Cięcie cesarskie "na żądanie" na przykładzie Holandii

Kliniczna Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 23-26, 2008
Cięcie cesarskie „na żądanie” na przykładzie Holandii
– przegląd piśmiennictwa
BARBARA HADACZ-SEŃKO1, AGNIESZKA PIĘTA-DOLIŃSKA1, CHRISTOPHER GRYKIEN2, PRZEMYSŁAW OSZUKOWSKI1
Streszczenie
Cięcie cesarskie „na żądanie” jest definiowane jako zabieg cięcia cesarskiego na żądanie/życzenie ciężarnej bez istniejących
wskazań medycznych. Wzrastający odsetek wykonywanych cięć cesarskich stanowi zauważalny problem i dotyczy wielu krajów.
Holandia wykazywała dotychczas niski odsetek wykonywanych cięć cesarskich, obecnie jednak obserwuje się ich znaczący wzrost.
Przeszukano bazę Cochrane, Cinahl, Medline biorąc pod uwagę publikacje w języku angielskim i holenderskim w latach 2000-2008.
Szukane słowa: „cięcie cesarskie na żądanie”, „żądanie matki”, „wola matki”, „anonimowa ankieta”, „Holandia”. Ciężarna zawsze znajdzie ginekologa-położnika w Holandii, który będzie mógł wykonać cięcie cesarskie na żądanie.
cięcie cesarskie na żądanie, Holandia
Słowa kluczowe:
Wstęp
Od kilku lat obserwuje się na świecie stały wzrost
wskaźnika rozwiązywania ciąży drogą cięcia cesarskiego
[9, 10, 15, 18, 23]. Jest wiele przyczyn tego zjawiska, podejrzewa się, że, jedną z przyczyn wzrostu ogólnej liczby cięć
cesarskich [14] jest, cięcie cesarskie „na żądanie”.
Cięcie cesarskie „na żądanie” jest definiowane jako
zabieg cięcia cesarskiego na żądanie/życzenie ciężarnej
bez istniejących wskazań medycznych przed wystąpieniem czynności skurczowej [1]. Od lat toczy się debata dotycząca kwestii etycznej i prawnej zasadności wykonywania cięcia cesarskiego na żądanie. Popierający takie stanowisko odwołują się do prawa wyboru, wolności decydowania o własnym ciele i autonomii kobiety, przywołują też
typowo medyczne uzasadnienia takie jak porody urazowe
i ich następstwa dla matki i płodu.
Przeciwnicy cięcia cesarskiego na żądanie odwołują
się w swych opiniach do zasady „primum non nocere”.
Wagner i wsp. wyrażają stanowisko: „Ciąża nie jest chorobą. Poród siłami i drogami natury jest konsekwencją ciąży, a wzięcie odpowiedzialności za ten stan przez kobietę
i jej partnera, nie powinno być problemem medycznym
i przedmiotem zainteresowania lekarza” [27].
Oficjalne stanowisko Międzynarodowej Federacji Ginekologów i Położników uznaje wykonanie cięcia cesarskiego bez wskazań medycznych za etycznie nieusprawiedliwione [13].
Cięcie cesarskie na żądanie rodzącej jest zdecydowanie częstsze w prywatnych niż publicznych placówkach
opieki zdrowotnej [20]. Zgodnie z zaleceniami Światowej
Organizacji Zdrowia jedynie 10-15% wszystkich porodów
powinno kończyć się cięciem cesarskim. Tymczasem
w bogatych krajach Europy i Ameryki Północnej przez
cięcie przychodzi na świat 30-40% dzieci [16]. Światowi
rekordziści to Brazylia, Chile, Indie i Tajlandia (40-48%),
1
2
gdzie tego rodzaju poród uważany jest za przywilej bogatych i nowoczesnych kobiet [5, 30].
