01 Talarowska.p65

PRACA ORYGINALNA
ISSN 1643–0956
Monika Talarowska-Bogusz, Antoni Florkowski, Krzysztof Zboralski,
Agata Orzechowska, Piotr Gałecki
Klinika Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Funkcjonowanie poznawcze u chorych na
cukrzycę typu 1 oraz typu 2 — doniesienia
wstępne
Cognitive functioning in patients with type 1 and type 2 diabetes
— preliminary report
STRESZCZENIE
WSTĘP. Cukrzyca jest schorzeniem metabolicznym
o różnorodnej etiologii, charakteryzującym się przewlekłą hiperglikemią z zaburzeniami metabolizmu
węglowodanów, tłuszczów i białek wskutek defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Jako funkcje
poznawcze określa się te czynności psychiczne, które służą człowiekowi w uzyskaniu orientacji w otoczeniu, w zdobywaniu informacji o sobie samym oraz
o swoim organizmie, w analizowaniu sytuacji, formułowaniu wniosków, podejmowaniu właściwych
decyzji oraz działań. Autorzy niniejszej pracy starali
się określić charakter wpływu cukrzycy na funkcjonowanie poznawcze osób dotkniętych tą chorobą.
MATERIAŁ I METODY. W badaniach uczestniczyło
47 osób, pacjentów poradni diabetologicznej (17) oraz
zdrowych ochotników (30). Wśród zmiennych poddanych badaniu ujęto procesy poznawcze: spostrzeganie, uwagę, pamięć, uczenie się, funkcje wykonawcze, koordynację wzrokowo-ruchową.
WYNIKI. Zaobserwowano istotne statystycznie różnice między pacjentami z badanych grup w zakresie
mierzonych funkcji.
WNIOSKI. Chorzy na cukrzycę osiągają istotnie niższe wyniki niż osoby zdrowe w zakresie: funkcji wykonawczych, wzrokowo-przestrzennej pamięci operacyjnej, analizy i syntezy myślowej, szybkości psychomotorycznej, koncentracji i podzielności uwagi,
Adres do korespondencji: mgr Monika Talarowska-Bogusz
Klinika Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
ul. Aleksandrowska 159, Pawilon XI B, 91–229 Łódź
tel.: (042) 652 12 89, tel./faks: (042) 640 50 58
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 7 (2): 51–59
Copyright © 2007 Via Medica
efektywności uczenia się. Osoby z cukrzycą typu 2
osiągają wyższe wyniki niż chorzy na cukrzycę typu 1
w zakresie fluencji słownej, koncentracji i podzielności uwagi. Stężenie HbA1C ujemnie koreluje z szybkością psychomotoryczną, koncentracją i podzielnością uwagi, funkcjami wykonawczymi, pamięcią operacyjną. Czas trwania cukrzycy ujemnie koreluje
z szybkością i sprawnością psychomotoryczną oraz
koncentracją uwagi.
słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2,
funkcje poznawcze
ABSTRACT
BACKGROUND. Diabetes is a metabolic condition of
a various etiology. It is distinguished by chronic hiperglycemia with the disorder of metabolism of carbohydrates, fat and proteins as a result of giving
off defects and/or working insulin. Cognitive functions are these psychological functions which the
human needs in order to be knowledgeable about
surroundings, to get the information about oneself
and one’s body, to analyse the situations, to formulate conclusions, to take a right decisions or to function. The aim of the study was to find the answer to
the question connected with the character of diabetes’ influence on cognitive functions of patients.
MATERIAL AND METHODS. The group of 47 people
was examined, the group consisted from diabetic
patients (17) and healthy volunteers (30). Among
examined variables were the following cognitive functions: perception, attention, memory, learning, actuators functions and visual-movement coordination.
RESULTS. Relevant statistical differences among examined group were observed.
www.psychiatria.med.pl
51
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 2
CONCLUSIONS. Patients suffering from diabetes
achieve worse results than healthy people in: actuators functions, visual-spatial operating memory,
mental analysis and synthesis, visual-movement
speed, concentration and divisibility of attention, effectiveness of studying. Patients suffer from type 2
diabetes reach higher effects than people suffer from
type 1 diabetes in: verbal fluency, concentration and
divisibility of attention. There is a negative dependency is between the level of HbA1C and visual-movement speed, concentration and divisibility of attention, actuators functions, operating memory. There
is also a negative dependency between time period
of disease and visual-movement efficiency and
speed, attention concentration.
key words: diabetes type 1, diabetes type 2,
cognitive functions
Wstęp
Cukrzyca jest metabolicznym schorzeniem charakteryzującym się przewlekłą hiperglikemią z zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, tłuszczów
i białek wskutek defektu wydzielania i/lub działania
insuliny [1]. Jej rozpowszechnienie zarówno w Polsce, jak i na świecie jest znaczne (1/5 mieszkańców
Stanów Zjednoczonych po 65. rż. zapada na tę chorobę, a częstość występowania objawów klinicznych
cukrzycy w całej populacji osób w wieku powyżej
65 lat wynosi 10%) [2]. W ostatnich latach wykazano, że typowo somatyczna choroba, jaką jest cukrzyca, znacząco wpływa na sprawności kognitywne człowieka. Dokładne poznanie tego zagadnienia wydaje
się istotne nie tylko z punktu widzenia medycyny czy
psychologii, ale ma ogromne znaczenie w poprawie
jakości życia chorych na cukrzycę.
