Wniosek o przyznanie pomocy państwa w spłacie kredytu

Za!"czniki do rozporz"dzenia
Ministra Pracy i Polityki Spo!ecznej
z dnia …………..…. ( poz.
)
Za!"cznik nr 1
WZÓR
....................................................................................
Miejscowo!" i data
...........................................................................
piecz#" organu przyjmuj$cego wniosek
WNIOSEK
O PRZYZNANIE POMOCY PA#STWA W SP$ACIE KREDYTU
MIESZKANIOWEGO
Na podstawie przepisów ustawy z dnia 19 czerwca 2009 r. o pomocy pa%stwa w sp&acie niektórych
kredytów mieszkaniowych udzielonych osobom, które utraci&y prac# (Dz. U. Nr 115, poz. 964)
wnosz# o przyznanie pomocy w sp&acie kredytu mieszkaniowego.
WYPE$NIA WNIOSKODAWCA1):
A.
DANE OSOBOWE
Nazwisko
Imi# (imiona)
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
! Nale'y wype&ni" wszystkie rubryki wniosku. Je'eli wnioskodawcy dana rubryka nie dotyczy – nale'y wpisa" „nie
"#
dotyczy”;
Kwestionariusz nale'y wype&ni" czytelnie, drukowanymi literami wpisanymi w odpowiednich kratkach.!
B. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
Miejscowo!"
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kod pocztowy
C.
-
Poczta
DOWÓD OSOBISTY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJ%CY
TO&SAMO'(
Rodzaj
dokumentu
Numer
Data
wydania
rok
miesi$c
dzie%
Wydany
przez
Nr PESEL 2)
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
2)
Wype&nia osoba posiadaj$ca nr PESEL
!
$!
!
O)wiadczam, i*:
1. jestem zobowi$zany/a do sp&aty kredytu mieszkaniowego3) na podstawie umowy
zawartej w dniu
rok
miesi$c
dzie%
z
nazwa instytucji kredytuj$cej
Nr umowy kredytu mieszkaniowego
w wysoko)ci
kwota
s&ownie
sp!acanego w 4)
W okresie
od
do
rok
miesi$c
dzie%
rok
miesi$c
dzie%
Adres instytucji kredytuj"cej:
Miejscowo!"
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr mieszkania
_
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
3)
Kredytem mieszkaniowym jest kredyt udzielony na:
1) budow# domu jednorodzinnego, je'eli przed z&o'eniem wniosku o pomoc w&a!ciwy organ nie zg&osi& w terminie sprzeciwu
w zwi$zku z zawiadomieniem o zako%czeniu budowy albo zosta&a wydana ostateczna decyzja o pozwoleniu na u'ytkowanie
obiektu budowlanego;
2) nabycie:
a) prawa w&asno!ci domu jednorodzinnego lub odr#bnej w&asno!ci lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym,
b) spó&dzielczego w&asno!ciowego prawa do lokalu mieszkalnego,
c) odr#bnej w&asno!ci lokalu mieszkalnego w spó&dzielni mieszkaniowej
- którego sp&at# zabezpieczono hipotek$ ustanowion$ na przedmiocie kredytowania;
3) Kredytem mieszkaniowym w rozumieniu ustawy jest równie':
a) kredyt udzielony na sp&at# kredytu mieszkaniowego, je'eli kredyt ten zosta& zabezpieczony hipotek$ na przedmiocie
kredytowania,
b) ta cz#!" kredytu udzielonego na sp&at# ró'nych zobowi$za% kredytowych, która jest przeznaczona na sp&at# kredytu
mieszkaniowego, je'eli kredyt ten zosta& zabezpieczony w sposób, o którym mowa w lit. a
4)
Nale'y poda" symbol waluty (PLN – z&oty polski; CHF – frank szwajcarski, EUR - euro , USD – dolar ameryka%ski, JPY - jen, GBP – funt
szterling)
%!
!
2. O!wiadczam, 'e ja lub mój ma&'onek5):
1.
1.1
W dniu ...:
utraci&em(am)/utraci& zatrudnienie6)
TAK
NIE
1.2
7)
utraci&em(am)/utraci& inn$ prac# zarobkow$
TAK
NIE
1.3
zaprzesta&em(am)/zaprzesta& prowadzenia dzia&alno!ci gospodarczej, podlegaj$cej
wpisowi do ewidencji dzia&alno!ci gospodarczej, jako przedsi#biorca
niezatrudniaj$cy pracowników
2.
2.1
TAK
NIE
utrata zatrudnienia nast"pi!a w wyniku rozwi"zania umowy o prac+:
za wypowiedzeniem przez wnioskodawc#/ma&'onka
TAK
NIE
2.2
bez wypowiedzenia z winy pracownika w trybie art. 52 § 1 ustawy z dnia 26
czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z pó(n. zm.)
3.