Najniższe wskaźniki porodów zakończonych cięciem
cesarskim w roku 2002 według Światowej Organizacji
Zdrowia miała Holandia 13,6%. Najwyższy odsetek wykonywanych cięć cesarskich mają Włochy 32%, następnie
Niemcy 22%, Dania 18% i Francja 16% [30]. Odsetek zabiegów cięć cesarskich w niektórych krajach Europy w roku
2002 przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Odsetek cięć cesarskich według danych
Światowej Organizacji Zdrowia – rok 2002
Kraj
Holandia
Francja
Dania
Niemcy
Włochy
13,6%
16%
18%
22%
32%
Materiał i metody
Przeszukano bazę Cochrane, Cinahl, Medline biorąc
pod uwagę publikacje w języku angielskim i holenderskim
w latach 2000-2008. Szukane słowa: „cięcie cesarskie na żądanie”, „żądanie matki”, „wola matki”, „anonimowa ankieta”, „Holandia”.
Omówienie problemu
Holandia wykazywała przez wiele lat bardzo niski
w porównaniu z innymi krajami odsetek cięć cesarskich.
Aktualnie jest jednym z krajów, gdzie w czasie ponad 20
lat (1980-2002) odsetek wykonywanych cięć cesarskich
wzrósł około 5-krotnie z 5 do 13,6%. Wskaźnik ten uległ
podwyższeniu przez ostatnie lata aż do 23,4% (dane oparte
na materiałach Department of Obstetrics, Leiden Univer-
Klinika Perinatologii i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
Medical University of Maastricht, The Netherlands
24
B. Hadacz-Seńko, A. Pięta-Dolińska, Ch. Grykien, P. Oszukowski
sity Medical Centre, The Netherlands). Dynamikę wzrostu
odsetka wykonywanych cięć cesarskich w Holandii w latach 1980-2006 przedstawia tabela 2. Jedną z przyczyn takiego stanu mogą być cięcia cesarskie na żądanie rodzącej
[11, 18].
Tabela 2. Dynamika wzrostu odsetka wykonywanych cięć
cesarskich w Holandii w latach 1980-2006
Holandia
1980 1983 1993 2002 2006*
Cięcia cesarskie 5% 5,6% 8,1% 13,6% 23,4%
*Dane oparte na materiałach Department of Obstetrics, Leiden
University Medical Centre, The Netherlands
Zjawiskiem charakterystycznym dla Holandii są porody domowe i całkowicie inny w porównaniu z Polską model opieki perinatalnej nad ciężarną. Model ten obejmuje
dwa poziomy opieki: położną i lekarza ogólnego/rodzinnego oraz specjalistę ginekologa-położnika [21, 25]. Założeniem tego systemu jest poród w warunkach domowych
lub krótki, kilkugodzinny pobyt w szpitalu. Bezpośredni
okres poporodowy położnica spędza w domu. W przypadkach komplikacji podczas porodu w warunkach domowych, rodząca jest przekazywana, kierowana do szpitala
pod opiekę drugiego stopnia [3, 7, 8, 12, 29]. Według danych NVOG Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie aż 30% porodów odbywa się w warunkach
domowych [21]. Wskaźnik ten jest stabilny, mimo że model opieki perinatalnej opartej tylko na położnej wzbudza
wiele kontrowersji i dyskusji wśród położników holenderskich, nie zmienia się on jednak od blisko już 10 lat [3].
Aż 86% kobiet ciężarnych w Holandii znajduje się na
początku ciąży pod opieką położnej. Z tego tylko 30% ciężarnych zostaje skierowanych przez położne do specjalisty ginekologa położnika podczas ciąży. Ponad połowa
(58%) ciężarnych rozpoczyna poród w domu, a z tej grupy
40% rodzących kończy poród w domu pod opieką położnej [3, 7, 8, 12, 22, 29].
Istnieje przyzwolenie na wykonywanie cięcia cesarskiego na żądanie w placówkach publicznej opieki zdrowotnej, bez istniejących wskazań medycznych [21].
Wcześniej ciężarna jest szczegółowo informowana o istniejących zagrożeniach i konsekwencjach zabiegu operacyjnego, jakim jest wykonanie operacji cięcia cesarskiego.