Uwzględniając czynniki etiologiczne, przebieg
oraz podatności na leczenie, wyróżnia się kilka rodzajów cukrzycy. Najczęściej występują dwa rodzaje
tej choroby: tak zwana cukrzyca typu 1 (insulinozależna) oraz typu 2 (insulinoniezależna) [3]. Pierwszy
z wymienionych typów może się ujawnić w każdym
wieku, najczęściej jednak pojawia się w dzieciństwie
i okresie dojrzewania (£ 30. rż.). W tym przypadku
trzustka produkuje małe ilości insuliny lub nie wytwarza jej wcale. Choroba jest spowodowana selektywnym zniszczeniem przez proces autoimmunologiczny ponad 90% komórek b wydzielających insulinę. Zmiany te prowadzą do bezwzględnego niedoboru insuliny, wymagającego stałej substytucji tego
hormonu [4]. Natomiast cukrzyca 2 typu występuje
zazwyczaj u dorosłych osób po 30. roku życia. Charakteryzuje się hiperglikemią i opornością na insuli-
52
nę (insulinooporność) lub istnieje niezależnie od niej.
Przypuszczalnie jest wynikiem defektu (lub defektów)
wydzielania wymienionego hormonu, co z kolei powoduje wzrost stężenia glukozy we krwi pacjentów [5].
Jako funkcje poznawcze określa się te czynności psychiczne, które służą człowiekowi w uzyskaniu orientacji w otoczeniu, w zdobyciu informacji
o sobie samym oraz o swoim organizmie, w analizowaniu sytuacji, formułowaniu wniosków, podejmowaniu właściwych decyzji oraz działań. Obejmują one
następujące umiejętności: procesy percepcyjne (wyrażanie, spostrzeżenia, wyobrażenia), procesy uwagi, uczenie się, procesy pamięciowe (zapamiętywanie, przechowywanie i odtwarzanie informacji), procesy myślowe oraz językowe (mowa i język) [6].
Celem przeprowadzonych badań było poznanie sposobu funkcjonowania poznawczego chorych,
u których zdiagnozowano cukrzycę typu 1 oraz typu
2, jak również sprawdzenie, czy typ choroby (1 i 2),
czas jej trwania oraz przebieg (oceniany na podstawie stężenia hemoglobiny glikowanej — HbA1C)
wpływają na procesy poznawcze pacjentów.
Materiał i metody
W badaniach uczestniczyło łącznie 47 osób,
pacjentów poradni diabetologicznej (17 osób, 10
chorych na cukrzycę typu 1 i 7 na cukrzycę typu 2)
oraz zdrowych ochotników (30 osób). Do grupy tej
nie włączono osób ze współwystępującymi zaburzeniami neurologicznymi lub psychiatrycznymi.
Oceny funkcjonowania poznawczego dokonano
za pomocą następujących metod psychologicznych:
— Test Sortowania Kart z Wisconsin (WCST, Wisconsin Card Sort Test) — mierzący sprawność
pamięci operacyjnej, funkcji wykonawczych (funkcje nadzorcze, kontrolujące i kierujące poznawczą
aktywnością człowieka) oraz zdolność rozwiązywania problemów; test WCST jest szczególnie
wrażliwy na uszkodzenia płatów czołowych. Oceniano 10 następujących wskaźników:
1) Liczba Przeprowadzonych Prób (LPP) — liczba
prób w toku całego badania,
2) Liczba Poprawnych Ogółem (LPO) — liczba
wszystkich poprawnych odpowiedzi,
3) Liczba Błędów Ogółem (LBO) — liczba
odpowiedzi, które nie pasują do aktualnego
kryterium sortowania,
4) Procent Błędów (PB) — obliczany poprzez
dzielenie LBO przez LPP,
5) Odpowiedzi Pojęciowe (OP) — kolejno występujące poprawne odpowiedzi w seriach
po 3 lub więcej z kolei,
www.psychiatria.med.pl
Monika Talarowska-Bogusz i wsp., Funkcje poznawcze u chorych na cukrzycę
6) Procent Odpowiedzi Pojęciowych (PODP)
— odpowiedzi poprawne, które występują
w serii liczącej co najmniej 3 próby; liczbę takich odpowiedzi należy podzielić przez LPP,
7) Liczba Zaliczonych Kategorii (LZK) — liczba
sekwencji 10 kolejnych poprawnych wyborów
pasujących do aktualnego kryterium sortowania, które badany wykonał w trakcie badania
testem,
8) Próby Przeprowadzone do Momentu Zaliczenia Pierwszej Kategorii (PPMZPK) — liczba prób przeprowadzenia do momentu zaliczenia pierwszej kategorii, czyli dokonania
10 poprawnych sortowań z rzędu,
9) Porażka w Utrzymaniu Nastawienia (PUN)
— gdy badany dokonuje po kolei 5 lub więcej
