Deklaracja Zespół

201608
Kod kreskowy – Placówka Avivy
DEKLARACJA ZESPÓŁ
numer polisy
Kod kreskowy – Biuro Główne Avivy
numer seryjny wniosku (dotyczy NB)
I. Dane Ubezpieczającego
nazwa firmy
pieczęć Ubezpieczającego
II. Dane Uczestnika
nazwisko
imię
drugie imię
data urodzenia
d d mm
płeć K/M
r r r r
obywatelstwo
PESEL
nr dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości
K M
ulica (adres zamieszkania)
ZESPÓŁ
kod pocztowy
nr domu
nr lokalu
miejscowość
–
nr telefonu
adres e-mail
wykształcenie
zawód wyuczony
rodzaj zatrudnienia Uczestnika u Ubezpieczającego
umowa o pracę
umowa o pracę
na czas określony
na czas nieokreślony
opis rodzaju zatrudnienia
inny
zawód wykonywany wraz z opisem (w szczególności pracy fizycznej)
1
W przypadku rezydentów podatkowych z innych krajów niż Polska prosimy o dostarczenie certyfikatu rezydencji podatkowej. W przypadku „Podatników USA” w rozumieniu Kodeksu Podatkowego USA należy wpisać „Podatnik USA”.
Uczestnik oświadcza, iż jest świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
III. Parametry ubezpieczenia
1. Wysokość składki finansowanej przez Ubezpieczającego
,
zł
2. Wysokość składki finansowanej przez Uczestnika
,
zł
d d mm
3. Deklarowana data rozpoczęcia ochrony (dzień wymagalności składki)
4. Wnioskowana suma ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika (od 10 000 zł do 100 000 zł):
r r r r
zł
UWAGA! Dołączenie do ubezpieczenia nastąpi w dniu wymagalności składki następującym po dniu podpisania (sporządzenia) deklaracji,
o ile zostanie ona dostarczona do Towarzystwa w ciągu 30 dni, przed dniem, w którym przystąpienie miałoby nastąpić.
Wypełnienie pkt. IV i V nie jest obowiązkowe. W przypadku braku wskazania uposażonych, uprawnionymi do świadczenia z tytułu śmierci uczestnika będą spadkobiercy ustawowi (zgodnie z OWU).
IV. Dane uposażonych głównych
0
1. nazwisko
imię
% świadczenia
data urodzenia
d d mm
PESEL
r r r r
2. nazwisko
imię
stopień pokrewieństwa
% świadczenia stopień pokrewieństwa
data urodzenia
d d mm
1
PESEL
r r r r
121021/GR/0416/20000
V. Dane uposażonych zastępczych
0
1. nazwisko
% świadczenia
imię
data urodzenia
d d mm
stopień pokrewieństwa
PESEL
r r r r
2. nazwisko
% świadczenia stopień pokrewieństwa
imię
data urodzenia
d d mm
PESEL
r r r r
VI. Kwestionariusz medyczny (prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania zaznaczając TAK lub NIE)
1. Czy jest Pani/Pan przed lub w trakcie procesu diagnostyki niżej wymienionych chorób lub czy w przeszłości rozpoznano u Pani/Pana którąkolwiek z nich:
1.1 zaburzenia rytmu serca, wada serca, przewlekła niewydolność układu krążenia, udar mózgu, nowotwór złośliwy, w tym: białaczka, chłoniak
złośliwy, ziarnica złośliwa, złośliwe nowotwory szpiku kostnego; przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, marskość wątroby, przewlekłe
zapalenie trzustki, nieswoiste choroby zapalne jelit, takie jak: choroba Leśniewskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, przewlekła TAK
obturacyjna choroba płuc, stwardnienie rozsiane, padaczka, toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba
Alzheimera i inne zespoły otępienne, zakażenie wirusem HIV?
TAK
1.2 choroba niedokrwienna serca, przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek, przewlekła niewydolność nerek, cukrzyca, jaskra, zaćma,
NIE
NIE
wada wzroku w obu oczach powyżej 7 dioptrii?
TAK
NIE
TAK
NIE
3. Czy ma Pani/Pan wskazania do leczenia specjalistycznego z powodu chorób innych, niż wymienione w punktach 1.1, 1.2 oraz 1.3;
czy oczekuje Pani/Pan na wykonanie/na wyniki zaordynowanych przez specjalistę badań diagnostycznych2)?
TAK
NIE
4. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał(a) Pani/Pan na ponad 21-dniowym nieprzerwanym zwolnieniu lekarskim
lub czy przebył(a) Pani/Pan choroby, które na okres ponad 21 kolejnych dni wyłączyły Panią/Pana z codziennej, życiowej aktywności?
TAK
NIE
5. Czy aktualnie przebywa Pani/Pan na zwolnieniu lekarskim lub czy przebywa Pani/Pan w szpitalu, hospicjum lub innym stacjonarnym zakładzie leczniczym? TAK
NIE
1.3 nadciśnienie tętnicze
2. Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana objaw chorobowy taki jak: powiększenie węzłów chłonnych, ból brzucha lub głowy
o niewyjaśnionej przyczynie, zaburzenia rytmu serca, duszność, zmiana w obrębie gruczołu piersiowego lub gruczołu krokowego lub inny objaw,
który wydał się na tyle niepokojący, że zamierza Pani/Pan w najbliższej przyszłości zgłosić się do lekarza w celu wdrożenia diagnostyki i leczenia?
