MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

PROJEKT PARP
MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO
Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu
Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej
2007-2013
UWAGA!
PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU NALEśY ZAPOZNAĆ SIĘ Z
INSTRUKCJĄ WYPEŁNIANIA WNIOSKU.
A.
Data wpływu wniosku ____/_____20____
Nr kancelaryjny wniosku _________________________________
Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek___________________________________
Identyfikator KSI (na potrzeby Krajowego Systemu Informatycznego SIMIK 2007-2013)
________________________
B.
I. INFORMACJE O PROJEKCIE
1.1 Numer i nazwa osi
priorytetowej
1.2 Numer i nazwa działania
1.3 Tytuł Projektu
1.4 Data rozpoczęcia realizacji
Projektu
1.5 Data zakończenia realizacji
Projektu
1.6 Miejsce realizacji Projektu
- województwo
- powiat
- gmina
- miejscowość
1.7 Klasyfikacja Projektu
Temat priorytetowy:
Forma finansowania:
Kryterium obszaru:
Rodzaj działalności gospodarczej:
Wymiar lokalizacji NUTS/LAU:
1
1.8 Lokalizacja Projektu na
obszarach sieci Natura 2000
zgodnie z decyzją o
środowiskowych
uwarunkowaniach zgody na
realizację przedsięwzięcia
Tak
Nie


C.
II. BENEFICJENT
1.1 Nazwa Beneficjenta
1.2 Forma prawna
1.3 Nazwa dokumentu
rejestrowego i numer
1.4 NIP
1.5 Regon
1.6 Adres siedziby
- województwo
- powiat
- gmina
- miejscowość
- ulica
- numer domu
- numer lokalu
- kod pocztowy
- numer telefonu
- numer faksu
- poczta elektroniczna
1.6a Adres do korespondencji
- województwo
- powiat
- gmina
- miejscowość
- ulica
- numer domu
- numer lokalu
- kod pocztowy
- numer telefonu
- numer faksu
- poczta elektroniczna
1.7 Status MŚP
Mikroprzedsiębiorstwo
Małe przedsiębiorstwo
Średnie przedsiębiorstwo
Nie dotyczy




II.1 DANE PERSONALNE OSOBY LUB OSÓB PRAWNIE UPOWAśNIONYCH DO
PODEJMOWANIA DECYZJI WIĄśĄCYCH W IMIENIU BENEFICJENTA*
1.1 Imię i nazwisko
1.2 Stanowisko
1.3 Numer telefonu
2
1.4 Numer faksu
1.5 Poczta elektroniczna
1.6 Adres
- województwo
- powiat
- gmina
- miejscowość
- ulica
- numer domu
- numer lokalu
- kod pocztowy
* Tabelę naleŜy powielić w przypadku, gdy w imieniu Beneficjenta upowaŜnionych jest więcej niŜ jedna
osoba, lub gdy podpis osoby upowaŜnionej wymaga kontrasygnaty.
II.2 PODMIOT REALIZUĄCY PROJEKT W IMIENIU BENEFICJENTA*
Nie dotyczy
1.1 Nazwa podmiotu
1.2 Forma prawna
1.3 NIP
1.4 Regon
1.3 Numer telefonu
1.4 Numer faksu
1.5 Poczta elektroniczna
1.6 Adres
- województwo
- powiat
- gmina
- miejscowość
- ulica
- numer domu
- numer lokalu
- kod pocztowy
1.7 Rola w Projekcie
1.8 Krótka charakterystyka
podmiotu realizującego
projekt
2. Uzasadnienie celowości
wprowadzenia podmiotu
realizującego projekt
* JeŜeli występuje
II.3 OSOBA DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH W SPRAWACH PROJEKTU
1.1 Imię i nazwisko
1.2 Stanowisko
1.3 Instytucja
1.4 Numer telefonu
1.5 Numer faksu
1.5 Poczta elektroniczna
3
1.6 Adres
- województwo
- powiat
- gmina
- miejscowość
- ulica
- numer domu
- numer lokalu
- kod pocztowy
II.4 INNE PODMIOTY ZAANGAśOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU
(PARTNERSTWO)*
Nie dotyczy
1.1 Nazwa podmiotu
1.2 Forma prawna
1.3 NIP
1.4 Regon
1.3 Numer telefonu
1.4 Numer faksu
1.5 Poczta elektroniczna
1.6 Adres
- województwo
- powiat
- gmina
- miejscowość
- ulica
- numer domu
- numer lokalu
- kod pocztowy
1.7 Rola w Projekcie
* Powielić tabelę w zaleŜności od liczby podmiotów
D.
III. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU
1.1 Opis stanu istniejącego
1.2 Cel ogólny, cele szczegółowe Projektu i zgodność z celami PO RPW
1.3 Przedmiot Projektu
1.4 Zakres poszczególnych zadań przewidzianych do realizacji
1.5 Czynniki ryzyka realizacji Projektu i sposoby ich przezwycięŜenia
1.6 Powiązanie Projektu z projektami realizowanymi z innych środków, w szczególności UE oraz
własnych/ komplementarność Projektu w stosunku do innych projektów zrealizowanych na danym
terenie
4
1.7 Plan promocji Projektu
1.8 Zarządzanie Projektem
1.8.1 Doświadczenie Beneficjenta w realizacji podobnych przedsięwzięć/projektów
Nazwa
zrealizowanego
lub
realizowanego
projektu /
przedsięwzięcia
Źródło
współfinanso
wania
Okres
realizacji
Wartość
projektu /
przedsięwzięci
a
Kwota
dofinansowani
a
Zakres, krótki
opis
Rola
pełniona w
projekcie
1.8.1 a) Doświadczenie podmiotu realizującego projekt w imieniu Beneficjenta
Nazwa
zrealizowanego
lub
realizowanego
projektu /
przedsięwzięcia
Źródło
współfinanso
wania
Okres
realizacji
Wartość
projektu /
przedsięwzięci
a
Kwota
dofinansowani
a
Zakres, krótki
opis
Rola
pełniona w
projekcie
1.8.2 Sposób zarządzania Projektem
1.9 Trwałość Projektu (instytucjonalna, finansowa, organizacyjna)
1.10 Wpływ Projektu/zgodność Projektu z politykami horyzontalnymi UE
E.
IV. WSKAŹNIKI PROJEKTU
Typ wskaźnika
Źródło
danych
j.m.
rok 0
20...
rok 1
20...
rok 2
20...
rok 3
20...
rok …
20...
Wartość
docelowa
wskaźnika
Wskaźniki produktu
1. ...
Wskaźniki rezultatu
1. ...
5
F.
V. HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU
Rok 20...
Rok 20...
Etapy/zadania
Kwartał I
Kwartał
II
Kwartał
III
Kwartał
IV
Kwartał I
Kwartał
II
Kwartał
III
Kwartał
IV
Etap I:
Zadanie 1:
Kontrakt 1:
Kontrakt 2:
Zadanie...:
Kontrakt …:
….
Etap II:
Zadanie 1:
Kontrakt 1:
Kontrakt 2:
Zadanie...:
Harmonogram płatności
….
….
….
….
….
….
….
….
Wartość zamówień
Koszty
Koszty
kwalifiko niekwalifi Łącznie
wane
kowane
….
….
….
Legenda:
faza przygotowania
faza realizacji
6
VI. TABELA KATEGORII WYDATKÓW
Etapy/zadania
Etap I:
Zadanie 1:
Kontrakt 1:
1
2
3
4
5
Kontrakt 2:
1
2
3
4
Zadanie...:
Kontrakt …:
1
2
Etap II:
Zadanie 1:
Kontrakt 1:
1
2
3
Kontrakt 2:
1
2
3
4
PROJEKT
Kategoria wydatków
Wartość
koszty
koszty
kwalifiko niekwalifi
walne
kowalne
łącznie
….
….
….
….
….
….
….
….
….
….
….
….
….
….
….
….
….
….
7
G.
VII. BUDśET PROJEKTU
1
1a
2
3
4
4a
4b
5
Kategoria
Koszty kwalifikowalne
w tym VAT
Koszty w ramach cross-financingu
Całkowite koszty kwalifikowalne
Koszty niekwalifikowalne
w tym VAT – od kosztów kwalifikowalnych
w tym VAT – od kosztów niekwalifikowalnych
Całkowity koszt projektu
Ogółem
Dochód w projekcie:
Tak

Nie

Nie dotyczy

H.
VIII. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PROJEKTU
Źródło
Ogółem
PLN
%
1. Dofinansowanie projektu
1.1 Wkład wspólnotowy (EFRR)
1.2 BudŜet państwa
2. Wkład własny Beneficjenta
2.1 BudŜet państwa
2.2 BudŜet jednostek samorządu terytorialnego (jst)
2.2.1 BudŜet województwa
2.2.2 BudŜet powiatu
2.2.3 BudŜet gminy
2.3 Inne publiczne środki (jakie ?)
……
2.4 Prywatne
2.5 PoŜyczki EBI/EFI
2.6 PoŜyczki krajowe (jakie ?)
……
2.7 Inne (jakie?)
……
3. Ogółem
I.
IX. POMOC PUBLICZNA
8
Niniejszy projekt jest objęty pomocą publiczną ?
Tak

Nie

Kwota pomocy publicznej przewidzianej przez Beneficjenta
na dane przedsięwzięcie
9
J.
X. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA
Oświadczam, iŜ informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych załącznikach są
zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Oświadczam, iŜ instytucja którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków,
jak równieŜ opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy
Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych naleŜności wymaganych odrębnymi
przepisami.
Oświadczam, iŜ realizując niniejszy projekt [nie moŜemy odzyskać poniesionego kosztu podatku
VAT, którego wysokość została uwzględniona w planowanych kosztach kwalifikowalnych projektu.
Jednocześnie zobowiązujemy się do zwrotu refundowanej w ramach projektu części poniesionego
VAT, jeŜeli zaistnieją przesłanki umoŜliwiające odzyskanie tego podatku.]/[jesteśmy podatnikiem
VAT i mamy moŜliwość odliczenia naliczonego podatku VAT, a tym samym jest on kosztem
niekwalifikowalnym.]*
Oświadczam, iŜ wyraŜam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz
ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny.
Jednocześnie oświadczam, iŜ jestem świadomy(a) praw i obowiązków związanych
z realizacją Projektu dofinansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach
Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013.
Oświadczam, Ŝe projekt który będzie współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu
Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej nie będzie
w tym samym czasie współfinansowany z innych programów operacyjnych Unii Europejskiej oraz Ŝe
środki współfinansowane z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu
Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej nie były i nie będą współfinansowane przy pomocy innych
wspólnotowych instrumentów finansowych zgodnie z art. 54 ust. 3 lit. b i ust. 5 Rozporządzenia Rady
(WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r.
W
przypadku
pozytywnego
rozpatrzenia
niniejszego
do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów Projektu.
wniosku
zobowiązuję
się
Oświadczam, Ŝe wobec Beneficjenta nie otwarto postępowania likwidacyjnego ani nie ogłoszono
upadłości, w tym równieŜ nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku
wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego.
Imię i nazwisko
Zajmowane stanowisko
Podpis i pieczęć
Data
* niepotrzebne wykreślić
10
K.
XI. ZAŁĄCZNIKI
Lp.
Nazwa załącznika
Ostateczne
studium
wykonalności
1
Tak
Nie
N/D
Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego
(zaznacz właściwy podpunkt: a, b, c)
2
a
Kopia decyzji o warunkach zabudowy i
zagospodarowania terenu
b
Potwierdzenie zgodności Projektu z miejscowym
planem zagospodarowania przestrzennego
c
Kopia decyzji o lokalizacji inwestycji celu
publicznego
3
Kopia prawomocnego pozwolenia na budowę lub
zgłoszenia budowy
4
Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis
techniczny)
5
Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt
6
Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub
obiektami – oświadczenie o prawie dysponowania
nieruchomością na cele budowlane (oświadczenie
inwestora)
7
8
Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków
niezbędnych do zrealizowania Projektu, w przypadku
instytucji społecznych statut i odpowiednia uchwała
organu stanowiącego
Poświadczenia o współfinansowaniu Projektu przez
instytucje partycypujące finansowo w kosztach
9
Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego
dokumentu) określająca role w realizacji Projektu,
wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec
dysponenta środków unijnych1
10
Bilans z ostatnich 3 lat (potwierdzony przez głównego
księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z Ustawą o
rachunkowości, w przypadku jednostek samorządu
terytorialnego zaświadczenie z RIO2
11
Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok
(potwierdzony jw.)
1
Dokumenty te powinny być załączone w przypadku realizacji Projektu przez więcej niŜ jeden podmiot.
JeŜeli Projekt będzie realizowany przez kilka stron, kaŜda z nich obowiązana jest załączyć bilans oraz rachunek
zysków i strat.
2
11
12
Oświadczenie Beneficjenta lub instytucji odpowiedzialnej
za funkcjonowanie Projektu po jego zakończeniu o
zachowaniu celów Projektu zgodnych z wnioskiem w
ciągu 5 lat od daty zakończenia Projektu, tj. daty złoŜenia
przez Beneficjenta wniosku o płatność końcową.
W przypadku projektów mających na celu utrzymanie
inwestycji lub miejsc pracy stworzonych przez MŚP,
oświadczenie powinno dotyczyć okresu 3 lat od daty
przekazania beneficjentowi płatności końcowej.
13
Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji
Działalności Gospodarczej, Rejestru Stowarzyszeń,
Fundacji lub innego równorzędnego dokumentu
14
Inne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem
polskim lub kategorią projektu. (W dodatkowej, osobnej
tabeli naleŜy wyszczególnić dołączone dokumenty)
15
Kopia zapytania skierowanego do właściwego organu o
konieczność przeprowadzenia postępowania w sprawie
oceny oddziaływania na środowisko, obowiązku
sporządzenia raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na
środowisko oraz zakresie powyŜszego raportu.
16
Kopia postanowienia organu właściwego do wydania
decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach
określającego czy jest konieczność przeprowadzenia
postępowania w sprawie oceny oddziaływania na
środowisko, czy jest obowiązek sporządzenia raportu o
oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko oraz zakres
raportu jeśli dotyczy
17
Raport z oceny oddziaływania przedsięwzięcia na
środowisko (jeŜeli jest wymagany)
18
Kopia decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach
zgody na realizację przedsięwzięcia
19
Kopie innych uzgodnień z właściwymi organami (np.
wojewoda, SANEPID) otrzymane w toku postępowania w
sprawie oceny oddziaływania na środowisko
12