wniosek - PUP Jawor

POWIATOWY URZĄD PRACY
w JAWORZE
CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
WNIOSEK
os oby pos zukując ej pr ac y bę dącej w zatr udnie niu
o sf inansowanie ze środków F undus zu Pracy szkolenia
w formie indywidualnej
CZĘŚĆ I – INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
I Dane osobowe
Imiona ………………………………………....………….. Nazwisko ...................…………………………............
Data urodzenia ………….…………………........................ Miejsce urodzenia…….....................................……….
Imię matki …...……….………….........................................Imię ojca…………………………………………….....
Numer PESEL…....................................................................Numer dowodu os………..............................................
wydany przez ………………………………….............................................dnia........................................................
NIP…………………………………………………………..
II Adres zameldowania
Ulica……………………………...............Nr domu…….......................Nr mieszkania……………………………..
Miejscowość.....……………………...……Kod…..................................Poczta......…………………………………
Województwo……………………………..Nr telefonu…………………….…………………...................................
III Adres do korespondencji (należy podać w sytuacji jeśli adres zameldowania jest inny od adresu zamieszkania):
Ulica……………………………...............Nr domu…….......................Nr mieszkania……………………………..
Miejscowość.....……………………...……Kod…..................................Poczta......…………………………………
Województwo……………………………..Nr telefonu…………………….…………………...................................
IV Wykształcenie
 gimnazjalne i poniżej
 zawodowe
 średnie techniczne, zawodowe, policealne
 średnie ogólne
 wyższe
Zawód wyuczony……………………………………………………………………………………………………...
Zawód wykonywany najdłużej...……………………………………………………………………………………...
Zawód wykonywany ostatnio…………………………………………………………………………………………
Posiadane uprawnienia……………………..…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...…
V Orzeczenie o niepełnosprawności
Jestem osobą niepełnosprawną - posiadam orzeczenie o niepełnosprawności  TAK
Naruszenie sprawności organizmu:
1. czasowe (okresowe)
2. stałe (trwałe)
 NIE
 do……………….…………………………………………
1
VI. Wnioskowany kierunek szkolenia
………………………………………………………………………...………........................................................
……………………………………….......................................................................................................................
VII. Celowość szkolenia
Posiadam uzasadnienie celowości odbycia wnioskowanego szkolenia poprzez:
 możliwość zatrudnienia po szkoleniu na podstawie oświadczenia pracodawcy (Załącznik A);
 zamiar podjęcia działalności gospodarczej po szkoleniu na podstawie oświadczenia (Załącznik B);
 możliwość podjęcia pracy po: zmianie kwalifikacji,* podwyższeniu kwalifikacji,* mając za podstawę oferty
pracy pozyskane z:  PUP
 Internetu
 innych źródeł
NAZWA FIRMY, STANOWISKO:
…….......................................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
VIII. Propozycja miejsca i terminu realizacji szkolenia……………………………………………......................
………………………………………………………………………………………………………………………...
IX. Oświadczam, że:
 jestem w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu
pracy,
 jestem zatrudniony u pracodawcy, wobec którego ogłoszono upadłość lub który jest w stanie likwidacji,
z wyłączeniem likwidacji w celu prywatyzacji,
 otrzymuję świadczenie socjalne przysługujące na urlopie górniczym lub górniczy zasiłek socjalny, określony
w odrębnych przepisach,
 uczestniczę w zajęciach w Centrum Integracji Społecznej lub indywidualnym programie integracji, o którym
mowa w przepisach o pomocy społecznej,
 jestem żołnierzem rezerwy,
 pobieram rentę szkoleniową,
 pobieram świadczenie szkoleniowe, przyznane przez pracodawcę, o którym mowa w art. 70 ust. 6 ustawy
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
 podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników w pełnym zakresie na podstawie przepisów o ubezpieczeniu
społecznym rolników jako domownik lub małżonek rolnika i zamierzam podjąć zatrudnienie, inną pracę
zarobkową lub działalność gospodarczą poza rolnictwem,
 jestem pracownikiem/ osobą wykonującą inną pracę zarobkową w wieku 45 lat lub powyżej,
zainteresowanym/ą pomocą w rozwoju zawodowym.
X. Czy korzystała Pani/ korzystał Pan wcześniej z finansowanych przez PUP szkoleń*, egzaminów*,
licencji*?:
 TAK
 NIE
Jeżeli tak, to proszę podać nazwę kierunku szkolenia*, egzaminu*, licencji*, rok ukończenia ……….…………….
