Oświadczenie o statusie FATCA

Nr wniosku/polisy
Oświadczenie o statusie FATCA
(obowiązuje od 1 grudnia 2015 roku)
załącznik do wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia
załącznik do formularza dotyczącego wypłaty
aktualizacja oświadczenia
Dane Ubezpieczającego
Nazwisko
Imię
PESEL
Data urodzenia1)
Obywatelstwo2)
Typ dokumentu
tożsamości:
DD
MM
RRRR
Kraj urodzenia1)
dowód osobisty
paszport
karta pobytu
Nr dokumentu
tożsamości
inne
Adres stałego zamieszkania
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Miejscowość
_
Kod pocztowy
1)
Należy wypełnić w przypadku nie posiadania numeru PESEL.
2)
W przypadku posiadania podwójnego obywatelstwa, z których jedno jest amerykańskie, należy podać obywatelstwo amerykańskie.
Kraj
Oświadczenie o statusie FATCA – dotyczy osób fizycznych
Oświadczam, że:
1.
2.
Mój amerykański nr NIP
nie jestem podatnikiem USA3)
jestem podatnikiem
(należy uzupełnić w przypadku, gdy
zaznaczono pole nr. 2)
USA3)
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie mojego statusu podatnika USA w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło
aktualność oraz możliwej konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia.
Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. jest zobowiązane do przekazania do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych
dotyczących:
1. podatników USA3);
2. osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA3);
3. osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, na prośbę Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., nie dostarczyły
dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA3).
Niniejsze oświadczenie składane jest w celu wypełnienia postanowień umowy międzynarodowej pomiędzy rządem Rzeczpospolitej Polskiej oraz rządem Stanów Zjednoczonych
Ameryki Północnej w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA z dnia 7 października 2014 r. oraz
ustawodawstwa wykonującego jej postanowienia.
Dodatkowe informacje dotyczące FATCA
3)
Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code), wedle którego podatnikiem USA jest osoba
fizyczna spełniająca co najmniej jeden z warunków wymienionych poniżej:
1. posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa);
2. uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta);
3. dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA;
4. przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku
i dwóch poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni
pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że:
a)1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu;
b)3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu;
c)6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu.
Informacje o administratorze danych
Informujemy, że Pana/Pani dane osobowe, w tym dane objęte tajemnicą ubezpieczeniową, będą przetwarzane przez Generali Życie T.U. S.A. jako administratora tych danych, z siedzibą
w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu wykonania obowiązków wynikających z umowy międzynarodowej w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków
podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.
Podpisy
Oświadczenie (czytelnie podpisane przez Pośrednika ubezpieczeniowego)
Na podstawie okazanego dokumentu tożsamości, wskazanego w danych identyfikacyjnych w części „Dane Ubezpieczającego” niniejszego formularza, potwierdzono tożsamość
osoby składającej oświadczenia oraz zgodność danych zamieszczonych w formularzu z danymi zawartymi w dokumencie tożsamości.
Podpis Ubezpieczającego
Nazwisko i imię
Miejscowość ................................................................................. dnia
Podpis Pośrednika Ubezpieczeniowego
Podpis
Nazwisko i imię
Podpis
D D MM R R R R
Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego pod numerem KRS 25952, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony, NIP 521-28-87-341. Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych
prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913.
8e-218-11.2015