Data urodzenia: _ _ _ _ - _ _ - _ _ Pesel: _ _ _ _ _ _ _ _

Data urodzenia: _ _ _ _ - _ _ - _ _ Pesel: _ _ _ _ _ _ _ _

ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I ZAROBKACH
DANE WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA – WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA/PORĘCZYCIEL
Imię: ……………………………………………………………… Nazwisko:...............................................................................................................
Adres zam.:
Data urodzenia:
____-__-__
Pesel: _
__________
Oświadczenie: wyrażam zgodę na udostępnianie umieszczonych w dokumencie danych i informacji SKOK „ARKA” oraz ich weryfikację przez SKOK „ARKA” poprzez kontakt z moim
Pracodawcą, upoważniając Pracodawcę do potwierdzania tych danych i informacji telefonicznie lub w formie pisemnej.
Podpis:
Miejscowość: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ Data: |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|
WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY
Niniejszym zaświadcza się, że Pani/Pan …………………………………………………………………………………………………………………………………….
jest zatrudniona/y w …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
nazwa Zakładu Pracy
od dnia |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|
na stanowisku: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Umowa na : □ na czas nieokreślony
□ na czas określony do dnia|_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|
□ pracownik sezonowy
na podstawie:
□ umowy o pracę
□ kontrakt
□ umowy zlecenie/o dzieło
czas próbny
□ inne (jakie?) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DOCHODY PRACOWNIKA UZYSKANE W OSTATNICH:
3 MIESIĄCACH – dla umów o pracę/kontrakt, 6 MIESIĘCACH – dla umów zleceń / o dzieło/innych
MM/RR
Łącznie BRUTTO
Łącznie NETTO
Łącznie z trzech miesięcy
Słownie:
Łącznie z sześciu miesięcy
Słownie:
Pracownik:
Nie znajduje się
Nie złożył
Nie przebywa
Znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy
Złożył wniosek o rozwiązanie stosunku pracy
Przebywa:
Na urlopie macierzyńskim
Na zwolnieniu lekarskim pow. 30 dni
Na urlopie wychowawczym
Na urlopie bezpłatnym pow. 30 dni
Wynagrodzenie:
Nie jest obciążone
Jest obciążone
Tytułami egzekucyjnymi
Spłatą pożyczek
Zakład pracy:
Znajduje się
W likwidacji
Wynagrodzenie wypłacane jest :
W kasie
FŚS
Alimentami
Rata miesięczna:
Nie znajduje się
Upadłości
Inne (jakie?)……………………………
Termin spłaty:
Postępowania naprawczego
Na rachunek bankowy
POTWIERDZENIE PRACODAWCY
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 ustawy z dnia 06.06.1997r. Kodeks karny (Dz.U.Nr 88, poz. 553, z późn.zm.), że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Data:
|_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|
Miejscowość: ………………………………………
Czytelna Pieczęć Firmowa Pracodawcy
*niepotrzebne skreślić
Telefon: …………………………………………….
Pieczęć i podpis głównego Księgowego lub osoby
upoważnionej do potwierdzenia powyższych danych.
PRC VI-04 IN-01 Z-01 Zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach
................................................................................................
(imię i nazwisko)
.................................................................................................
(nazwa i adres zakładu pracy)
.................................................................................................
(adres zamieszkania – stały)
PEŁNOMOCNICTWO
w sprawie obciążenia wynagrodzenia
Na podstawie art. 91 Kodeksu Pracy, upoważniam zakład pracy wyżej wymieniony, jak również każdoczesny zakład mojej pracy do potrącenia z mojego
wynagrodzenia kwot należnych i wymagalnych Spółdzielczej Kasie Oszczędnościowo – Kredytowej „ARKA” (dalej: SKOK „ARKA”) i przelewania ich na rachunek
pożyczki/kredytu prowadzony w SKOK „ARKA” tytułem spłaty zadłużenia wynikającego z zaciągniętej przeze mnie pożyczki/kredytu w SKOK ,,ARKA”. W tym celu
upoważniam SKOK „ARKA” do informowania w razie potrzeby, każdorazowego mojego pracodawcę/zleceniodawcę o fakcie zawarcia przez moją osobę ze SKOK
„ARKA” umowy pożyczki/kredytu, w tym do informowania o wysokości mojego zadłużenia wynikającego z zawartej przeze mnie umowy pożyczki/kredytu.