3.1
TAK
NIE
W dniu ....
jest/jestem w&a!cicielem innego lokalu mieszkalnego8)
TAK
NIE
3.2
jest/jestem w&a!cicielem innego domu jednorodzinnego9)
TAK
NIE
3.3
3.4
posiada/posiadam inne spó&dzielcze lokatorskie prawo do lokalu mieszkalnego,
spó&dzielczego w&asno!ciowego prawa do lokalu mieszkalnego, prawa do domu
jednorodzinnego w spó&dzielni mieszkaniowej lub prawa do domu jednorodzinnego
lub lokalu mieszkalnego budowanych w celu przeniesienia ich w&asno!ci na rzecz
cz&onków
TAK
jest/jestem najemc$ innego lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego
TAK
NIE
NIE
4.
zawar!em(am)/zawar!
umow+
ubezpieczenia
umowy
kredytu
mieszkaniowego na podstawie, której przys!uguje mi )wiadczenie z tytu!u
utraty pracy
TAK
NIE
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
5)
Nale'y zaznaczy" ODPOWIEDNI KWADRAT
zatrudnienie – oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku s&u'bowego oraz umowy o prac# nak&adcz$
7)
inna praca zarobkowa - oznacza wykonywanie pracy lub !wiadczenie us&ug na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy
agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzie&o albo w okresie cz&onkostwa w rolniczej spó&dzielni produkcyjnej, spó&dzielni kó&ek rolniczych
lub spó&dzielni us&ug rolniczych
8 )
lokal mieszkalny jest to samodzielny lokal mieszkalny w rozumieniu art. 2 ust. 2 zdanie pierwsze ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o
w&asno!ci lokali (Dz. U. z 2000 r. Nr 80, poz. 903, oraz z 2004 r. Nr 141, poz. 1492), po&o'ony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, oraz
taki lokal mieszkalny wraz z pomieszczeniami przynale'nymi w rozumieniu art. 2 ust. 4 tej ustawy
9)
dom jednorodzinny jest to budynek mieszkalny w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z
2006 r. Nr 156, poz. 1118, z pó(n. zm.), po&o'ony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w którym nie znajduje si# b#d$cy w&asno!ci$
kredytobiorcy lokal u'ytkowy
6)
&!
!
O'WIADCZENIE O WARUNKACH UMOWY UBEZPIECZENIA NA PODSTAWIE
KTÓREJ PRZYS$UGUJE WNIOSKODAWCY 'WIADCZENIE Z TYTU$U
UTRATY PRACY10).
Umowa ubezpieczenia zosta&a zawarta w dniu
rok
miesi$c
dzie%
z
nazwa ubezpieczyciela
Adres ubezpieczyciela:
Miejscowo!"
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kod pocztowy
_
Okres wyp!aty )wiadcze, z tytu!u zawartej umowy:
od
do
rok
miesi$c
dzie%
rok
miesi$c
dzie%
Zosta!em pouczony o odpowiedzialno)ci karnej wynikaj"cej z art. 233 § 1 ustawy z dnia
6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z pó-n. zm.) za z!o*enie
fa!szywego o)wiadczenia:
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"(#
!)!*+,-*./01!23405,67!389:;3!1<=2!1>6,*36;,6?3.@!?.86A-!*9/.B!25,-5C036!C.036!1<92-!/9DE;,.7E;!76!?.!
9/+4>?-;F!G9+<18.+,.;F!,!9,?.;,6?36<!?1<6+1!G9+<18.+,.H!
'!
!
1) o istnieniu okoliczno!ci stanowi$cych podstaw# przyznania pomocy, na podstawie
których przys&uguje !wiadczenie z tytu&u utraty pracy, w tym podania nieprawdziwych
informacji lub przed&o'enia sfa&szowanych dokumentów, zatajenia prawdy albo w
inny sposób !wiadome wprowadzenie w b&$d;
2) o warunkach wszystkich umów ubezpieczenia, na podstawie których przys&uguje mi
!wiadczenie z tytu&u utraty pracy, w tym o terminie, w którym up&ywa okres wyp&aty
!wiadcze%!z tytu&u tych umów - w przypadku gdy zawar&em umow#!ubezpieczenia sp&aty
kredytu, gwarantuj$cego wyp&at#!!wiadczenia na wypadek utraty pracy.
O!wiadczam, 'e wszystkie dane zawarte we wniosku s$ zgodne z prawd$.
O)wiadczam, i* zosta!em poinformowany o skutkach otrzymania pomocy nienale*nej:
1) w przypadku otrzymania pomocy pa%stwa w sp&acie kredytu mieszkaniowego na
podstawie nieprawdziwych informacji lub sfa&szowanych dokumentów, w przypadku
zatajenia prawdy albo w innych przypadkach !wiadomego wprowadzenia w b&$d
jestem obowi$zany do zwrotu otrzymanego !wiadczenia;
2) w przypadku otrzymania pomocy nienale'nej dokonam zwrotu !rodków równych
kwocie przyznanej pomocy wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia
przekazania przez Bank Gospodarstwa Krajowego na rachunek instytucji kredytuj$cej
!rodków z tytu&u pomocy.
rok
miesi$c
dzie%
…………………………………………..
Data i podpis wnioskodawcy
Data, imi#, nazwisko, stanowisko s&u'bowe i podpis osoby przyjmuj$cej wniosek
rok
miesi$c
dzie%
…………………………………………..
(Podpis )
I!
!