Cięcie cesarskie, aktualne tendencje. Spojrzenie z perspektywy

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 1, 48-50, 2008
Cięcie cesarskie, aktualne tendencje.
Spojrzenie z perspektywy prywatnego szpitala położniczego
ROBERT NOWACKI, MARCIN PAŃSZCZYK
Streszczenie
Zabieg cięcia cesarskiego jest najczęściej wykonywanym we współczesnym położnictwie zabiegiem chirurgicznym. Około 25%
ciąż na świecie kończy się obecnie zabiegiem cięcia cesarskiego. Doniesienia wielu autorów wskazują jednoznacznie na ogólnoświatowy trend wzrostowy w ilości wykonywanych zabiegów. Czynniki wpływające na decyzje o wykonywaniu cięć cesarskich są
złożone i obejmują, poza medycznymi, uwarunkowania ekonomiczne, cechy osobnicze rodzących, a także społeczne i kulturowe
postawy kobiet. Tendencje te przeanalizowaliśmy biorąc pod uwagę pacjentki ośrodka NZOZ CZK Femina w Lubinie.
cięcie cesarskie, wskazania
Słowa kluczowe:
Wstęp
Zabieg cięcia cesarskiego (CC) jest najczęściej wykonywanym we współczesnym położnictwie zabiegiem chirurgicznym. Około 25% ciąż na świecie kończy się obecnie
zabiegiem cięcia cesarskiego [1-4]. W ostatnich latach
można zaobserwować poszerzenie się grupy ściśle medycznych wskazań do CC – położniczych oraz niepołożniczych, ale również zaznacza się wpływ na decyzje o sposobie ukończenia ciąży tzw. wskazań pozamedycznych.
Doniesienia wszystkich autorów wskazują jednoznacznie
na ogólnoświatowy trend wzrostowy w ilości wykonywanych CC.
W zależności od regionu, warunków socjalno-ekonomicznych, poziomu opieki zdrowotnej dynamika tego
wzrostu jest zróżnicowana
• Anglia: 23%-28 % – 2000-2003,
• USA: 1979-15% , 2000 – 22,9%, 2001 – 24,4%,
• Ameryka Południowa: 55%-85%,
• Polska: 1994 – 13,8%, 2003 – 24,6%,
• Australia: 25% [5-9].
Uwidacznia się tendencja wykonywania większej liczby CC w szpitalach prywatnych w porównaniu do szpitali
publicznych [5].
W londyńskich szpitalach prywatnych 20% wszystkich
CC wykonywanych jest na życzenie pacjentek.
W Brazylii przy średnim odsetku CC wynoszącym
35,9%, w szpitalach państwowych wykonuje się 32%, natomiast w prywatnych 80% CC. W Chile i Meksyku sytuacja ta
wygląda podobnie – 40% vs 75% i 31,3% vs 51,8% [5, 10, 11].
Czynniki wpływające na decyzje o wykonywaniu CC
są złożone i obejmują, poza medycznymi, uwarunkowania
ekonomiczne, cechy osobnicze rodzących, a także społeczne i kulturowe postawy kobiet.
Wola kobiety ciężarnej jako istotny czynnik przy podejmowaniu decyzji o sposobie rozwiązania ciąży dyskutowana jest od lat w wielu krajach.
Silnie wyrażona wola przyszłej matki, co do operacyjnej drogi rozwiązania jej ciąży, absolutna negacja możliwości porodu naturalnego ze względu na obawy związane
Centrum Zdrowia Kobiet „Femina”, Lubin
z negatywnym wpływem tej drogi na zdrowie dziecka i jej
własne zdrowie staje się obecnie coraz częściej rozważanym wskazaniem do CC. W wypadku wieloródek akcentowane są tutaj negatywne doświadczenia związane z przebytymi porodami drogami natury (PDN) [12-16]. W wielu
krajach ten rodzaj wskazań określany jest mianem „cięcia
cesarskiego na życzenie” (CCNŻ) Od kilku lat zjawisko
wykonywania CC wyłącznie z wyboru matki przy braku
jakichkolwiek wskazań położniczych, matczynych lub płodowych jest wyraźniej zauważane i coraz częściej dyskutowane również przez polskich położników [17].
Jednak wobec przeszkód natury prawnej rozważania
powyższe nie są zakończone obowiązującą konkluzją.
