Wniosek o udziel. lic.Taxi-2015 - bip.lomianki.p

Łomianki, ……………………….
………………………………………
Oznaczenie przedsiębiorcy
………………………………………
Siedziba przedsiębiorcy i adres
lub miejsce zamieszkania
………………………………………
Nr w rejestrze przedsiębiorców
lub informacja o wpisie do CEIDG
……..……………………………….
Nr NIP
..……………………………………
telefon
Urząd Miejski w Łomiankach
ul. Warszawska 115
05-092 Łomianki
WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE
KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO
W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ
na obszar gminy Łomianki na okres (od 2 do 50 lat) ……………………. .
Do wniosku dołączono:
• oświadczenie przedsiębiorcy o spełnieniu wymagań, o których mowa w art. 5c
ust.1 pkt 1ustawy o transporcie drogowym - załącznik Nr 1,
• oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki,
o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r.
o transporcie drogowym lub o zamiarze współpracy z osobami wykonującymi
osobiście przewóz na rzecz przedsiębiorcy, spełniającymi warunki zawarte w art.
5c ust. 1 pkt 4 ustawy o transporcie drogowym - załącznik Nr 2,
• wykaz pojazdów samochodowych, ze wskazaniem rodzaju tytułu prawnego do
dysponowania nimi - załącznik Nr 3,
• badania lekarskie, badania psychologiczne, prawo jazdy do wglądu
• dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji.
………….……..…………
(podpis)
W dniu wydano licencję Nr ………………………… szt. …………….
Licencję odebrał:
…………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, data, podpis )
Załącznik Nr 1
Łomianki, dnia .............................
........................................................................
(imię i nazwisko przedsiębiorcy)
.........................................................................
(siedziba, adres zamieszkania przedsiębiorcy)
OŚWIADCZENIE
o niekaralności i spełnieniu przez przedsiębiorcę osobiście wykonującego przewóz
osób taxi wymogów określonych w ustawie o transporcie drogowym
Oświadczam, że nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne
skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu,
obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy
i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu, a ponadto nie wydano wobec
mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej
w zakresie transportu drogowego i spełniam wymóg dobrej reputacji, wskazany w art. 5c ust.
1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, (Dz.U.2013.1414 j.t. ze
zm.). Ponadto oświadczam, że nie byłem skazany za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu
oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano wobec mnie
prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy i spełniam wymóg,
o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*
……………………..
( podpis)
* Zgodnie z art. 8 ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczenie składa się pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Klauzula oświadczenia zastępuje
pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Załącznik Nr 2
Łomianki, .............................
........................................................................
(imię i nazwisko przedsiębiorcy)
.........................................................................
(siedziba, adres zamieszkania przedsiębiorcy)
OŚWIADCZENIE
 dotyczy przedsiębiorcy niezatrudniającego kierowców
Na podstawie art. 8 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r., oświadczam, że przewóz
osób taksówką będę wykonywał osobiście.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*
……………………..
( podpis)
 dotyczy przedsiębiorcy zamierzającego zatrudnić kierowców
Na podstawie art. 8 ust. 3 pkt 4 w związku z art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września
2001 r., oświadczam, że zamierzam zatrudniać kierowców:
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………,
którzy nie byli skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko
wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano im prawomocnego orzeczenia
zakazującego wykonywania zawodu kierowcy i spełniają wymagania określone w art. 39a
ust.1 pkt 1-4 ustawy o transporcie drogowym.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*
……………………..
( podpis)
 zakreślić właściwe
* Zgodnie z art. 8 ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczenie składa się pod rygorem
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Klauzula oświadczenia zastępuje
pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Załącznik Nr 3
Łomianki, .............................
........................................................................
(imię i nazwisko przedsiębiorcy)
.........................................................................
(siedziba, adres zamieszkania przedsiębiorcy)
DANE POJAZDU
Ja, niżej podpisany oświadczam, że będę wykorzystywał do wykonywania transportu
drogowego taksówką pojazd samochodowy:
- marka, typ ……………………………………………………………………………………
- rodzaj/przeznaczenie …………………………………………………………………………
- Nr rejestracyjny ………………………………………………………………………………
- Nr VIN ……………………………………………………………………………………….
- wskazanie tytułu prawnego do dysponowania pojazdem ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
(podpis)