Oświadczenie o sytuacji materialnej osoby zobowiązanej

DOLNOŚLĄSKI URZĄD WOJEWÓDZKI
WYDZIAŁ FINANSÓW I BUDŻETU
ODDZIAŁ REALIZACJI DOCHODÓW MANDATOWYCH
PLAC POWSTAŃCOW WARSZAWY 1
50-153 WROCŁAW
Wrocław, dnia………………………………
FB.RDM.3151………….2014.
Oświadczenie o sytuacji materialnej osoby zobowiązanej ubiegającej się
o udzielenie ulgi w spłacie należności wynikającej z mandatu karnego
I.
Dane osobowe:
Nazwisko i imię: .....................................................................................................................................
Adres: ......................................................................................................................................................
Adres do korespondencji:………………………………………………………………………………..
Tel. Kontaktowy:…………………………………………………………………………………………
Status zawodowy (*właściwe zaznaczyć):
II.
□ osoba pracująca - rodzaj zatrudnienia (umowa o pracę na czas określony/nieokreślony/zlecenie/
o dzieło, itp./ …………………………………………….................................................................
□ emeryt
□ rencista
□ bezrobotny
□ student
□ uczeń
□ inne …..……………..
Sytuacja materialna i rodzinna osoby zobowiązanej
III.
(NALEŻY DOŁĄCZYĆ WSZYSTKIE STOSOWNE DOKUMENTY):
1. Źródła dochodu:
- wynagrodzenie: …………………………………………...…..……………………………………….zł/m-c.
- świadczenie emerytalne/rentowe: …………………………...………………………………………...zł/m-c.
- stypendium: …………………………………………………………….……………………………...zł/m-c.
- zasiłki (z pomocy społecznej, wychowawczy, pielęgnacyjny, przedemerytalny, dla bezrobotnych, inne):

Rodzaj: …………………………………………….………………..…………………………..zł/m-c.

Rodzaj: ………………………………………….……………………..………………………..zł/m-c.

Rodzaj: .………………………………………………….…….………………………………..zł/m-c.
- alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego ……………….……….…………………………zł/m-c.
- dochody z gospodarstwa rolnego: .....……………………………….…………………………………zł/m-c.
- dochody z prowadzenia działalności gospodarczej: .....……………………….……………………….zł/m-c.
- inne źródła dochodu (*wymienić jakie):
...................................................................………………………………………………………………………………….
zł/m-c.
2. Stan majątkowy: (* posiadane ruchomości, nieruchomości):
- mieszkanie (tytuł prawny, wielkość w m2): ………………………………………………………………….
- dom (wielkość w m2): ………………………………………………………………………………………..
- samochód (marka i rok produkcji): …………………………………………………………………………...
- inne: …………………………………………………………………………………………………………..
3. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym1: ………………………………………….:
Lp.
Imię i nazwisko
Wiek
Stopień
pokrewieństwa
Źródło dochodu lub
miejsce nauki
Wysokość
dochodu netto
4. Zestawienie miesięcznych wydatków związanych z prowadzeniem gospodarstwa domowego:
- opłata za lokal mieszkalny (czynsz, podatek, z tyt. najmu): ………………..……….……………………………zł/m-c.
- opłata za media (woda, prąd, gaz, itp.): ……………………….………….…….…………………………………zł/m-c.
- obowiązek alimentacyjny: …………………………………….………….……………………………………….zł/m-c.
- wydatki na edukację: …………………………………………………………….…………..……………………zł/m-c.
- wydatki na leki i rehabilitację: …………………………………………………………..…….………………….zł/m-c.
- inne stałe wydatki: …………………………………………………………………….……..……………………zł/m-c.
* W jakiej części osoba zobowiązana partycypuje w ww. wydatkach gospodarstwa domowego:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
*Korzystam z pomocy rodziny/osób trzecich przy prowadzeniu gospodarstwa domowego (kto/jaka kwota):
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
IV. OKOLICZNOŚCI LOSOWE MAJĄCE WPŁYW NA SYTUACJĘ MATERIALNĄ WNIOSKODAWCY:
a) sytuacje losowe (np. choroba, wypadek, kradzież, itp.)
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
b) wsparcie materialne osób trzecich (rodziny nie pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym, pomoc opieki
społecznej, itp.) ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczenie powyższe składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań – za co,
zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.
Miejscowość/data:………………………………
podpis: ………………………………….
Zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267)
Strona ma prawo do uczestniczenia w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji do wypowiedzenia się co
do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań.
Miejscowość/data:……………………………..
podpis: ……………………………………..
Dane osobowe w niniejszym oświadczeniu podlegają ochronie danych osobowych według ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002r., poz. 926 ze zm.)
1
Gospodarstwo domowe to zespół osób spokrewnionych lub niespokrewnionych, mieszkających razem i wspólnie się utrzymujących.