Świadoma istniejących zagrożeń po podpisaniu odpowiedniego formularza jest poddawana zabiegowi zgodnie z jej
życzeniem. Świadoma zgoda ciężarnej na wykonanie cięcia cesarskiego bez wskazań medycznych zawiera listę
potencjalnych powikłań tego zabiegu, takich jak: pęknięcie
mięśnia macicy wymagające jej usunięcia, uraz pęcherza
moczowego i jelit, problemy anestezjologiczne, zakrzepica
żylna, komplikacje w kolejnych ciążach pod postacią: pęknięcia macicy w bliźnie po cięciu, łożyska przodującego,
łożyska wrośniętego [1, 21].
Cięcie cesarskie na żądanie jest w pełni respektowane
w prywatnych placówkach opieki zdrowotnej [22].
Ciekawym eksperymentem pozwalającym zanalizować
problem cięcia cesarskiego na żądanie było przeprowadzenie anonimowej ankiety wśród ginekologów-położników należących do Holenderskiego Towarzystwa Położniczego i Ginekologicznego (NVOG). W ankiecie przedstawiono hipotetyczny przypadek 25-letniej ciężarnej w 39.
tygodniu ciąży z pojedynczym płodem w położeniu podłużnym główkowym, wskazany poród siłami drogami natury. Pomimo poinformowania o istniejących zagrożeniach
związanych z cięciem cesarskim, domaga się rozwiązania
za pomocą cięcia cesarskiego. Spośród ankietowanych
położników: 22% wykonałoby cięcie respektując wybór
i wolę rodzącej, 30% uwzględniłoby obawy rodzącej przed
porodem siłami natury, 62% wykonałoby cięcie w przypadku stanu po cięciu cesarskim, 81% z powodu poprzedniego porodu urazowego, 90% wykonałoby cięcie na żądanie w przypadku śmierci płodu podczas poprzedniego porodu, a 76% w przypadku niepełnosprawności poprzedniego dziecka. Unikanie możliwych problemów prawnych
w razie ewentualnych powikłań porodu skłoniłoby do
wykonania cięcia cesarskiego aż 30%, a unikanie możliwych komplikacji podczas porodu siłami natury – 37%.
W przypadku gdy rodząca byłaby koleżanką/przyjaciółką
położnika – 27%. Natomiast bez żadnej istniejącej przyczyny położniczej lub medycznej cięcie cesarskie na żądanie
wykonałoby 6% ankietowanych położników holenderskich
(tabela 3) [19].
Tabela 3. Wyniki ankiety przeprowadzonej wśród
holenderskich lekarzy ginekologów-położników
Przyczyna cięcia cesarskiego na żądanie
%*)
Respektowanie woli rodzącej kobiety
22%
Strach przed porodem drogami, siłami natury
30%
Stan po przebytym cięciu cesarskim
62%
Poprzedni poród urazowy
81%
Śmierć płodu podczas poprzedniego porodu
90%
Niepełnosprawność pierwszego dziecka
76%
Unikanie możliwych komplikacji podczas porodu 37%
siłami natury
Unikanie możliwych problemów prawnych
30%
w razie powikłań porodu drogami i siłami natury
Ciężarna jest koleżanką/przyjaciółką położnika
27%
Bez żadnej przyczyny położniczej lub medycznej
6%
* Odsetek lekarzy, którzy podjęli pozytywną decyzję
o wykonaniu cięcia cesarskiego na żądanie
Analizując problem cięcia cesarskiego na żądanie przeprowadzono anonimową ankietę także wśród lekarzy
ginekologów-położników Hiszpanii, Francji, Niemiec, Wielkiej Brytanii. Ankieta dotyczyła respektowania woli rodzącej jako głównej przyczyny wykonania cięcia cesarskiego
na żądanie. Wyniki okazały się zaskakujące. Zabieg tego
typu wykonałoby aż 79% ankietowanych z Wielkiej Brytanii, 75% specjalistów z Niemiec. Najmniejszą grupę sta-
Cięcie cesarskie „na żądanie” na przykładzie Holandii – przegląd piśmiennictwa
nowili położnicy z Francji i Hiszpanii, odpowiednio 19%
i 15% [19].