Jednocześnie na podstawie art. 101 § 1 Kodeksu Cywilnego zrzekam się praw do odwołania niniejszego pełnomocnictwa do czasu spłaty przez moją osobę
wszystkich zaległości należnych i wymagalnych SKOK ,,ARKA” wynikających z tytułu zawartej przez moją osobę umowy pożyczki/kredytu, w tym związanych
z ewentualnym postępowaniem windykacyjnym, egzekucyjnym lub sądowym.
Ponadto na wypadek rozwiązania stosunku o pracę wyrażam zgodę na umieszczenie w świadectwie pracy adnotacji o obciążeniu wynagrodzenia za pracę z tytułu
zadłużenia w SKOK „ARKA”.
Jednocześnie upoważniam Powiatowy/Rejonowy Urząd Pracy, właściwy oddział ZUS, właściwy ze względu na miejsce zamieszkania do potrącenia z zasiłku dla
bezrobotnych, emerytury, renty należnych i wymagalnych SKOK „ARKA” rat pożyczki/kredytu wraz z oprocentowaniem, jak również wszystkich zaległości
należnych SKOK ,,ARKA” wynikających z tytułu zawartej przez moją osobę umowy pożyczki/kredytu, w tym związanych z ewentualnym postępowaniem
windykacyjnym, egzekucyjnym lub sądowym.
...........................................................................
Data / podpis
__________________________________________________________________________________________________________________
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. oraz art. 9f ust. 1 pkt 11 Ustawy o spółdzielczych kasach oszczędnościowo kredytowych z dnia 5.11.2009 r. (Dz. U. 2012.855) wyrażam zgodę na przekazanie danych/informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu o zatrudnieniu
i dochodach/zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach (dalej: ,,Oświadczenie”) oraz pełnomocnictwie w sprawie obciążenia wynagrodzenia (,,Pełnomocnictwo”)
każdorazowemu mojemu pracodawcy/zleceniodawcy, w celu ich weryfikacji i potwierdzenia przez Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo – Kredytową ,,ARKA”
z siedzibą w Dąbrowie Górniczej (dalej: SKOK ,,ARKA”). Jednocześnie upoważniam pracodawcę/zleceniodawcę do potwierdzenia (w tym telefonicznego)
danych/informacji zawartych w niniejszym Oświadczeniu lub Pełnomocnictwie. W oparciu o art. 9f ust. 1 pkt 11 Ustawy o spółdzielczych kasach
oszczędnościowo - kredytowych z dnia 5.11.2009 r. (Dz. U. 2012.855) wyrażam zgodę na przekazywanie każdorazowemu mojemu pracodawcy/zleceniodawcy
niniejszego pełnomocnictwa celem zrealizowania uprawnieo SKOK ,,ARKA” zawartych w tym pełnomocnictwie. Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych
osobowych w tym informacji zawartych w Oświadczeniu i Pełnomocnictwie w bazie danych SKOK „ARKA” w celu wywiązania się z umowy oraz w celu
rozpatrzenia mojego wniosku pożyczkowego/kredytowego. Jednocześnie oświadczam, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo
wglądu do moich danych i ich poprawienia.
.........................................................................
Data / podpis
..........................................................................................
Potwierdzam własnoręcznośd podpisów złożonych powyżej
Uchwała 6/2014 z dn. 29.04.2014 r. Obowiązuje od 05.05..2014 r.