fundusz odszkodowan dla ofiar 11 wrzesania

OMB 1105-0092
´
FUNDUSZ ODSZKODOWAN´ DLA OFIAR 11 WRZESANIA
REJESTRACJA TYMCZASOWA
Z formularza tego należy skorzystać tylko w przypadku, gdy nie będzie Pan(i) w stanie dokonać rejestracji do dnia 3
października 2013 r. : (1) korzystając z internetowego systemu VCF LUB (2) wypełniając i wysyłając pocztą Część I papierowego
Formularza o uznanie uprawnień. Poprzez wysłanie tego formularza rezerwują sobie Państwo prawo do złożenia wniosku i jest to równoznaczne z rejestracją do VCF tylko
w celu spełnienia wymogu ostatecznej rejestracji do dnia 3 października 2013 roku. Należy zauważyć, że złożenie niniejszego formularza
nie spowoduje przydzielenia Państwu numeru wniosku. VCF wyśle Państwu potwierdzenie otrzymania formularza. Proszę zachować
kopię formularza i potwierdzenia.
Po wysłaniu niniejszego wniosku, w celu otrzymania numeru wniosku nadal muszą Państwo wypełnić i złożyć Formularz
rejestracyjny, a w celu złożenia roszczenia muszą Państwo wypełnić i złożyć zarówno Formularz o uznanie uprawnień jak i
Formularz o odszkodowanie. Te formularze można składać przez Internet lub telefonicznie można poprosić o przesłanie kopii
papierowej. Niniejszy formularz należy odesłać do VCF, wybierając jedną z poniższych opcji:
(1) Pocztą – z datą stempla pocztowego do dnia 3 października 2013 r.: September 11th Victim Compensation Fund
PO Box 34500
Washington, DC 20043
Przesyłka ekspresowa:
September 11th Victim Compensation Fund Claims Processing Center
1100 L Street, N.W. – Suite 3000 Washington, DC 20005
(2) Pocztą elektroniczną na adres: [email protected]. Formularz należy przesłać jako załącznik do e-maila najpóźniej do
23:59 Czasu Wschodniego (Eastern Time) dnia 3 października 2013 r. Proszę zauważyć, że wysyłając informacje pocztą
elektroniczną, powinni Państwo zaszyfrować dokument i dostarczyć VCF hasło w oddzielnym e-mailu, tak aby zapewnić ochronę
swoich danych osobowych. Proszę podać poniższe informacje dla osoby, która doznała uszkodzenia ciała lub zmarła na skutek wydarzeń z 11 września
2001 r.
Nazwisko
-
-
Numer ubezpieczenia spolecznego
Adres pocztowy
Adres pocztowy c.d.
Numer mieszkania
Miejscowosc
(
)
-
Kod pocztowy
Stan
Adres e-mail
/
/
Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
Kraj obywatelstwa
Jeśli potrzebna będzie pomoc przy składaniu wniosku lub w przypadku pytań o terminy lub proces rozpatrywania wniosków,
należy wejść na stronę www.vcf.gov lub zadzwonić na bezpłatną linię pomocy telefonicznej VCF pod numer 1-855-885-1555.
1735229009