Skierowanie na badania profilaktyczne




pieczątka firmy z regon


miejscowość
data
Skierowanie na badanie profilaktyczne
Do NZOZ Przychodni Lekarskiej „Działki Leśne”
Kierujemy na badanie: □ wstępne □ okresowe □ kontrolne □ końcowe
□ celowane
PESEL:..................................................................NIP Pracownika:...............................................................................
panią/pana ____________________________________________ urodzoną/urodzonego:_____________________
imię i nazwisko
która / który: □
□ jest zatrudniona/zatrudniony na stanowisku/ach _____________________________
_____________________________________________________________________________________________
Charakter pracy: □ biurowa
□
□ inny
□
Opis stanowiska pracy:
Krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacja stanowiska pracy,
elementy wyposażenia,podstawowe czynności i sposób oraz czas ich
wykonywania.
Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić x przy występującym czynniku)
1. Niekorzystne czynniki psychospołeczne: □
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
□
□ narażenie życia
Komputer
□ ilość godzin ........................................
Kierowanie:
□
Praca zmianowa
□
Praca na wysokości:
□ do 3 metrów
Hałas:
□
Wibracja:
□ miejscowa
□ ogólna
Mikroklimat:
□
□ zimny
Czynniki chemiczne:
□
...................................................................................................
czas pracy............................................................natężenie.................................................
□ wózkiem widłowym
□ maszyną w ruchu
□ powyżej 3 metrów
............…
pomiary............................................................................
10. Pyły
□
11. Czynniki biologiczne:
□
12. Dźwiganie ciężarów
13. Promieniowanie:
14. Inne:
□ ile kilogramów..................................................................................................................
□ HCV
□ jonizujące
□
□ inne .................................................................................
□ nadfioletowe
□ laser
□
one
□ elektromagnetyczne
□ wymienić jakie
Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych
wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu:
□ Nie występują czynniki szkodliwe.
Na ww. stanowisku wymagane jest badanie do celów sanitarno-epidemiologicznych: □ Tak
□ Nie
□Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane): _____________________________
_____________________________________________________________________________________________
□Nie były wykonywane
..........................................
 podpis i pieczątka
kierownika działu lub specjalisty bhp