poprawnych sortowań, ale przed zaliczeniem
kategorii popełnia błąd,
10) Uczenie się Uczenia (UU) — odzwierciedla
skuteczność, z jaką badany tworzy pojęcia
(umysłowe reprezentacje kryteriów sortowania), zaliczając kolejne kategorie [7];
— Test Łączenia Punktów Reitana (Trail Making
Test) — pozwala ocenić wzrokowo- przestrzenną
pamięć operacyjną, szybkość psychomotoryczną
i sprawność uwagi (głównie funkcjonowanie międzypółkulowe). Test składa się z dwóch wersji:
A i B. W wersji A badany łączy ze sobą kolejne cyfry
(1–25), natomiast wersji B — kolejne cyfry z kolejnymi literami alfabetu. Oceniano czas wykonania każdej wersji (szybkość liczona w sekundach) oraz poprawność wykonania (liczba błędów) [8];
— Krzywa Uczenia się Łurii — przeznaczona do
pomiaru efektywności uczenia się, pamięci słuchowej krótkotrwałej i długotrwałej. Test składa się z 10 prób, podczas których badający odczytuje na głos nazwy 10 rzeczowników. Zadaniem badanego jest powtórzenie po każdej próbie tych słów, które pamięta (pamięć krótkotrwała). Po półgodzinnej przerwie badany jeszcze raz odtwarza pamiętane słowa (pamięć długotrwała). Oceniano liczbę odtworzonych słów
w każdej kolejnej próbie oraz po 30 minutach
[9, 10];
— Symbole Cyfr [próba skali bezsłownej Skali Inteligencji Wechslera WAIS-R (PL)] — wykorzystywany w ocenie zdolności uczenia się nowych umiejętności, pamięci wzrokowej oraz koordynacji
wzrokowo-ruchowej. Wykonanie tego testu polega na ustalaniu przez badanego związku między symbolami a kolejnymi cyframi (1–9). Ocenia
się szybkość i dokładność wykonania [11];
— Test Stroopa (Color World Interference Test)
— mierzy koncentrację i podzielność uwagi. Obejmuje dwie wersje; w pierwszej badany odczytuje
na głos przedstawione mu nazwy kolorów
(wszystkie zapisane czarnym drukiem), a w drugiej nazywa kolor druku tych samych co poprzednio słów (każde słowo napisane jest inną barwą,
która nie odpowiada znaczeniu semantycznemu
prezentowanego słowa). Ocenia się czas wykonania każdej z wersji (szybkość) oraz poprawność
(liczbę błędów) [12];
— Test Matryc Ravena, Wersja Standard (TMS)
— ocenia efektywność procesów myślowych (seria A — ciągłość wzoru; seria B — analogia między parami figur; seria C — progresywna zmiana
wzoru; seria D — przekształcania figur; seria E
— rozkładania figur na elementy) [13];
— Próba Fluencji Werbalnej według Łuckiego
— pozwala zmierzyć sprawność badanego w zakresie fluencji słownej i pamięci semantyczno-leksykalnej. Badany wymienia elementy danej kategorii: semantycznej (zwierzęta i przedmioty ostre)
oraz literowej (słowa zaczynające się literą „k”).
Analizowano łączną liczbę poprawnie wypowiedzianych słów [14].
Autorzy wykorzystali także skonstruowaną dla
potrzeb badania ankietę personalną, zawierającą pytania dotyczące zmiennych demograficznych (płeć, wiek,
wykształcenie, miejsce zamieszkania) oraz przebiegu
choroby (typ cukrzycy, czas trwania, stężenie HbA1C).
Pacjenci wyrazili pisemną zgodę na udział
w badaniu, zgodnie z protokołem zatwierdzonym przez
Komisję Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi,
nr RNN/356/06/KB z dnia 24 października 2006 roku.
W analizie statystycznej wyników wykorzystano program statystyczny STATISTICA.
Wyniki
W tabeli 1 zawarto rozkład badanej grupy ze
względu na płeć i wiek, natomiast w tabeli 2 — podział pacjentów ze względu na wykształcenie.
Jak wynika z prezentowanych danych, wśród
badanych przeważali mężczyźni ze średnim wykształceniem. Średni wiek w badanej grupie wynosił
(33 lata ± 9).
Chorzy na cukrzycę uzyskali istotnie statystycznie niższe wyniki niż osoby zdrowe w testach przedstawionych w tabeli 3. W odniesieniu do pozostałych badanych zmiennych nie odnotowano takich
różnic. W celu określenia istotności różnic między
wymienionymi grupami zastosowano test t-Studenta
dla różnic między średnimi dla prób niezależnych.