Przeprowadzone w Anglii, w połowie lat dziewięćdziesiątych badanie opinii kobiet – lekarek-położników, wykazało,
że 1/3 spośród nich wolałaby rodzić zawsze przez CC
z wyboru, przy braku jakichkolwiek wskazań medycznych
[18]. Większość podawała jako powód fakt, że w przypadku porodu drogami naturalnymi następuje uszkodzenie
mięśni miednicy mniejszej oraz, że ta droga ukończenia
ciąży jest bezpieczniejsza dla ich dziecka. 46% mężczyzn
odpowiedziało tak, jak ich koleżanki-lekarki [18, 19].
Rozwój krwiolecznictwa, anestezjologii, antybiotykoterapii, a także ewolucja techniki operacyjnej sprawiły, że
współcześnie CC wykonuje się z szerokich wskazań. Wynikają one zarówno z przekonania, że CC zaliczyć można
do operacji o względnie niskim ryzyku, jak też z przeświadczenia, że w licznych sytuacjach klinicznych operacja ta
jest bezpieczniejsza dla matki i dziecka, co w konsekwencji prowadzi do obniżenia umieralności i zachorowalności
płodów i noworodków.
Autorzy prac dotyczących wskazań do CC zwracają
uwagę, że aktualnie wskazanie do CC należy rozumieć jako
celowość działania uzasadniającego optymalne rozstrzygnięcie dla matki i płodu. Nie jest już zbiorem sztywnych
nakazów i zakazów ograniczających swobodę wyboru
metody zakończenia ciąży [12, 20]. Aktualnie w krajach gospodarczo rozwiniętych 30% cięć cesarskich wykonuje się
po przebytym wcześniej CC, ok. 11% przeprowadza się z po.
Cięcie cesarskie, aktualne tendencje. Spojrzenie z perspektywy prywatnego szpitala położniczego
wodu nieprawidłowego i niekorzystnego położenia płodu,
a 10% z powodu zagrażającej zamartwicy płodu [5, 21].
Obecnie uważa się powszechnie, że ryzyko związane z CC
przeprowadzonym ze wskazań nagłych jest dla kobiety
większe niż w przypadku planowego CC. Nie ma natomiast
dowodów na to, że ryzyko związane z CC przeprowadzonym planowo przewyższa ryzyko dla matki związane z porodem drogami natury [5, 10].
Coraz silniej akcentuje się znaczenie psychologicznych aspektów położnictwa: depresji poporodowej, satysfakcji matki z odbytego porodu, zaburzeń o typie stresu
pourazowego, relacji matka-dziecko oraz nastawienia do
kolejnych porodów [22, 23].
Materiał i metoda
Wśród 153 pacjentek poddanych w NZOZ CZK „Femina” od stycznia 2005 do maja 2006 r. zabiegowi CC,
sześć miesięcy po przeprowadzonej operacji przeprowadzono badanie ankietowe.
Ankieta ułożona w formę testu, odnosiła się do:
a) preferencji odnośnie sposobu ukończenia ciąży,
b) czynników wpływających na decyzje kobiet o operacyjnym ukończeniu ciąży,
c) stopnia satysfakcji po przebytym CC.
Kobiety, biorące udział w badaniach, podzielono na
grupy w zależności od wieku (19-25, 26-35, pow. 35 lat),
wykształcenia i przeszłości położniczej.
Wyniki
Biorąc pod uwagę wykształcenie respondentek, można
uznać, że kobiety z wyższym i średnim wykształceniem są
przekonane, co do pozytywnych następstw CC. Podobnie
jest w przypadku kobiet w wieku 26-35 i powyżej 35 lat.
Spośród 153 przebadanych 54 pacjentki (35%) zdecydowanie opowiedziały się za wykonaniem zabiegu CC, mimo
braku medycznych przeciwwskazań do porodu fizjologicznego. Najliczniejszą grupę liczącą 33 pacjentki (61%) stanowią kobiety w przedziale wieku 26-35 lat. Wnioskować
można, że wybór CC jako sposobu rozwiązania ciąży stanowił dla nich daleko przemyślaną decyzję opartą na
zebranej wiedzy i doświadczeniu życiowym.
Nadrzędna wartość dla ankietowanych pacjentek to:
1) ,,ułatwienie przyjścia" na świat zdrowego dziecka,
2) drugim co do ważności było uniknięcie bólu porodowego,
3) trzecim – uniknięcie ewentualnych negatywnych,
przyszłych następstw porodu drogami natury.
