Formularz zgłoszenia roszczenia Pobierz PDF 0,11MB

DZIAŁ OBSŁUGI ŚWIADCZEŃ
ul. Domaniewska 44
02-672 Warszawa
TELECENTRUM: 801 888 444
FAKS: (+48 22) 557 52 37
E-MAIL: [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI − Dla Najbliższych
NUMER POLISY
DANE UBEZPIECZONEGO
NAZWISKO I IMIĘ
PRZYCZYNA ZGONU UBEZPIECZONEGO:
CHOROBA
NIESZCZĘŚLIWY WYPADEK
SAMOBÓJSTWO
DANE UPOSAŻONEGO, ADRES KORESPONDENCYJNY
NAZWISKO I IMIĘ
NUMER PESEL
SERIA I NUMER DOK. TOŻSAMOŚCI
ULICA
TELEFON KONTAKTOWY
NR DOMU
NR MIESZK.
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
-
POLECENIE WYPŁATY
JEŚLI ŚWIADCZENIE ZOSTANIE PRZYZNANE, PROSZĘ O PRZEKAZANIE NALEŻNEJ KWOTY W FORMIE PRZELEWU NA KONTO
NUMER:
IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA KONTA
___________________________________________________________________________________________________
Informujemy że istnieje możliwość przekazywania bezpośrednich informacji dotyczących rozpatrywanego roszczenia w formie
e-mail lub sms, dzięki czemu Towarzystwo może szybko i na bieżąco informować o podjętych decyzjach. Wskazanie poniżej
adresu e-mail lub podanie numeru telefonu komórkowego oznacza zgodę na przesyłanie informacji dotyczących roszczenia na
podany adres e-mail lub numer telefonu. Informacje przesłane na te adresy będą uważane za doręczone.
WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZEKAZYWANIE WSZYSTKICH INFORMACJI DOTYCZĄCYCH ZGŁOSZONEGO PRZEZE MNIE ROSZCZENIA W FORMIE
POCZTY ELEKTRONICZNEJ NA ADRES E-MAIL
WIADOMOŚCI TEKSTOWEJ SMS NA NR TELEFONU KOMÓRKOWEGO
CZYTELNY PODPIS UPOSAŻONEGO
DATA PODPISANIA
.
.
MIEJSCE PODPISANIA
1/2
WYMAGANE DOKUMENTY



kopia dokumentu tożsamości Uposażonego oraz, w stosunku do Uposażonych nieposiadających pełnej zdolności do czynności
prawnych, jego opiekuna prawnego
kopia odpisu skróconego aktu zgonu
jeśli zgon nastąpił w ciągu pierwszych 24 miesięcy ubezpieczenia wskutek nieszczęśliwego wypadku lub samobójstwa – kopia karty
statystycznej do karty zgonu, postanowienia prokuratury, protokołu BHP lub innego dokumentu potwierdzającego okoliczności
zdarzenia
W przypadku zlecenia wypłaty świadczenia na konto osoby lub instytucji innej niż Uposażony obligatoryjnie powinno być ono
poświadczone notarialnie za własnoręczność podpisu.
Skany powyższych dokumentów prosimy przesłać:
 w formie elektronicznej, na adres: [email protected] lub
 faksem pod nr: 22 557 52 37 lub
 pocztą na adres Działu Obsługi Świadczeń w siedzibie Towarzystwa.
Informujemy, że w przypadku przesłania dokumentów w formie poczty elektronicznej lub za pośrednictwem faksu roszczenie zostanie
rozpatrzone w ciągu 48 godzin od otrzymania wymaganych dokumentów.
W razie przesłania dokumentacji za pośrednictwem tradycyjnej poczty termin ten wynosi 7 dni roboczych.
2/2