UWAGA! Jeżeli odpowiedź na pytanie 5 brzmi „TAK”, przystąpienie do ubezpieczenia nie jest możliwe.
Prosimy o ponowne wypełnienie deklaracji po powrocie ze zwolnienia lekarskiego.
6. Czy kiedykolwiek ubiegał(a) się Pani/Pan oraz czy został w stosunku do Pani/Pana orzeczony stopień niepełnosprawności?
TAK
NIE
ZESPÓŁ
imię, nazwisko, adres, telefon lekarza lub przychodni
2
pytanie dotyczy badań innych, niż okresowe badania kontrolne lub badania profilaktyczne wykonywane na własne życzenie
VII. Oświadczenie
Ja, niżej podpisany/-a, oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszej deklaracji i załącznikach do niej są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i są przekazane w dobrej wierze.
Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia na życie oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie przez spółkę Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA (dalej: Towarzystwo) moich danych
osobowych podanych w niniejszej deklaracji oraz innych dokumentach związanych z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a o celach przetwarzania danych osobowych przez wymienioną spółkę, którymi są zawarcie umowy ubezpieczenia, jej wykonanie, objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową i zachęcanie do zawierania umów ubezpieczenia, jak również prawie wglądu do tych danych i ich poprawiania (bez możliwości usuwania lub poprawiania danych stanowiących podstawę oceny ryzyka ubezpieczeniowego) oraz o tym, że podawanie wymienionych danych jest obligatoryjne wyłącznie wobec faktu ubiegania się przeze mnie o zawarcie umowy ubezpieczenia lub objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na podstawie art. 815 Kodeksu cywilnego.
Upoważniam Towarzystwo do zasięgania w innych zakładach ubezpieczeń, podmiotach wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, a także u lekarzy, dotyczących mnie informacji o okolicznościach
związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, w tym w szczególności dotyczących mojego stanu zdrowia (z wyłączeniem wyników badań genetycznych)3 i weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz informacji o okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tych świadczeń, jak również do udzielania w takim zakresie informacji na mój temat innym zakładom ubezpieczeń lub reasekuracji. Jednocześnie wyrażam
zgodę na przekazywanie i udostępnianie dotyczących mnie informacji, o których mowa w zdaniu poprzedzającym, ubezpieczającemu, uposażonemu lub innemu uprawnionemu z umowy ubezpieczenia w przypadkach, kiedy obowiązek przekazania lub udostępniania takich informacji wynikać będzie z obowiązujących przepisów. Wyrażam także zgodę na uzyskiwanie od NFZ danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili świadczeń opieki zdrowotnej w związku
z wypadkiem lub zdarzeniem będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Z przyczyn uzasadnionych treścią stosunku ubezpieczenia powyższe upoważnienie nie wygasa z chwilą mojej śmierci.
Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszej deklaracji otrzymałem/-am Ogólne Warunki Ubezpieczenia.
Oświadczam, że nie jestem objęty/-a ochroną ubezpieczeniową w Grupowym Ubezpieczeniu na Życie ZESPÓŁ.
Upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu zgody na:
1) modyfikację warunków wnioskowanej grupowej umowy ubezpieczenia na życie oraz umów dodatkowych, zawartą w ewentualnej kontrofercie Towarzystwa;
2) zmiany w warunkach umów, o których mowa w pkt. 1, w tym w zakresie wysokości sumy ubezpieczenia na życie.
Zgadzam się na wykorzystanie mojego numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej w celu aktywacji serwisu transakcyjno-informacyjnego iKonto administrowanego przez Aviva sp. z o.o. Przyjmuję do wiadomości że aktywacja serwisu
transakcyjno-informacyjnego iKonto wymaga uprzedniej akceptacji Regulaminu świadczeń usług drogą elektroniczną. Jednocześnie wnioskuję o zmianę ewentualnych innych umów łączących mnie z Towarzystwem w ten sposób, że zlecenia,
dyspozycje i oświadczenia złożone w iKoncie uznaje się za równoważne w skutkach ze złożonymi w formie pisemnej. Aviva sp. z o.o. oświadcza, że jest uprawniona do przyjęcia i akceptacji wniosku w zakresie zmiany, o której mowa w zdaniu
poprzedzającym.
3
Zakres informacji o stanie zdrowia uczestnika obejmuje:
1) informacje o przyczynach hospitalizacji, wykonanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona;
2) informacje o przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach;
3) informacje o wynikach przeprowadzonych konsultacji;
4) informacje o przyczynie śmierci ubezpieczonego.
VIII. Oświadczenie dobrowolne (zakreślenie poniższych odpowiedzi oznacza zgodę)
Wyrażam zgodę na:
przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez spółki Grupy Aviva oraz na wzajemne udostępnianie przez nie tych danych w celu oferowania usług finansowych i dalszego przetwarzania przy wykonywaniu tych
usług, oraz na połączenie moich danych w administrowanych zbiorach również z innymi pozyskanymi danymi.
przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez podmioty współpracujące ze spółkami Grupy Aviva
Powyższa zgoda obejmuje przesyłanie informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do nich oraz ich poprawiania.
Grupa Aviva – Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA, jednostki powiązane z nią w rozumieniu ustawy o rachunkowości oraz zarządzane przez nie fundusze emerytalne i inwestycyjne.
data
d d mm
r r r r
czytelny podpis Uczestnika
2