skierowanie do lekarza profilaktyka

..............................,dnia.......200 r.
..............................................
(Pieczęc zakładu pracy)
SKIEROWANIE DO LEKARZA PROFILAKTYKA
Prosimy o zbadanie czy pan(i).............................................
Data urodzenia ...................................
PESEL ..............................................
NIP .....................................................
Adres zamieszkania...................................................................................................
jest zdolny(a) do pracy na stanowisku:
..................................................................................................................................
Rodzaj badania profilaktycznego:

wstępne
okresowe
kontrolne
1. Charakterystyka pracy............................................................................................
2. Uciążliwości na stanowisku pracy: .........................................................................
3.Czynniki szkodliwe na stanowisku pracy i wyniki pomiarów:
.....................................................................................................................................
4.Obciążenie pracą: .....................................................................................................
5. Zagrożenia wypadkowe związane z pracą
ocena
(małe,średnie,duże)
przy pracach transportowych.........................................................................
- możliwośc porażenia prądem .......................................................................
- możliwośc urazów mechanicznych ..............................................................
- możliwośc poparzenia ..................................................................................
- zagrożenie upadkiem z wysokości .................................................................
- zagrożenie wybuchem ..................................................................................
-
data i pdpis kierującego..................................................