Wnioski
Analiza aktualnych publikacji dotyczących cięcia cesarskiego oraz naszych ankiet upoważnia do sformułowania następujących wniosków:
1) Wzrost ilości wykonywanych CC wiąże się z:
• rozwojem metod monitorowania zagrożeń płodu,
49
• doskonaleniem techniki operacyjnej,
• rozwojem technik znieczulania do CC,
• przyczynami prawno-ekonomicznymi,
• coraz silniej zaznaczonym zjawiskiem CCNŻ.
2) Cięcie cesarskie ze wskazań „psychicznych”, pozamedycznych, tzw. „CCNŻ” ma istotny wpływ na wysoki
odsetek CC wykonywanych w szpitalach prywatnych.
3) Traumatyczne przeżycia z przebytych porodów oraz
obawa przed urazem dróg rodnych mają wyraźny
wpływ na decyzje kobiet związane z operacyjnym
rozwiązaniem ciąży.
4) Większość kobiet traktuje elektywne CC jako korzystniejsze dla płodu, ponieważ eliminuje ryzyko jego
uszkodzenia, niedotlenienia i pilnego CC.
5) Kobiety najmłodsze, bez przeszłości położniczej znamiennie częściej uznają CC za bezpieczniejsze dla nich
niż PDN.
6) Pacjentki po CCNŻ są zadowolone ze stanu swojego
zdrowia, stanu zdrowia noworodka, a więź emocjonalną z dzieckiem oceniają jako bardzo dobrą.
W wyniku zmian, jakie zachodzą w naszym kraju, następuje ewolucja świadomości oraz wzrost oczekiwań społeczeństwa w różnych dziedzinach życia. Wzrasta dostępność świadczeń medycznych, powstają szkoły rodzenia,
przyszłe matki w większości przypadków posiadają dużo
większą wiedzę niż ich poprzedniczki sprzed kilkunastu
lat. Duży wpływ na decyzje kobiet o rozwiązaniu ciąży poprzez cięcie cesarskie ma troska o dziecko. Niezależnie od
wieku, wykształcenia, liczby wcześniejszych porodów urodzenie zdrowego potomka jest sprawą nadrzędną. Wnioskować można, że przyszłe matki właśnie tego oczekują w
pierwszej kolejności.
Podsumowanie
We współczesnej medycynie coraz wyraźniej zaznacza
się tendencja do angażowania pacjentów w proces decyzyjny, dotyczący ich leczenia. To pacjent po rozmowie
z lekarzem, podejmuje decyzję o dokonaniu zbiegu, ustala
również niejednokrotnie zakres planowanej procedury.
W związku z tym, naturalny staje się głos kobiet chcących
mieć wpływ na to, w jaki sposób odbędzie się poród ich
dziecka. Decyzje pacjentek wynikają nie tylko z własnych
przemyśleń i doświadczeń, ale też mają na nie wpływ
rozmowy z kompetentnym personelem medycznym. Wobec takiego stanu rzeczy może być trudne ograniczenie liczby cięć cesarskich wykonywanych na życzenie ciężarnej. Oświata, promocja zachowań prozdrowotnych mogą
mieć wpływ na ograniczenie tego zjawiska. Nie wydaje się
jednak możliwe, aby kobietom zabrać prawo podejmowania decyzji co do tego, jaką drogą ma przyjść na świat ich,
nierzadko jedyne, dziecko. Za tym podążać jednak musi
stworzenie medyczno-prawnych podstaw umożliwiających
położnikom podejmowanie, w odpowiedzi na oczekiwanie,
określonego sposobu ukończenia ciąży, decyzji etycznie
i prawnie usankcjonowanych.
50
R. Nowacki, M. Pańszczyk
Brak regulacji prawnych, w takich sytuacjach, stwarza
bowiem pole do praktyk nieuczciwych i etycznie wątpliwych.
Piśmiennictwo
[1] Goyert G.L., Bottoms S.F., Treadwell M.C. et al. (1989) The
physician factor in cesarean birth rates. N. Engl. J. Med. 320:
706-709.
[2] Wagner M. (2000) Choosing cesarean section. Lancet 356:
1677-1680.
