WNIOSEK O WYNAJĘCIE MIESZKANIA W ZASOBACH ZBM

Nr sprawy ...................................
Data wpływu .............................
.....................................................................
(Imię i nazwisko wnioskodawcy)
.....................................................................
( Adres pobytu stałego)
.....................................................................
( PESEL )
.....................................................................
( numer telefonu )
Zabrze, dnia .......................................
WNIOSEK O WYNAJĘCIE MIESZKANIA W ZASOBACH ZBM-TBS
Proszę o wynajem lokalu mieszkalnego z zasobów Towarzystwa, składającego się
z ................... pokoi, o powierzchni użytkowej ............................. m2.
I.
Dane wnioskodawcy i osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania.
Lp.
1
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
wnioskodawca
2
3
4
5
RDZ /80/ DS
1
II.
Dane dotyczące miejsca pobytu stałego wnioskodawcy
1. Zajmowane
mieszkanie
jest
lokalem:
kwaterunkowym,
zakładowym,
spółdzielczym, inne:................................................................................................
2. Najemcą / Właścicielem jest:
............................................................................................. stopień
pokrewieństwa względem wnioskodawcy ............................................................
3. W obecnie zajmowanym mieszkaniu razem z wnioskodawcą
mieszkają
następujące osoby: (stopień pokrewieństwa względem wnioskodawcy)
Lp
.
1
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Data
zameldowania
2
3
4
5
4. Mieszkanie składa się z ............... pokoi o powierzchni mieszkalnej ........................
m2,
oraz o powierzchni użytkowej ................... m2
5. Na jedną osobę przypada ...................... m2 powierzchni mieszkalnej.
6. Za zajmowane mieszkanie opłaty miesięczne wynoszą około .................... zł.
z czego czynsz .......................... zł.
7. Wysokość zaległości w opłatach mieszkaniowych wynosi
........................................... zł. za okres .................................................................
....................................................................
data, podpis
RDZ /80/ DS
2
III.
Dodatkowe uzasadnienie wniosku:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(uzasadnienie potwierdzić zaświadczeniami stosownych instytucji)
...................................................................
..............................................................
numer dowodu osobistego
podpis wnioskodawcy
Oświadczam, że znane mi są przepisy Ustawy z dnia 26.10.1995 r. o niektórych formach
popierania budownictwa mieszkaniowego (Dz.U. z 2015 r. poz. 2071 z póź. zm) oraz
regulaminu
wynajmowania
mieszkań
w
zasobach
Zarządu
Budynków
Mieszkaniowych-Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o.o. w Zabrzu.
Do wniosku należy dołączyć:
1. Deklarację o wysokości dochodów wnioskodawcy i osób zgłoszonych do wspólnego
zamieszkania.
2. Oświadczenie nie posiadaniu tytułu prawnego o innego lokalu mieszkalnego na terenie
Miasta Zabrze.
3. Wniosek o zawarcie umowy w sprawie partycypacji.
4. Zaświadczenie o zatrudnieniu i dochodach.
Uwaga: Kolejność złożenia wniosku nie jest kryterium do przyznania mieszkania do wynajęcia.
..................................................................................
(data i podpis przyjmującego)
RDZ /80/ DS
3
Opinia i uwagi Komisji Mieszkaniowej:
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
RDZ /80/ DS
4