Wniosek zwrot koszt przej staz, prac społ

……………………………..
/Imię i Nazwisko/
…….……...Dnia……………..
………………………………
/Adres zamieszkania/
Powiatowy Urząd Pracy
dla Powiatu Toruńskiego
w Toruniu
ul. Dekerta 24
87-100 Toruń
WNIOSEK
o zwrot kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca zatrudnienia,
odbywania staŜu, prac społecznie-uŜytecznych, przygotowania zawodowego w miejscu
pracy oraz szkolenia.
I. Na podstawie art.45 ust. 1 i 6 ustawy z dnia 20.04.2004r o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz.U.z 2004 Nr 99, poz.1001, Nr 164 poz. 1366 z późn. zm.) proszę o
zwrot
kosztów
przejazdu
w
miesiącu………………
w
związku
z
podjęciem1
………………………………………………….. z miejscowości……………………………... do
miejscowości ………………………………… w kwocie …………….. zł.
W załączeniu bilet przejazdu ( jednorazowy lub miesięczny autobusami lini podstawowej lub
pociągami klasy II)
NaleŜną kwotę zwrotu kosztów przejazdu:
o
Proszę przekazać na moje konto
Nr……………………………………………………………………………………
o
Odbiorę osobiście w Powiatowym Urzędzie Pracy dla PT
……………………………………
/ Data i podpis Wnioskodawcy/
II.
WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY2
Pan(i) …………………………………………. zatrudniona jest od dnia…………….r. w
miesiącu……………………….. przepracował(a) ….. dni i uzyskał(a) wynagrodzenie brutto………zł
(słownie)……………………………………
Korzysta z bezpłatnego dowozu do pracy……….3 lub dofinansowania kosztów przejazdu w
kwocie………….zł.
Dnia……………….
1
……………………………………..
/Pieczęć i podpis/
Podjęcie pracy, staŜu, przygotowania zawodowego, prac społecznie-uŜytecznych, szkolenia
Nie dotyczy osób odbywających staŜ, przygotowanie zawodowe, szkolenie
3
Wpisać TAK lub NIE
2
III. ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU NA BADANIA LEKARSKIE.
Na podstawie art.45 ust. 5 ustawy z dnia 20.04.2004r o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz.U.z 2004 Nr 99, poz.1001, Nr 164 poz. 1366 z późn. zm.) proszę o
zwrot kosztów przejazdu na badania lekarskie w dniu ……….…… w kwocie…………………..zł.
NaleŜną kwotę zwrotu kosztów przejazdu:
o
Proszę przekazać na moje konto
Nr……………………………………………………………………………………
o
Odbiorę osobiście w Powiatowym Urzędzie Pracy dla PT
……………………………………
/ Data i podpis Wnioskodawcy/
IV. WYPEŁNIA URZĄD PRACY
Pan(i) został(a) skierowana(y) (do pracy, na staŜ, przygotowanie zawodowe, szkolenie,
prace społecznie-uŜyteczne, badania lekarskie)4 ……………………………………………… od dnia
…………….... r.
…………….......................................
/Pieczęć i podpis/
V. WYPEŁNIA URZĄD PRACY
Rozliczenie kosztów przejazdu
1.Podjęcie pracy, prac społecznie uŜytecznych (ilość dni przepracowanych …….. x ……… %
kosztu
dziennego
przejazdu
w
kwocie
……….………zł,
tj.
………..……...zł
(słownie) …………………………………….zwrotu kosztu przejazdu.
2.Podjęcie staŜu, przygotowania zawodowego, szkolenia, (ilość dni obecności5 ……… x ……… %
dziennego
przejazdu
w
kwocie………
zł,
tj.
…………
(słownie)………………………………………………….. zwrotu kosztów przejazdu.
zł
3.Zwrot kosztów przejazdu na badanie lekarskie 100% x …………zł(dzienny koszt dojazdu),
tj……………zł.
…………………………………..
/ Pieczęć i podpis/
VI. WYPEŁNIA URZĄD PRACY
Akceptuję zwrot kosztów przejazdu w kwocie ………… zł.
Dnia………………
…………………………….
/ Pieczęć i podpis/ Starosty- lub
Z upowaŜnienia Dyrektora PUP
4
5
Wpisać odpowiednią formę
Rozliczenie na podstawie listy obecności
26.10.2007r
KRYTERIA
zwrotu kosztów przejazdu do miejsca zatrudnienia, odbywania staŜu, przygotowania
zawodowego, szkolenia, prac społecznie-uŜytecznych oraz na badania lekarskie .
W oparciu o art.45 ust.1 1 ustawy z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (Dz. U. Nr 99 poz. 1001 z późniejszymi zmianami) kierując się zasadami racjonalnego
gospodarowania środkami Funduszu Pracy oraz moŜliwościami finansowymi Urzędu ustala się z
dniem 1 sierpnia 2007 roku następujące zasady zwrotu kosztów przejazdu.
1. Wysokość i okres zwrotu kosztów przejazdu:
a) 100% kosztów przejazdu za okres odbywania staŜu , przygotowania zawodowego w
pracy i szkolenia,
b) 25% kosztów przejazdu do miejsca zatrudnienia na okres 12 miesięcy (dotyczy
przyznanych do 31.07.07r. uprawnień do zwrotu kosztów przejazdu),
c) 50% kosztów przejazdu do miejsca zatrudnienia przez okres 3 miesięcy od dnia
zatrudnienia.
d) na badanie lekarskie- 100% za dzień, w którym odbyło się badanie lekarskie ,
e) do miejsca odbywania prac społecznie-uŜytecznych- 100% na okres odbywania
prac społecznie-uŜytecznych.
miejscu
2. Zwrot kosztów przejazdu następuje na wniosek bezrobotnego skierowanego przez Powiatowy
Urząd Pracy do pracy, na staŜ, przygotowanie zawodowe, szkolenie,
prace społecznieuŜyteczne oraz badanie lekarskie (wniosek – druk Powiatowego Urzędu Pracy).
3.
Podstawą wypłaty refundacji przejazdu na badania lekarskie jest złoŜenie w PUP rozliczenia
wraz z:
- kserokopią badań lekarskich,
- biletem jednorazowym z dnia, w którym przeprowadzono badanie lekarskie,
dokumentującym poniesiony koszt.
Termin składania rozliczeń do 5-go dnia kaŜdego miesiąca następującego po miesiącu, w którym
koszt został poniesiony.
4. Podstawą zwrotu kosztów przejazdu jest złoŜenie wniosku o zwrot kosztów przejazdu do 5-go
dnia następnego miesiąca wraz z biletem miesięcznym lub jednorazowym najtańszym środkiem
lokomocji (autobusami linii podstawowej lub pociągami klasy II).
5. Zwrot kosztów przejazdu moŜe być dokonany przelewem na konto lub w formie wypłaty
gotówkowej w terminach określonych przez Powiatowy Urząd Pracy osobnie za kaŜdy
nie wcześniej, niŜ do 20-go kaŜdego miesiąca.
miesiąc
6. Zwrot kosztów przejazdu nie przysługuje osobie której wynagrodzenie w danym miesiącu
przekroczy 200% minimalnego wynagrodzenia .
7. Osoba, która z własnej winy nie ukończyła staŜu, szkolenia lub przygotowania
zawodowego, tj. z powodu innego niŜ podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
obowiązana jest do zwrotu kosztów przejazdu.
* przez miejsce zamieszkania rozumie się adres wskazany przez bezrobotnego uprawniający do zarejestrowania
się w PUP dla PT, tj. na terenie powiatu toruńskiego oraz wynikający z posiadanego zameldowania.
Zapoznałem/am się z treścią powyŜszych kryteriów
..........................................
/data/
...............................................
/podpis/