…………..........................................................……………………………………………………………….............
Czy podjęła Pani/ podjął Pan pracę po ukończeniu w/w szkolenia*, egzaminu*, licencji*?:  TAK
 NIE
Jeżeli tak, to czy podjęta praca była zgodna z kierunkiem odbytego szkolenia*, egzaminu*, licencji*:
 TAK
 NIE
2
O Ś W I A D C Z E N I E W N I O S K O D AW C Y
Oświadczam, że:
1) wszystkie dane i informacje zawarte w powyższym Wniosku są zgodne z prawdą,
2) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
zawartych w zgłoszeniu do celów rekrutacyjnych i monitorujących realizację szkolenia, jak
i przeprowadzenia po ukończeniu szkolenia badań dotyczących skuteczności tej formy
aktywizacji zawodowej.
3) posiadam nieuregulowane zobowiązania finansowe* / nie posiadam nieuregulowanych zobowiązań
finansowych* wobec Funduszu Pracy.
…...........…………….…
(miejscowość, dnia)
……………………………………
(podpis wnioskodawcy)
TYLKO WNIOSEK CZYTELNY I KOMPLETNY PRZYJĘTY
Z O S TA N I E D O R O Z PAT R Z E N I A .
Do wniosku należy dołączyć następujące załączniki :
1. Kserokopię orzeczenia o rodzaju i stopniu niepełnosprawności (w przypadku posiadania takiego
orzeczenia).
2. Oświadczenia pracodawcy o zamiarze zatrudnienia po zakończonym szkoleniu w przypadku
posiadania takiego pracodawcy (Zał. A).
3. Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po zakończonym szkoleniu w przypadku,
gdy jest to celem wnioskodawcy (Zał. B).
4. Dokument potwierdzający zaistnienie okoliczności zaznaczonej w punkcie 9 wniosku.
Informacje dla osoby ubiegającej się o uczestnictwo w szkoleniu
1. Skierowanie na szkolenie w trybie indywidualnym przysługuje nie częściej niż raz w roku
kalendarzowym.
2. Złożenie wniosku w PUP nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem na szkolenie.
3. PUP przy rozpatrywaniu wniosków uwzględnia:
- uzasadnienie wyboru i celowości odbycia wnioskowanego szkolenia,
- opinię doradcy zawodowego/ pośrednika pracy (w uzasadnionych przypadkach),
- okres pozostawania w rejestrze osób bezrobotnych/poszukujących pracy,
- termin realizacji szkolenia przez wybraną instytucję szkoleniową,
- źródła finansowania szkolenia.
3
CZĘŚĆ II - OPINIE PRACOWNIKÓW POWIATOWEGO URZĘDU PRACY - CZĘŚĆ INTEGRALNA
WNIOSKU
A. Opinia pośrednika pracy:
1. Czy PUP dysponuje odpowiednią ofertą pracy dla osoby wnioskującej, bez konieczności uczestnictwa
w szkoleniu ?:  TAK
 NIE
Jeżeli tak, proszę podać odpowiednią propozycję pracy (nazwa firmy, stanowisko) ….…….................................……
………………………………………………………………………………………………………………..…..........…
2. Wnioskodawca w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku odmówił bez uzasadnionej przyczyny
podjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania
zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót
publicznych:  TAK
 NIE
3. Czy ukończenie wnioskowanego szkolenia zwiększy szansę na uzyskanie zatrudnienia?:  TAK
 NIE
Jeżeli tak, to możliwość uzyskania zatrudnienia ocenia się na podstawie:
 oświadczenia pracodawcy o zamiarze zatrudnienia osoby po zakończonym szkoleniu,
 oświadczenia osoby o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po zakończonym szkoleniu,
 uzasadnienia celowości odbycia wnioskowanego szkolenia,
 innej (wskazać jakiej):
 częstotliwości występowania ofert (zgłaszanych do urzędu pracy i przekazywanych za pośrednictwem
mediów, w zawodzie zgodnym z kierunkiem szkolenia),
 wyników badań, analiz i prognoz rynku pracy.
4. Czy osoba
wnioskująca o szkolenie wymaga skierowania do doradcy zawodowego w celu określenia
predyspozycji do wykonywania zawodu po szkoleniu (art. 40 ust. 5 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy)?:  TAK
 NIE
……………………………………
……………………………………..
(data)
(podpis pośrednika pracy)
B. Opinia doradcy zawodowego:
…………………………………………………………………………………………………………..............