[3] Green J.M., Coupland V.A., Kitzinger J.V. (1998) Expectations, experiences and psychological outcomes of childbirth:
a prospective study of 825 women. Birth 17: 15-24.
[4] Cox B.E., Smith E.C. (1982) The mother’s self-esteem after
a cesarean delivery. Maternal and Child Nursing 7: 309.
[5] Belizan J.M., Althabe F., Baros F.C. et al. (1999) Rate and implications of caesarean sections in Latin America: ecological
Study. BMJ 319: 1397-1400
[6] Potter J.E., Berquo E., Perpetuo I.H.O. et al. (2002) Unwanted
cesarean sections among public and private patients in Brazil: prospective study. BMJ 323: 1155.
[7] Chanrachakul B., Herabutya Y., Udomsubpayakul U. (2000)
Epidemic of cesarean section at general, private and university hospitals in Thailand. J. Obstet. Gynecol. Res. 26: 357-361.
[8] Starr C.(2003) Elective caesarean section a new dividing line
for Obstetricians. Contemp. Ob. Gyn. 48: 76.
[9] Roberts C.L., Tracy S., Peat B. (2000) Rates for obstetric intervention among private and public patients in Australia: a
population based descriptive study. BMJ 321: 137-141.
[10] Flamm B., Harer W.B. Jr. (2002): Is the cesarean rate too
high? Contemporary OB/GYN 47: 44.
[11] Groom K., Brown SP. (2000) Cesarean section controversy.
The rate of cesarean sections is not an issue. BMJ 320: 10721073.
[12] Penn Z., Gahem-Maghani S. (2001) Indications for cesarean
section. Best Pract. Clin. Res. Obstet. Gynecol. 15: 1-15.
[13] Puzio M., Szczurowicz A., Rogoza A. et al. (1996) Pozapołożnicze wskazania do cięć cesarskich na pięcioletnim materiale. Gin. Pol. 25: 105.
[14] Clement S.(2001) Psychological aspects of caesarean section.
Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 15: 109-126.
[15] Mould T.A., Chong S., Spencer J.A. (1996) Women’s involvement with the decision preceding their cesarean section and
their degree of satisfaction. Br. J. Obstet. Gynecol. 103: 10741077.
[16] Karowicz-Bilińska A., Pajszczyk-Kieszkiewicz T., Baś E.,
Brzozowska M. (1996) Obciążony wywiad położniczy jako
jedno ze wskazań do cięcia cesarskiego. Klin. Perin. Gin.
Suppl XII, 25-30.
[17] Niemiec T., Paszkowski T., Jakiel G., Czajkowski K., Dębski
R., Zielińska E. (2005) Cięcie cesarskie na życzenie – kontrowersje w położnictwie i ginekologii. Ginekologia po Dyplomie 3: 21-33.
[18] Al-Mufti R., McCarthy A., Fisk NM.(1996) Obstetricians’ personal choice and mode of delivery. Lancet 347: 544.
[19] Gonen R., Tamir A., Degani S.(2002) Obstetricians’ opinions
regarding choice in cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 99:
577-580.
[20] Rytlewski K., Krzyczkowska-Sendurakowska M., Kalita J. et
al. (1999) Ewolucja wskazań do rozwiązania cięciem cesarskim. III Poznańskie Dni Medycyny Perinatalnej, Klin. Perin.
Gin., Suppl, 114-118.
[21] Cunningham F.G., Grant N.F., Lerumo K.J. et al. (2001) Operative obstetrics. (Ed. By) Cunningham F.G., Grant N.F., Lerumo K.J. et al.: Williams’ Obstetrics 21st edition. Mc Graw
Hill New York, 537-559.
[22] Green J.M., Coupland V.A., Kitzinger J.V. (1998) Expectations, experiences and psychological outcomes of childbirth:
a prospective study of 825 women. Birth 17: 15-24.
[23] Cox B.E., Smith E.C. (1982) The mother’s self-esteem after
a cesarean delivery. Maternal and Child Nursing 7: 309.
J Robert Nowacki
59-300 Lubin, ul. Kilińskiego 27
Caesarean section – actual problems. Private hospital experience
Caesarean section is one of the most common performed surgical procedures in obstetrics. About 25% pregnancies end in
caesarean delivery. The number of caesarean sections performed among the world has a growing trend. We analyzed factors influencing this tendency in private hospital NZOZ CZK Femina in Lubin, Poland.
caesarean section, indications.
Key words: