Wniosek o ustalenie numeru porządkowego i wydanie

Wniosek o ustalenie numeru porządkowego i wydanie zaświadczenia o nadanym numerze nieruchomości
w
URZĄD GMINY PRUSZCZ GDAŃSKI
uL. Wojska Polskiego 30
83-000 Pruszcz Gdański
tel. 58 6929421
Wniosek o ustalenie numeru porządkowego
Wnioskodawca:
Imię/imiona
Nazwisko
Adres zamieszkania
Dane kontaktowe
miejscowość: ……………………. ................................................................ telefon .....................................
kod pocztowy ...................... ulica .................................................................. e-mail ......................................
.......... nr lokalu .......................................................................
nr domu
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej
Adres siedziby
miejscowość: ………………………………………………………………. telefon .....................................
kod pocztowy ...................... ulica .................................................................. e-mail ......................................
.......... nr lokalu .......................................................................
nr domu
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:
miejscowość
ulica
obręb ewidencyjny
numer działki ewidencyjnej
usytuowanie budynku1
1. budynek naziemny
2. budynek podziemny
status budynku2
1. budynek istniejący
2. budynek w takcie budowy
3. budynek prognozowany
Załącznik:
1. Kopia mapy3 ............................. w skali ................................. .na której kolorem ................................................... wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.
. dnia............... 20... r .....................................................
(podpis wnioskodawcy)
Do wniosku należy dołączyć dowód dokonania opłaty skarbowej w wysokości 17 zł opłaconej w kasie Urzędu
1
2
3
Niepotrzebne skreślić.
Właściwe podkreślić.
Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.