƒ podyplomowych w dziedzinie implantologii stomatologicznej.
Jesús Pato Mourelo – prof. nadzw. stomatologii zintegrowanej pacjentów dorosłych na Wydziale Stomatologii Uniwersytetu w Sewilli, prof. szkoleƒ podyplomowych w dziedzinie implantologii stomatologicznej.
Oviedo Perez Perez – prof. chirurgii szcz´kowotwarzowej na Wydziale Stomatologii Uniwersytetu
Hawany, Kuba.
Javier Lopez Frias – prof. nadzw. stomatologii zintegrowanej pacjentów dorosłych na Wydziale Stomatologii Uniwersytetu w Sewilli, prof. szkoleƒ podyplomowych w dziedzinie implantologii stomatologicznej.
Manuel Poyato Ferrera – prof. nadzw. stomatologii
prewencyjnej na Wydziale Stomatologii Uniwersytetu
w Sewilli, profesor szkoleƒ podyplomowych w dziedzinie implantologii stomatologicznej.
_Kontakt
Prof. Eugenio Velasco Ortega
Facultad de Odontología de Sevilla
C/Avicena s/n 41009 Sevilla
[email protected]