chory z bólem w klatce piersiowej do Procedury

Załącznik nr 2 - Karta informacyjna – chory z bólem w klatce piersiowej do Procedury Medycznej PM –
14/RM/OK „Procedura postępowania u chorego z bólem w klatce piersiowej i/lub podejrzeniem ostrego
zespołu wieńcowego”
KARTA INFORMACYJNA
CHORY Z BÓLEM W KLATCE PIERSIOWEJ
( PODEJRZENIE OSTREGO ZESPOŁU WIEŃCOWEGO)
Data
Nr wyjazdu
Zespół realizujący wyjazd:
Imię i nazwisko pacjenta:
Wiek
ETAP I
1. Ból:
a/ pierwszy w Ŝyciu
b/ rodzaj:
kolejny 

piekący  . gniotący  rozrywający  ściskający  kłujący  inny………………..
c/ lokalizacja:
w klatce piersiowej 
w nadbrzuszu 
zamostkowy 
w ramionach 
inna……………………..
w łokciach 
w nadgarstkach 
d/ promieniowanie:
do Ŝuchwy 
e/ objawy towarzyszące:
nudności  wymioty  nadmierna potliwość  lęk inne………..
do ramion 
do pleców  inna……….…..…
2. Okoliczności powstania bólu
Spoczynkowy 
rano 
Wysiłkowy 
zmniejszający się/ustępujący w spoczynku 
nasilenie przy uruchomieniu 
3. Reakcja na nitroglicerynę/sorbonit podane podjęzykowo
Ból
ustąpił 
zmniejszył się 
brak reakcji 
4. Obecność czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca
Nadciśnienie tętnicze 
Cukrzyca 
Hiperlipidemia 
Mała aktywność fizyczna 
Palenie tytoniu 
Otyłość 
5. Istniejące choroby sercowo-naczyniowe i leczenie inwazyjne
Przebyty zawał serca 
Choroba wieńcowa 
Angioplastyka tęnic wieńcowych (PCI) 
Udar mózgu  ZwęŜenie tętnic obwodowych 
Pomostowanie aortalno-wieńcowe (by-pass) 
6. Grupa ryzyka ostrego zespołu wieńcowego (niedokrwienia serca)
Wysokie 
Małe 
Średnie 
ETAP II
12-odprowadzeniowe EKG wykonaj w grupie wysokiego i średniego ryzyka i transmituj
do stacji odbiorczej WSPR i TS
1. Dane osobowe lekarza dyŜurnego stacji odbiorczej……………………….
2. Rozpoznanie:
OZW z uniesieniem ST :
ściana przednia 
ściana boczna 
ściana dolna 
ściana dolna + prawa komora 
( I 21.0)
blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) 
blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) 
OZW bez uniesienia ST :
( I 21.4)
obniŜenie ST 
ujemne T 
Pseudonormalizacja 
3. Transport chorego
Zespół specjalistyczny (S) 
Zespół podstawowy (W) 
Ośrodek do którego pacjent zostaje przewieziony…………………….
ETAP III
RR:
/
mm Hg
Częstość akcji serca:
/min.
Zastosowane leczenie (po uzyskaniu zgody na podanie leków)
Kwas acetylosalicylowy :
(aspiryna, polopiryna, polocard)
75 mg 
150 mg 
Klopidogrel:
(plavix, areplex, zyllt)
75 mg 
150 mg 
300 mg 
300 mg 
600 mg 
600 mg 
Heparyna niefrakcjonowana : i.v. bolus dawka 60j/kg m.c 
Heparyna drobnocząsteczkowa: i.v. bolus 30 mg. 
Nitrogliceryna podjęzykowo 
Morfina: i.v. dawka …………… 
Podpis i pieczątka Kierownika zespołu:
WYPEŁNIONĄ KARTĘ DOŁĄCZ DO KARTY WYJAZDOWEJ