Formularz zgłoszeniowy na konferencję

Formularz zgłoszeniowy na konferencję
organizowaną przez
Fundację Centrum Rozwoju Lokalnego
i Wydział Politologii UMCS
pt. „Przedsiębiorczość akademicka szansą na efektywną
komercjalizację osiągnięć naukowych”
która odbędzie się 10 marca 2011 roku
w Auli Wydziału Politologii UMCS w Lublinie,
Pl. Litewski 3
Imię, Nazwisko Uczestnika ……..………………………………………………………..………
Stanowisko Uczestnika ………………………………………………………………….….…….
Uczestnictwo z referatem
Uczestnictwo bez referatu
Proponowany tytuł referatu: ……………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………
Nazwa reprezentowanej instytucji …………………………………………………….….…...
Adres: Ulica i numer …………………………………………………………………….…………
Kod i Miasto ………………………………………………………………………………….……...
Telefon kontaktowy ……………………………………………………………………………….
Adres e-mail …………………………………………………………………………………………
Uczestnictwo w konferencji jest bezpłatne i obejmuje udział w wykładach konferencji,
lunchu, przerwach kawowych, komplet materiałów konferencyjnych.
Zgłoszenie prosimy przesyłać drogą mailową na adres: [email protected]
bądź na nr fax: 81 442 00 15, tel. kontaktowy: 81 448 28 59.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29. 08. 1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101,
poz. 926 późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb
procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji konferencji pt. „Przedsiębiorczość akademicka szansą
na efektywną komercjalizację osiągnięć naukowych”.
………………………………………
Miejscowość i data
………………………………………………
Podpis