Załącznik nr 2

3/U/2012
Załącznik nr 2 - (wzór)
FORMULARZ OFERTY
Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………………….……
faks ……………………………………………………………………………………………………………….
W związku z ogłoszeniem o przetargu nieograniczonym- pisemnym na usługi ubezpieczenia
oświadczam, co następuje:
1. Oferuję realizację przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymaganiami Zamawiającego za cenę:
L.p.
Zakres ubezpieczenia
1.
ubezpieczenie mienia od
wszystkich ryzyk
2.
ubezpieczenie sprzętu
elektronicznego od
wszystkich ryzyk
3.
Ubezpieczenie
odpowiedzialności
cywilnej
4.
Ubezpieczenia
komunikacyjne
Suma
ubezpieczenia/
suma
gwarancyjna
(PLN)
Zgodnie z
zakresem
ubezpieczenia
Stawka za 12
Stawka za 12
miesięcy (%)
miesięcy (PLN)
Zgodnie z
zakresem
ubezpieczenia
Zgodnie z
zakresem
ubezpieczenia
Zgodnie z
poniższym
zestawieniem*
**
RAZEM:
**...................................................................................................................................... PLN
słownie: ......................................................................................................................................... złotych
*zestawienie dot. ubezpieczenia komunikacyjnego:
Pojazd/ ryzyko/ cena
1 Peugeot Partner
SMI91VL
2 Suzuki Jimny
SMI6L81
3 Suzuki Jimny
SMI6L80
OC
AC
NNW
ASS
3/U/2012
Załącznik nr 2 - (wzór)
4 Volkswagen Transporter T5
SMI4X32
5 Lublin 3 3524
SMI07RN
6 Peugeot Partner
WP80342
7 Fadroma
----
8 Daewoo Matiz
SMIV811
9 Daewoo Matiz
SMIK248
10 Niewiadów B750
SMIW957
RAZEM:
2. Termin realizacji: od 28.03.2012r. do 27.03.2013r. (za wyjątkiem ubezpieczeń komunikacyjnych)
3. Zapoznałem się wymaganiami Zamawiającego i nie wnoszę do nich zastrzeżeń.
……………………………………………………
pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby/osób
upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy
__________________
** otrzymana kwota stanowi cenę końcową brutto- tożsamą ze składką za ubezpieczenie w wymaganym zakresie
zawierającą wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia.