Zapewnienie do ślubu

ZAŚWIADCZENIE
O BRAKU OKOLICZNOŚCI WYŁĄCZAJĄCYCH ZAWARCIE
MAŁŻEŃSTWA
Osoba zamierzająca zawrzeć małżeństwo zgłasza się osobiście do wybranego Kierownika Urzędu
Stanu Cywilnego w Polsce, przedstawiając swój dokument tożsamości oraz składa pisemne zapewnienie, że
nie wie o istnieniu okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa.
Wnioskodawcy:
•
osobiście osoby zamierzające zawrzeć małżeństwo
Wymagane dokumenty:
•
dokument tożsamości,
•
pisemne zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa (druk wypełnia się
na miejscu)
•
wniosek o wydanie zaświadczenia stwierdzającego brak okoliczności wyłączających zawarcie
małżeństwa – w przypadku zawierania małżeństwa przed duchownym
Opłaty:
Opłata skarbowa za sporządzenie aktu małżeństwa w wysokości 84 zł uiszczana w dniu złożenia
zapewnienia na konto Gminy Lipno nr 96 9043 1083 2832 0045 9169 0004.
Termin i sposób załatwienia sprawy:
Zaświadczenie wydaje się w terminie 7 dni (jeżeli akt stanu cywilnego znajduje się w tutejszych księgach stanu
cywilnego USC) lub w terminie 10 dni (gdy akt stanu cywilnego znajduje się
w księgach stanu cywilnego
prowadzonych przez inne USC).
Złożone zapewnienia są ważne przez okres 6 miesięcy od daty ich złożenia przez obie osoby zamierzające zawrzeć
małżeństwo.
Zaświadczenie stwierdzające brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa jest ważne przez okres 3
miesięcy od daty jego wydania.
Miejsce złożenia dokumentów:
Urząd Stanu Cywilnego
ul. Powstańców Wielkopolskich 9
64-111 Lipno
Pok. 3
Tel. 65-534-09-09, 65-528-79-05
lub dowolny Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Polsce
Podstawa prawna:
•
Ustawa z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2014 r. poz. 1741 z późn. zm.)
•
Ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. Kodeks rodzinny i opiekuńczy (tekst jedn. Dz. U. z2012 r. poz. 788 z późn.
zm.)
•
Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1628 z późn. zm.)
•
Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 29 stycznia 2015 r. w sprawie wzorów dokumentów
wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (Dz. U. z 2015 r., poz. 194)
Lipno, dnia......................................................
............................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
...........................................................................
(adres wnioskodawcy )
.............................................................................
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Lipnie
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA STWIERDZAJĄCEGO
BRAK OKOLICZNOŚCI WYŁĄCZAJĄCYCH ZAWARCIE MAŁŻEŃSTWA
Proszę o wydanie zaświadczenia stwierdzającego brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa.
Związek małżeński zawieram z …………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko rodowe )
................................................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
………………………………………………………………………….….………………………………………..
(adres zameldowania)
Związek małżeński będzie zawarty dnia................................................................................
w...........................................................................................................................................................................
(miejscowość, kościół)
…………………..……………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Wniosek o wydanie zaświadczenia stwierdzającego brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa str. 1
Adnotacje urzędowe:
Wniosek dotyczy zapewnienia nr…………………………………………………
sporządzonego w USC w…………………………………………………………
Akat znajdują się:
w RSC
dnia……………………wystąpiono do USC w ………………..……………………
o przeniesienie aktu do RSC
Przewidywany termin wydania zaświadczenia…………………………….
…………………………….
Dnia…………………………wydano zaświadczenie
nr……………………………………………………………
…………………………….
(podpis Kierownika USC)
Potwierdzam odbiór w.w. zaświadczenia
……………………………………………………
(podpis odbierającego)
Wniosek o wydanie zaświadczenia stwierdzającego brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa str. 2