Tabela 4. Wyniki anonimowej ankiety przeprowadzonej wśród
położników EU. Respektowanie woli ciężarnej jako przyczyna
wykonania cięcia cesarskiego na żądanie
Odsetek lekarzy, którzy podjęli
Kraj
pozytywną decyzja o wykonaniu
cięcia cesarskiego na żądanie
Hiszpania
15%
Francja
19%
Holandia
22%
Niemcy
75%
Wielka Brytania
79%
Podsumowanie
Ciężarna w Holandii zawsze znajdzie ginekologa-położnika, który wykona cięcie cesarski na żądanie. Lekarz decydujący się na wykonie takiego zabiegu bez istniejących
wskazań medycznych, będzie kierował się:
1) autonomiczną decyzją ciężarnej, jej prawem do decydowania o własnym ciele;
2) niepomyślnym przebiegiem poprzednich porodów;
3) brakiem motywacji ciężarnej do porodu siłami, drogami natury;
4) obawą przed odpowiedzialnością karną w razie powikłań porodu drogami i siłami natury.
Piśmiennictwo
[1] ACOG Committee Opinion. (2007) Cesarean Delivery on Maternal Request. Number 394, December (Replaces No. 386,
November 2007).
[2] Kwee A. Cohlen B.J. Kanhai H.H. et al. (2004) Caesarean section on request: a survey in The Netherlands. Eur. J. Obstet.
Gynecol. Reprod. BViol. 113(2): 186-90.
[3] Anthony S., Amelink-Verburg M.P., Jacobusse G.W. et al.
(2005) De thuisbevalling in Nederland 1995-2002. Leiden, the
Netherlands: St Perinatale Registratie Nederland en TNO
Kwaliteit van Leven.
[4] Bais J.M.J. Obstetric outcome in nulliparous and multiparous women with singleton pregnancies, according to risk
selection. Risk selection and detection. A critical appraisal
of the Dutch obstetric system. (2004) Thesis, Amsterdam, the
Netherlands: Academisch Medisch Centrum: 59-112.
[5] Belizan J.M., Althabe F., Barros F.C., Alexander S. (1999) Rates and implications of caesarean sections in Latin America
etiological study (commentaries by Showalter E., Griffin A.,
Castro A., Bastian H.) BMJ 319: 1397-400.
[6] Buitendijk S.E. (1996) How safe are Dutch home births? [w:]
Abraham-van der Mark E, editor. Successful Home Birth and
Midwifery. Amsterdam, Het Spinhuis: 115-28.
[7] Coffie D.S.V., Wiegers T.A., Schellevis F.G. (2003) Verloskunde uit de eerste lijn. Verschuiving in taakopvatting van huisartsen. Medisch Contact 58: 803-4.
[8] Commissie Verloskunde van het CVZ. ( 2003) Verloskundig
Vademecum 2003. Diemen, the Netherlands: College voor
Zorgverzekeringen, 2003.
[9] De Zulueta P., Norman B., Crowhurst J.A. et al. (1999) Elective caesarean on request (letters). BMJ 318: 120-2.
25
[10]Editorial: (1997) what is the right number of caesarean sections? Lancet 349: 815.
[11]Dillen J., Lim F., van Rijssel E. (2008)Introducing caesarean
section audit in a regional teaching hospital in The Netherlands. Eur. J Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. Feb 27 Department of Obstetrics, Leiden University Medical Centre.
[12]Amelink-Verburg,a M.P., Verloove-Vanhorick S.P., Hakkenberg,c R.M.A. et al. (2007) Evaluation of 280 000 cases in
Dutch midwifery practices: a descriptive study Accepted 8
October 2007. Published OnlineEarly 20 December.
[13]FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women’s Health. (1999) Ethical aspects regarding cesarean delivery for non-medical reasons. Int. J. Obst.