(dot. predyspozycji do wykonywania zawodu uzyskanego po szkoleniu)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..............……………………………………………
Czy występuje konieczność skierowania na badania lekarskie lub psychologiczne?:  TAK
 NIE
Jeżeli tak, proszę podać koszt jaki PUP poniósł na badania lekarskie: …...................................................................
…………………………………………
(data)
…….………………………………….
(podpis doradcy zawodowego)
C. Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego:
1. Wnioskodawca ubiegający się o szkolenie spełnia jeden z warunków art. 40 ust.1 ustawy o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy, tj.:
 brak kwalifikacji zawodowych,
 konieczność zmiany lub uzupełnienia kwalifikacji,
 utrata zdolności do wykonywania pracy w dotychczas wykonywanym zawodzie,
 brak umiejętności aktywnego poszukiwania pracy;
Jeżeli nie spełnia, to dlaczego: …..........................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................................................
4
2. Wnioskodawca będący w szczególnej sytuacji na rynku pracy spełnia jeden z warunków art. 49 ustawy
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, tj.:
 bezrobotny do 25 roku życia,
 bezrobotny powyżej 50 roku życia,
 bezrobotny , który po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjął zatrudnienia, lub
 bezrobotny korzystający ze świadczeń pomocy społecznej, po utracie prawa do zasiłku z powodu upływu
okresu jego pobierania.
3. Cel szkolenia:
 przyuczenie do zawodu
 przekwalifikowanie
 doskonalenie zawodowe
4. Wybrana instytucja szkoleniowa: ….............................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
5. Koszt szkolenia: ..........……..……………...…(słownie: …...............................................………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
6. Wnioskodawca uczestniczył już w szkoleniach organizowanych za pośrednictwem PUP w ostatnich
trzech latach:  TAK
 NIE
Jeżeli tak, to w jakich: ….................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................
……....................………………..
….…..........………………………….
(data)
(podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego)
CZĘŚĆ III - DECYZJA W SPRAWIE WNIOSKU - CZĘŚĆ INTEGRALNA WNIOSKU
Wniosek przedstawiono do rozpatrzenia w dniu………………………………………………………………..
Decyzja Dyrektora PUP
Wniosek zaopiniowano:
 POZYTYWNIE
 NEGATYWNIE
Krótkie uzasadnienie w przypadku decyzji negatywnej: …...............................................................................................
…............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………
(podpis i pieczątka Dyrektora PUP)
5
Załącznik A
do wniosku osoby poszukującej pracy
o szkolenie indywidualnej
….............................................
…..............................., dnia …..........................
(pieczątka firmy)
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA
OSOBY UPRAWNIONEJ PO ZAKOŃCZENIU SZKOLENIA
1. Pełna nazwa pracodawcy …...............................................................................................................
…........................................................................................................................................................
2. Pełny adres, telefon ….......................................................................................................................
….......................................................................................................................................................
REGON ….................................................................. EKD ….............................................................
NIP …................................................
3. Rodzaj prowadzonej działalności …..................................................................................................
…............................................................................................................................................................
Przedstawiając powyższą informację oświadczam, że zamierzam zatrudnić
…............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko osoby przewidzianej do zatrudnienia)
po zakończeniu szkolenia
...............................................................................................................................................................................
(nazwa szkolenia)
w terminie do 3 miesięcy od daty ukończenia szkolenia, tj.:…………………………………………….
na okres…………………………………………………………………………………………………………………..
w ramach środków własnych na stanowisku …................................................................................
celem powierzenia następujących obowiązków: …...........................................................................
…............................................................................................................................................................
….........................................................
(podpis pracodawcy - pieczęć imienna)
6
Załącznik B
do wniosku osoby poszukującej pracy
o szkolenie indywidualnej
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
O ZAMIARZE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ PO ZAKOŃCZENIU SZKOLENIA
Ja, ….......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkała/-y ….................................................................................................................................................................
PESEL …..........................................................................
Oświadczam, że podejmę działalność gospodarczą w okresie 3 miesięcy od dnia ukończenia
wnioskowanego szkolenia
…............................................................................................................................................................................................
(nazwa szkolenia)
Rozpoczęcie deklarowanej działalności gospodarczej – jest,* nie jest* uzależnione od uzyskania
jednorazowych środków na podjecie działalności gospodarczej
Oświadczam, że w przypadku niemożności spełnienia w/w warunku jestem zdolna/-y i gotowa/-y do
podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie, służbie lub
podjęcia innej pracy zarobkowej.
….......................................................................
(data i podpis osoby wnioskującej o szkolenie)
* podkreślić właściwe
7