www.psychiatria.med.pl
53
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 2
Tabela 1. Rozkład badanej grupy z podziałem na płeć i wiek
Table 1. The population distribution of examined patients in reference to age and sex
Osoby zdrowe
Liczba badanych (n)
Odsetek badanych (%)
Średni wiek (SD)
Kobiety
12
40,00
27,54 (7,90)
Mężczyźni
18
60,00
31,23 (5,25)
Razem
30
100,00
29,35 (4,28)
Liczba badanych (n)
Odsetek badanych (%)
Średni wiek (SD)
6
60,00
35,71 (10,09)
Chorzy na cukrzycę typu 1
Kobiety
Mężczyźni
4
40,00
37,64 (11,41)
10
100,00
36,66 (11,90)
Liczba badanych (N)
Odsetek badanych (%)
Średni wiek (SD)
3
42,86
32,46 (6,52)
Razem
Chorzy na cukrzycę typu 2
Kobiety
Mężczyźni
4
57,14
35,83 (3,45)
Razem
7
100,00
34,12 (4,33)
SD (standard deviation) — odchylenie standardowe
Tabela 2. Rozkład badanej grupy z podziałem na wykształcenie
Table 2. The population distribution of examined patients in reference to education level
Osoby zdrowe
Wykształcenie
Liczba badanych (n)
Odsetek badanych (%)
–
–
Podstawowe
Zasadnicze zawodowe
Średnie
–
–
22
73,33
Wyższe
8
26,66
Razem
30
100,00
Liczba badanych (n)
Odsetek badanych (%)
–
–
Chorzy na cukrzycę typu 1
Wykształcenie
Podstawowe
Zasadnicze zawodowe
–
–
Średnie
6
60,00
Wyższe
4
40,00
Razem
10
100,00
Liczba badanych (n)
Odsetek badanych (%)
Chorzy na cukrzycę typu 2
Wykształcenie
Podstawowe
–
–
Zasadnicze zawodowe
–
–
Średnie
3
42,85
Wyższe
4
57,14
Razem
7
100,00
Chorzy na cukrzycę typu 1 osiągnęli istotnie
lepsze wyniki jedynie w części B Testu Stroopa, natomiast pacjenci z cukrzycą insulinoniezależną uzyskali wyższe wyniki tylko w Teście Fluencji Słownej
(kategoria: przedmioty ostre). Omawiane zależności
przedstawiono w tabeli 4 oraz na rycinach 1 i 2.
54
W celu określenia istotności różnic między wymienionymi grupami zastosowano test t-Studenta dla
różnic między średnimi dla prób niezależnych.
W tabeli 5 zawarto te spośród badanych zmiennych, które istotnie (przynajmniej na poziomie p < 0,05)
korelowały ze stężeniem HbA1C. Dodatnie korelacje
www.psychiatria.med.pl
Monika Talarowska-Bogusz i wsp., Funkcje poznawcze u chorych na cukrzycę
Tabela 3. Wartości średnie (Xśr) wyników testów zastosowanych w badaniach — osoby zdrowe i chorzy na cukrzycę
Table 3. The mean values of used tests for patients suffering from diabetes and healthy people
Zmienna
Osoby zdrowe
Chorzy na cukrzycę
t
p
0,04
TMS, seria E — rozkładanie figur na elementy
7,43
4,42
2,06
TMS — procent błędów
12,10
21,28
–2,37
0,02
TMT — część A (czas)
68,56
87,85
–2,87
0,006
WCST — Liczba Błędów Ogółem (LBO)
20,68
40,28
–2,14
9,03
5,48
3,71
2,91
0,06
WCST — Próby Przeprowadzone do Momentu
Zaliczenia Pierwszej Kategorii (PPMZPK)
12,82
19,42
–2,29
0,02
WCST — Uczenie się Uczenia (UU)
–1,38
–8,32
2,26
0,03
WCST — Liczba Zaliczonych Kategorii (LZK)
TMS — Test Matryc Ravena Wersja Standard; TMT (Trail Making Test) — Test Łączenia Punktów Reitana; WCST (Wisconsin Card Sort Test)
— Test Sortowania Kart z Wisconsin
Tabela 4. Wartości średnie (Xśr) wyników testów zastosowanych w badaniach — chorzy na cukrzycę typu 1 oraz
typu 2
Table 4. The mean values of used tests for patients suffering from diabetes type 1 and diabetes type 2
Zmienna
Średnia,
cukrzyca typu 1
Średnia,
cukrzyca typu 2
t
p
Fluencja słowna, „przedmioty ostre”
10,401
18,001
–3,164
0,02
Test Stroopa, część B (czas)
44,401
59,001
–2,999
0,03
Rycina 1. Wartości średnie Testu Fluencji Słownej, kategoria: przedmioty ostre — chorzy na cukrzycę typu 1 i typu 2
Figure 1. The mean values of Verbal Fluency, category:
sharp objects for patients suffering from diabetes type 1
and diabetes type 2
Rycina 2. Wartości średnie części B Testu Stroopa (czas)
— chorzy na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2
Figure 2. The mean values of Stroop Test part B (time)
for patients suffering from diabetes type 1 and diabetes
type 2
www.psychiatria.med.pl
55
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 2
Tabela 5. Współczynniki korelacji r-Pearsona dla kolejnych badanych zmiennych oraz stężenia hemoglobiny
glikowanej (HbA1C) u chorych na cukrzycę typu 1 oraz
typu 2
Tabela 6. Współczynniki korelacji r-Pearsona dla kolejnych badanych zmiennych oraz czasu trwania choroby
(w latach) u chorych na cukrzycę typu 1 oraz typu 2
(p < 0,05)
Table 5. Dependency between the level of examined
variables and the level of HbA1C for patients suffering
from diabetes type 1 and diabetes type 2
Table 6. Dependency between the level of examined
variables and the time period of disease (years) for
patients suffering from diabetes type 1 and diabetes
type 2
Zmienna
Korelacja
r-Pearsona
p
TMS, seria C,
progresywna zmiana wzoru
0,59
0,03
TMS, seria D,
przekształcanie figur
0,82
0,001
TMS, seria E,
rozkładanie figur na elementy
0,95
TMS, liczba błędów
Korelacja
r-Pearsona
p
TMS, seria A,
ciągłość wzoru
0,66
0,004
TMS, seria B,
analogia między parami figur
0,61
0,01
0,001
0,003
0,001
TMS, seria C,
progresywna zmiana wzoru
0,67
–0,81
TMT, część A (czas)
–0,92
0,001
TMS, całość
0,51
0,036
Symbole Cyfr,
liczba reprodukcji
0,92
0,001
TMS, liczba błędów
–0,51
0,036
TMT, część B (czas)
–0,89
0,001
Fluencja słowna,
przedmioty ostre
–0,84
TMT, część B (liczba błędów)
–0,55
0,021
Test Stroopa, część B (czas)
0,62
0,007
Fluencja słowna, litera „k”
–0,98
0,001
–0,96
0,001
Krzywa Uczenia się Łurii,
pierwsza próba
0,59
0,03
WCST, Liczba Przeprowadzonych
Prób (LPP)
0,001
0,99
0,001
WCST, Liczba Błędów
Ogółem (LBO)
–0,89
Krzywa Uczenia się Łurii,
po 30 minutach
0,001
–0,98
0,001
WCST, Liczba Zaliczonych
Kategorii (LZK)
0,91
Test Stroopa, część A (czas)
Test Stroopa, część B (czas)
–0,98
0,001
0,04
–0,59
0,03
WCST, Odpowiedzi
Pojęciowe (OP)
0,48
WCST, Liczba Zaliczonych
Kategorii (LZK)
0,021
–0,59
0,03
WCST, Porażka w Utrzymaniu
Nastawienia (PUN)
–0,55
WCST, Próby Przeprowadzone
do Momentu Zaliczenia Pierwszej
Kategorii (PPMZPK)
WCST, Uczenie się Uczenia (UU)
0,89
0,001
WCST, Porażka w Utrzymaniu
Nastawienia (PUN)
0,59
Zmienna
0,001
0,033
TMS — Test Matryc Ravena, Wersja Standard; TMT (Trail Making Test)
— Test Łączenia Punktów Reitana; WCST (Wisconsin Card Sort Test)
— Test Sortowania Kart z Wisconsin
wystąpiły w przypadku testu TMS (seria C — progresywna zmiana wzoru; seria D — przekształcanie
figur; seria E — rozkładanie figur na elementy, poprawność wykonania całego testu), Testu Symbole
Cyfr (liczba reprodukcji), Krzywej Uczenia się Łurii
(pierwsza próba oraz reprodukcja po 30 min) oraz
testu WCST (Porażka w Utrzymaniu Nastawienia).
Ujemne zależności zaobserwowano między
stężeniem HBA1C a czasem wykonania części A Testu
Kreślenia Drogi (TMT), czasem wykonania obu części
Testu Stroopa, testem TMS (liczba błędów, procent
błędów), liczbą słów z kategorii „przedmioty ostre”
i litera „k” w Teście Fluencji Słownej oraz testem WCTS
(Liczba Zaliczonych Kategorii, Próby Przeprowadzone do Momentu Zaliczenia Pierwszej Kategorii).
Czas trwania choroby koreluje natomiast dodatnio (przynajmniej na poziomie p < 0,05) z testem TMS
(seria A — ciągłość wzoru; seria B — analogia
56
TMS — Test Matryc Ravena Wersja Standard; TMT (Trail Making Test) — Test Łączenia Punktów Reitana; WCST (Wisconsin Card Sort Test) — Test Sortowania Kart z Wisconsin
między parami figur; seria C — progresywna zmiana
wzoru), częścią B Testu Stroopa (czas wykonania) oraz
testem WCST (Liczba Zaliczonych Kategorii, Odpowiedzi Pojęciowe, Uczenie się Uczenia). Ujemne zależności dotyczą czasu i poprawności wykonania testu TMT,
część B, czasu wykonania części B testu WCTS (Liczba
Przeprowadzonych Prób, Liczba Błędów Ogółem, Porażka w Utrzymaniu Nastawienia) (tab. 6).
Dyskusja
W badaniach prowadzonych przez Kurzawę
i wsp. [15] (259 losowo dobranych chorych na cukrzycę w wieku > 50 lat) otępienie rozpoznano
u 5,4 % badanych, a wyniki wskazujące na zaburzenia funkcjonowania poznawczego uzyskało 100 chorych (38,6%). Podobne rezultaty osiągnięto w próbach prowadzonych przez Kwiatkowską i wsp. [16]
(zespół badał chorych na cukrzycę typu 2).
W nielicznych polskich badaniach nad związkiem
między cukrzycą a funkcjonowaniem poznawczym
www.psychiatria.med.pl
Monika Talarowska-Bogusz i wsp., Funkcje poznawcze u chorych na cukrzycę
osób z tym schorzeniem wykazano istotne obniżenie pamięci operacyjnej, selektywności uwagi, szybkości psychoruchowej oraz analizy złożonych informacji u chorych na cukrzycę w porównaniu z grupą
kontrolną zdrowych osób [17].
Wpływ cukrzycy typu 1 na ośrodkowy układ
nerwowy jest widoczny już u dzieci cierpiących na
to schorzenie. W ich przypadku częste są specyficzne
trudności w nauce (zmniejszona zdolność koncentracji uwagi, osłabienie zapamiętywania, upośledzenie
koordynacji motorycznej) oraz trwałe ogniskowe
zaburzenia neurologiczne [18].
Wstępne wyniki badań przeprowadzonych
przez autorów niniejszej pracy ujawniły zależności
zbliżone do przedstawionych powyżej (tab. 3). Chorzy na cukrzycę osiągnęli istotnie statystycznie niższe wyniki niż zdrowe osoby w zakresie funkcji wykonawczych, wzrokowo-przestrzennej pamięci
operacyjnej, analizy i syntezy myślowej, szybkości
psychomotorycznej, koncentracji oraz podzielności
uwagi, a także efektywności uczenia się.
Cukrzyca typu 2 prawdopodobnie powoduje
zaburzenia w sferze pamięci słownej i przestrzennej, fluencji słownej, funkcji zależnych od płata czołowego (funkcje kojarzeniowe) oraz sprawności psychomotorycznych. Natomiast cukrzyca insulinozależna wiąże się z ogólnym obniżeniem zdolności poznawczych [19, 20]. Niektórzy autorzy podkreślają
też, że różnice między chorymi na cukrzycę typu 1 i 2
w zakresie badanych funkcji są bardzo słabo zaznaczone [21].
Jak wykazano w tabeli 4, przebadani przez autorów niniejszej pracy chorzy na cukrzycę typu 1
wypadli lepiej od pacjentów z cukrzycą insulinoniezależną jedynie w zakresie koncentracji i podzielności uwagi. Druga z wymienionych grup osiągnęła
istotnie wyższe wyniki tylko w przypadku fluencji
słownej i pamięci semantyczno-leksykalnej (co jest
sprzeczne z cytowanymi powyżej doniesieniami).
Stężenie Hb1AC, odzwierciedlające stan wyrównania cukrzycy u chorych w okresie ostatnich 120 dni
przed badaniem, ma ogromne znaczenie w zapobieganiu chorobom układu sercowo-naczyniowego
u tych pacjentów. Zwiększenie stężenie tego wskaźnika z 6% do 7% zwiększa ryzyko zawału serca o 40%,
a jego wartość równa 8% zwiększa to prawdopodobieństwo do niemal 80% [22]. Według Zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) na
2006 rok [23] docelowym kryterium w leczeniu cukrzycy
jest osiągnięcie stężenia Hb1AC od wartości mniejszej
lub równej 6,1% do najwyżej 6,5%. Zagadnienie
to wydaje się istotne, ponieważ wśród przyczyn
pogorszenia sprawności poznawczej w przypadku
omawianego zaburzenia wymienia się również częste wśród chorych na cukrzycę schorzenia układu sercowo-naczyniowego, przede wszystkim nadciśnienie
tętnicze (zwłaszcza w cukrzycy typu 2). Zarówno hiperinsulinemia, jak i dyslipidemia mogą doprowadzić do miażdżycy tętnic, a w konsekwencji — do
licznych chorób naczyniowych [24, 25].
W badaniach przeprowadzonych przez autorów niniejszej pracy dowiedziono, że wzrostowi stężenia HbA1C towarzyszyła większa efektywność procesów myślowych, głównie w zakresie progresywnej zmiany wzoru, przekształcania figur i rozkładania ich na elementy. Podobne zależności dotyczyły
także pamięci słuchowej (krótkotrwałej i długotrwałej) oraz sprawności psychomotorycznej. Niższe stężenie HbA1C sprzyja natomiast większej szybkości
psychomotorycznej, lepszej koncentracji i podzielności uwagi oraz większej efektywności w zakresie funkcji wykonawczych i pamięci operacyjnej (tab. 5).
Wyniki uzyskane przez autorów niniejszej pracy są niejednoznaczne, lecz znajdują odzwierciedlenie w piśmiennictwie. Okazuje się, że w przypadku
hiperglikemii (stężenie glukozy w surowicy na czczo
≥ 110,0 mg/dl) dochodzi do upośledzenia transportu czynnego przez barierę krew–mózg oraz błonę
komórkową neuronów i gleju [17, 20]. Co ciekawe,
zdaniem niektórych autorów [19] w przypadku chronicznej hiperglikemii może się pojawić poprawa zdolności pamięciowych (glukoza jest jednym z substratów koniecznych do wytwarzania acetylocholiny oraz
innych neurotransmiterów zaangażowanych w procesy pamięciowe).
Równie częsta u chorych na cukrzycę typu 1
hipoglikemia oddziałuje na funkcje poznawcze poprzez wywoływanie w ośrodkowym układzie nerwowym zmian podobnych do powodowanych przez
hipoksję. Hipoglikemia wywołuje różne objawy kliniczne, takie jak zmiany w funkcjonowaniu autonomicznego układu nerwowego oraz dysfunkcje mózgu w wyniku bezpośredniej reakcji ośrodkowego
układu nerwowego na niedobór glukozy (neuroglikopenia). Przedłużające się i częste hipoglikemie
mogą doprowadzić do uszkodzenia ośrodkowego
układu nerwowego [18, 26]. Zdaniem Kumari i wsp.
[19] zarówno ostra, jak i przewlekła hipoglikemia
w cukrzycy typu 1 wiążą się z obniżeniem zdolności
intelektualnych i czasu reakcji pacjentów. W przypadku chorych na cukrzycę typu 1 w wyniku przebytej hipoglikemii szczególnie obniżają się (w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej) zdolność przypominania, rozpoznawanie wzorów, efektywność procesów uwagi oraz sprawność procesów
motorycznych [21, 27].
www.psychiatria.med.pl
57
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 2
McAulay i wsp. [28] próbowali ocenić wpływ
indukowanej ostrej hipoglikemii na procesy uwagi
oraz inteligencję osób bez cukrzycy (20 ochotników).
Okazało się, że również w przypadku tych badanych
nastąpiło obniżenie selektywności uwagi (wzrokowej i słuchowej), jej przerzutności, jak również szybkości przetwarzania informacji. Natomiast zarówno
trwałość koncentracji uwagi, jak i ogólny poziom
inteligencji płynnej (mierzony testem TMS) się nie
zmieniły.
Nie bez znaczenia wydaje się również wiek chorych na cukrzycę. Ponieważ prawdopodobieństwo
wystąpienia cukrzycy insulinoniezależnej wzrasta
z wiekiem, fakt ten sam w sobie może być przyczyną
pogorszenia sprawności poznawczych u pacjentów
z cukrzycą [24]. Derkacz i wsp. [17] podają, że omawiane zależności są silniejsze u osób powyżej
50. roku życia, a zdaniem innych naukowców [29]
— nawet w wieku powyżej 60 lat. Podkreśla się również ich związek nie tylko z zaburzeniami metabolicznymi wywołanymi przez cukrzycę, ale również
z procesami starzenia się ośrodkowego układu nerwowego [30]. Ponadto zauważono zależność między pogorszeniem sprawności poznawczych a wczesnym momentem pojawienia się choroby i czasem
jej trwania [15].
Wyniki badań przedstawionych przez autorów
wskazują, że czas trwania cukrzycy niekorzystnie
wpływa na szybkość i sprawność psychomotoryczną
oraz na koncentrację uwagi chorych, natomiast dodatnio koreluje ze zdolnością uczenia się nowego
materiału, pamięcią operacyjną, funkcjami wykonawczymi i efektywnością procesów myślowych (ciągłość
wzoru, analogia między parami figur, progresywna
zmiana wzoru) (tab. 6).
Prezentowane wyniki są wstępnymi rezultatami badań nad sprawnością funkcji poznawczych
wśród chorych na cukrzycę typu 1 i 2. Mimo że nie
wyczerpują one w pełni omawianego tematu, potwierdzają rezultaty badań przeprowadzonych przez
polskich i zagranicznych autorów, dotyczących omawianego zagadnienia.
Wnioski
1. Chorzy na cukrzycę osiągają istotnie niższe wyniki niż zdrowe osoby w zakresie funkcji wykonawczych, wzrokowo-przestrzennej pamięci operacyjnej, analizy i syntezy myślowej, szybkości psychomotorycznej, koncentracji i podzielności uwagi
oraz efektywności uczenia się.
2. Chorzy na cukrzycę typu 2 osiągają istotnie wyższe wyniki niż badani z cukrzycą typu 1 w zakresie
58
fluencji słownej oraz koncentracji i podzielności
uwagi.
3. Stężenie HbA1C u osób z badanej grupy istotnie
koreluje dodatnio z efektywnością procesów
myślowych, pamięcią słuchową (krótkotrwałą
i długotrwałą) oraz sprawnością psychomotoryczną. Natomiast stężenie HBA1C ujemnie koreluje z szybkością psychomotoryczną, koncentracją
i podzielnością uwagi oraz efektywnością w zakresie funkcji wykonawczych i pamięci operacyjnej.
4. Czas trwania cukrzycy koreluje istotnie ujemnie
z szybkością i sprawnością psychomotoryczną
oraz koncentracją uwagi. Dodatnio koreluje ze
zdolnością uczenia się nowego materiału, pamięcią operacyjną, funkcjami wykonawczymi oraz
efektywnością procesów myślowych.
PIŚMIENNICTWO
1. Górczyńska-Kosiorz S., Grzeszczak W., Mazur B. Klasyfikacja
cukrzycy z uwzględnieniem podłoża genetycznego a badania
laboratoryjne przydatne do rozpoznawania zaburzeń przemiany węglowodanów. Diabetol. Dośw. Klin. 2005; 5: 260–272.
2. Jack L., Airhihenbuwa C., Namageyo-Funa A. i wsp. The psychosocial aspects of diabetes care. Using collaborative care to
manage older adults with diabetes. Geriatrics 2004; 59: 26–34.
3. Awad N., Gagnon M., Messier C. The relationship between
impaired glucose tolerance, type 2 diabetes and cognitive functions. J. Clin. Exp. Neuropsychol. 2004; 26: 1044–1080.
4. Tuomi T. Type 1 and type 2 diabetes: what do they have in
common? Diabetes 2005; 54: 40–45.