Gynecol. 64: 317-22.
[14]Gamble J., Creedy D. (2000) Women’s request for a cesarean
section: A critique of the literature. Birth 27 (4): 256-63.
[15]Groom K., Paterson-Brown S., Quadros L.G.A., Eftekhar K.,
Steer P., Pai M. et al. (2000) Caesarean section controversy
(letters). BMJ 320: 1072-4.
[16]Hopkins K. (2000) Are Brazilian women really choosing to
deliver by cesarean? Soc. Sci. Med. 51: 725-40.
[17]Gamble J., Creedy D.K., McCourt C. et al. (2007) A critique
of the literature on women’s request for cesarean section.
Birth 34(4): 332-40.
[18]Landelijke Verloskundige Registratie (2000) (Dutch perinatal
database): Prismant;.
[19]Habiba M., Kaminski M., Da Frec K. et al. (2006) Caesarean
section on request: a comparison of obstetricians’ attitudes
in eight European countries. Published OnlineEarly 2 May.
[20]Murray S., Elston M. (2005) The promotion of private health
insurance and its implications for the social organization of
healthcare: A case study of private sector obstetric practice
in Chile. Sociol. Health Iln. 27 (6): 701-21.
[21]Nivel, Wiegers T.A., Wieren S. van (RIVM).(2005) Verloskundige zorg samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven:
RIVM, Verloskundige zorg, 27 september.
[22]Sachs P.B., Kobelin C., Castro M.A., Frigoletto F. (1999) The
risks of lowering the cesarean-delivery rate. N. Engl. J. Med.
340: 54-7.
[23]The Netherlands Perinatal Registry. (2006) Perinatal Care in
The Netherlands 2003. Bilthoven, the Netherlands: the Netherlands Perinatal Registry, 2006.
[24]Wiegers T. A., Borquez H. A. (2003-2004 Fulbright Scholar),
A comparison of labour and birth experiences of women
delivering in a birthing centre and at home in the Netherlands, (2005) Heather,
[25]Treffers P.E. (1996) Selection as the basis of obstetric care in
the Netherlands. In: Abraham-van der Mark E, editor. Successful Home Birth and Midwifery; The Dutch Model. Amsterdam, the Netherlands: Het Spinhuis Publishers: 97-113.
[26]Wagner M. (2000) Choosing caesarean section. Lancet 356:
1677-80.
[27]Wiegers T.A., Keirse M.J., van der Zee J., Berghs G.A.H.
(1996) Outcome ofplanned home and planned hospital births
in low risk pregnancies: prospective study in midwifery
practices in the Netherlands. BMJ 313: 1309-13.
[28]Wiegers T.A. (2003) Steeds minder huisartsen verloskundig
actief. Huisarts enwetenschap. 46: 432-4.
[29]World Health Organisation Regional Office for Europe.
(2005) Caesarean section per 1000 live births. European
health for all database (HFA-DB). Updated Jan 2005
J B. Hadacz-Seńko
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki
Klinika Perinatologii i Ginekologii
93-338 Łódź, ul. Rzgowska 281/289
26
B. Hadacz-Seńko, A. Pięta-Dolińska, Ch. Grykien, P. Oszukowski
Cesarean section on request in the Netherlands – review of articles
Cesarean delivery on maternal request is defined as a primary cesarean delivery at maternal request in the absence of any medical
or obstetric indication. Cesarean section are a major concern in many countries. The Netherlands has lagged for long, but presently
also experiences a considerable rise. We performed a complete (retrospective) search of major databases using the following terms:
“cesarean section” with “maternal request”, “maternal choice”, “on demand”, “The Netherlands”, “anonymous survey”. We searched
major databases, including Cochrane, Cinahl, Medline, Sociological Abstracts, Index to retrieve English, Dutch language publications
from 2000 to January 2008. In The Netherlands, a woman can always find a gynecologists willing to perform a caesarean section for
non medical reasons.
cesarean section on request, the Netherland
Key words: