RPiR_F4_wniosek o wydanie licencji TAXI

Dane wnioskodawcy
.....................................................
.....................................................
.....................................................
□□□-□□□-□□-□□
(numer identyfikacji podatkowej NIP)
Wójt Gminy Kamieniec Ząbkowicki
ul. Ząbkowicka 26
57-230 Kamieniec Ząbkowicki
.....................................................
(nr telefonu)
WNIOSEK
o wydanie licencji na wykonywanie transportu drogowego osób taksówką
Podstawa prawna: ustawa z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (t.j. Dz.U.2013.1414 z dnia 2013.12.02 z
późn. zm.).
Wnoszę o wydanie licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką osobową na obszarze gminy
Kamieniec Ząbkowicki na okres …............ lat.
Poniżej podaję niezbędne do rozpatrzenia wniosku dane:
MARKA, TYP POJAZDU
RODZAJ POJAZDU/ PRZEZNACZENIE
NUMER REJESTRACYJNY POJAZDU
NUMER VIN
ADRES ZAMIESZKANIA
SIEDZIBA I ADRES SIEDZIBY
(JEŻELI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA)
ADRES DO KORESPONDENCJI
(JEŻELI JEST INNY NIŻ W/W)
OZNACZENIE PRZEDSIĘBIORCY/ NAZWA FIRMY
NUMER W REJESTRZE PRZEDSIĘBIORCÓW (KRS)
TYTUŁ PRAWNY DO DYSPONOWANIA POJAZDEM
…………………………………………
(miejscowość, data)
______________________________
* niewłaściwe skreślić
…………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty*:
(zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (t.j. Dz.U.2013.1414 z dnia
2013.12.02 z późn. zm.).
NAZWA DOKUMENTU
□
□
□
□
□
□
□
□
□
zaświadczenie z Krajowego Rejestru Karnego lub oświadczenie o niekaralności
oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 4 lub w art. 6 ust. 1
pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1265)
kserokopię krajowego dokumentu dopuszczającego pojazd do ruchu – dowód rejestracyjny wraz z wpisem dopuszczenia do
ruchu pojazdu jako taksówki, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tego pojazdów/pojazdów – również
dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdem/pojazdami
kserokopia prawa jazdy
kserokopia ważnego orzeczenia lekarskiego, stwierdzającego, że nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na
stanowisku kierowcy (od lekarza uprawnionego do badań profilaktycznych i posiadającego dodatkowo uprawnienia do
przeprowadzenia badań lekarskich kierowców)
kserokopia ważnego orzeczenia psychologicznego, stwierdzającego, że nie ma przeciwwskazań psychologicznych do
wykonywania pracy na stanowisku kierowcy
kserokopia świadectwa legalizacji urządzenia kontrolno-pomiarowego - taksometru
pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł
dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji
UWAGA!
1. W przypadku zmiany danych zawartych w licencji, przedsiębiorca jest zobowiązany wystąpić z wnioskiem o
zmianę jej treści, nie później niż w terminie 14 dni od dnia ich powstania.
2. Do wszystkich składanych w załączeniu kserokopii dokumentów należy przedstawić do wglądu ich
oryginały.
3. Opłata za wydanie licencji uzależniona jest od okresu, na który została udzielona licencja i wynosi
odpowiednio:
– 200,00 zł
 na okres od 2 do 15 lat
– 250,00 zł
 na okres od 15 do 30 lat
na
okres
od
30
do
50
lat
– 300.00 zł

Opłata wnoszona jest przed wydaniem licencji bezgotówkowo (przelew) na rachunek Urzędu Gminy: 43 9533
1030 2005 0000 0114 0001
Licencję Nr:
PR-WB.7344.………
…………………………………
(miejscowość, data)
Nr blankietu:
…………………………………
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
…………...............
odebrał:
………………………………….
(podpis)
OŚWIADCZENIE
o zamiarze zatrudnienia kierowcy/ kierowców
Na podstawie
art. 8 ust. 3 pkt 4) w związku z art. 6 ust. 1 pkt 2) ustawy
z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym oświadczam, że zamierzam zatrudniać
kierowców:
1)
………………………………………………………………………………
(imię/imiona i nazwisko)
……………………,
□□□□□□□□□□□
(miejsce urodzenia, PESEL)
2)
………………………………………………………………………………
(imię/imiona i nazwisko)
……………………,
□□□□□□□□□□□
(miejsce urodzenia, PESEL)
3)
………………………………………………………………………………
(imię/imiona i nazwisko)
……………………,
□□□□□□□□□□□
(miejsce urodzenia, PESEL)
4)
………………………………………………………………………………
(imię/imiona i nazwisko)
……………………,
□□□□□□□□□□□
(miejsce urodzenia, PESEL)
5)
………………………………………………………………………………
(imię/imiona i nazwisko)
……………………,
□□□□□□□□□□□
(miejsce urodzenia, PESEL)
którzy nie byli skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności,
a ponadto nie wydano im prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*
...................................................
.....................................................
(miejscowość, data)
(podpis przedsiębiorcy)
* zgodnie z art. 8 ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za
składanie fałszywych zeznań; klauzula oświadczenia zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań.
OŚWIADCZENIE
o niekaralności
Ja, niżej podpisany(a)………………………………………………………………………………………………
zamieszkały(a)...……………………………………………………………………………………………………
PESEL
□□□□□□□□□□□
oświadczam, iż nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu:
 za przestępstwa
-
karne skarbowe,
-
przeciwko życiu i zdrowiu,
-
przeciwko wolności seksualnej i obyczajności,
 przestępstwa umyślne przeciwko:
-
bezpieczeństwu w komunikacji,
-
mieniu,
-
obrotowi gospodarczemu,
-
wiarygodności dokumentów,
-
ochronie środowiska,
-
warunkom pracy i płacy,
-
przeciwko innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu,
 nie wydano w stosunku do mnie:
-
prawomocnego orzeczenia zakazującego mi wykonywania działalności gospodarczej w zakresie
transportu drogowego,
-
prawomocnego orzeczenia zakazującego mi wykonywania zawodu kierowcy.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*
...................................................
.....................................................
(miejscowość, data)
(podpis osoby składającej oświadczenie)
* zgodnie z art. 7a ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań; klauzula oświadczenia zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.