5. Dickerson F., Goldberg R., Brown C. i wsp. Diabetes knowledge
among persons with serious mental illness and type 2 diabetes.
Psychosomatics 2005; 465: 418–425.
6. Sternberg J. Cognitive psychology. Wadsworth Publishing Boston 2005; 21–25.
7. Jaworska A. Test Sortowania Kart z Wisconsin. Podręcznik. Pracownia Testów Psychologicznych PTP, Warszawa 2002; 13–14.
8. Borkowska A. Współczesne metody badań neuropsychologicznych w zaburzeniach psychicznych. Post. Psych. Neurol. 1999;
8: 153–164.
9. Chojnacka-Szałowska G. Neuropsychologia. Uniwersytet
Gdański, Gdańsk 1993; 54–55.
10. Wolfram H., Neumann J., Wieczorek V. Psychologische
Leistungstests in der Neurologie und Psychiatrie. VEB Georg
Thieme, Leipzig 1986; 123–124.
11. Brzeziński J., Hornowska E. Skala Inteligencji Wechslera WAIS-R.
PWN, Warszawa 1993; 234–236.
12. Golden C.J., Freshwater S.M. The Stroop Color and Word Test.
Stoelting Wood Dale, Chicago 2002; 111–113.
13. Jaworska A., Szustrowa T. Podręcznik do Testu Matryc Ravena. Wersja Standard. Pracownia Testów Psychologicznych PTP,
Warszawa 1991; 20–24.
14. Galińska B., Szulc A., Czernikiewicz A. Czas nieleczonej psychozy a objawy kliniczne i funkcje poznawcze w grupie pacjentów z pierwszym epizodem schizofrenii. Psychiatr. Pol.
2005; 39: 859–868.
15. Kurzawa J., Zozulińska D., Wierusz-Wysocka B. Ocena występowania zaburzeń funkcji poznawczych u chorych na cukrzycę.
Diabetol. Prakt. 2004; 5: 255–260.
16. Kwiatkowska W., Szczepańska J., Woźniewski M. i wsp. Influence of metabolic risk factors of cardiovascular diseases on
www.psychiatria.med.pl
Monika Talarowska-Bogusz i wsp., Funkcje poznawcze u chorych na cukrzycę
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
cognitive impairment in elderly patients. Acta Angiol. 2005;
11: 37–49.
Derkacz M., Sawicka A., Marczewski K. Łagodne zaburzenia
funkcji poznawczych u chorych na cukrzycę — obserwacje
ośrodka terenowego. Diabetol. Dośw. Klin. 2005; 5: 273–278.
Pańkowska E., Szypowska A., Zduńczyk B. i wsp. Cukrzyca
— hipoglikemia — padaczka. Nowa Pediatria 2002; 29: 81–84.
Kumari M., Brunner E., Fuhrer R. Minireview: mechanisms by
which the metabolic syndrome and diabetes impair memory.
J. Gerontol. Biol. Sci. Med. Sci. 2000; 55: 228–233.
Pierzchała K., Kozub-Doros I. Funkcje poznawcze u chorych
na cukrzycę. Diabetol. Dośw. Klin. 2005; 5: 93–96.
Lobnig B., Krömeke O., Optenhostert-Porstt C. i wsp. Hippocampal volume and cognitive performance in long-standing
type 1 diabetic patients without macrovascular complications.
Diabet. Med. 2005; 23: 32–39.
Sieradzki J. Kryteria wyrównania cukrzycy w prewencji chorób
naczyniowych. Terapia 2006; 5: 7–11.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2006. Diabetol.
Prakt. 2006; 7 (supl. A): 1–44.
Cosway R., Strachan M., Dougall A. i wsp. Cognitive function
and information processing in type 2 diabetes. Diabet. Med.
2001; 18: 803–810.
25. Hsu-Ko K., Jones R., Milberg W. i wsp. Efect of blood pressure
and diabetic mellitus and cognitive and physical functions in
older adults: a longitudinal analysis of the advanced cognitive
training for independent and vital elderly cohort. J. Am. Geriatr. Soc. 2005; 53: 1154–1161.
26. Salem M., Matta L., Tantawy A. i wsp. Single photon emission
tomography (SPECT) study of regional cerebral blood flow in
normoalbuminuric children and adolescents with type 1 diabetes. Ped. Diabetes 2002; 3: 155–162.
27. Fanelli C., Paramore D., Hershey T. i wsp. Impact on nocturnal
hypoglycemia on hypoglycemic cognitive dysfunction in type 1
diabetes. Diabetes 1998; 47: 1920–1928.
28. McAulay V., Deary I., Ferguson S. i wsp. Acute hypoglycemia in humans causes attentional dysfunction while nonverbal intelligence is preserved. Diabetes Care 2001; 24: 1745–
–1751.
29. Fontbonne A., Berr C., Ducimetiere P. i wsp. Changes in
cognitive abilities over a 4-year period are unfavorably affected in elderly diabetic subjects: results of the epidemiology of vascular aging study. Diabetes Care 2001; 24: 366–
–370.
30. Ryan C. M., Geckie M. Why is learning and memory dysfunction in type 2 diabetes limited to older adults? Diabetes Metab. Res. Rev. 2000; 16: 308–315.
www.psychiatria.med.pl
59