Zgłoszenie roszczenia o świadczenie z ubezpieczenia

Zgłoszenie roszczenia o świadczenie z ubezpieczenia NNW
(druk do zgłoszenia online)
Wypełnia Ubezpieczony/Uprawniony
–
1. Numer polisy
–
–
2. Data zdarzenia (dd-mm-rrrr)
3. Data przystąpienia do ubezpieczenia (dd-mm-rrrr)
4. Ubezpieczony
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
5. Ubezpieczający (wypełnij, jeżeli inny niż Ubezpieczony)
Imię (imiona)/nazwa firmy
Nazwisko/nazwa firmy cd.
6. Okoliczności zdarzenia
wypadek w życiu prywatnym spowodowany przez Ubezpieczonego
wypadek w życiu prywatnym spowodowany przez osoby trzecie
wypadek w trakcie pracy/nauki spowodowany przez Ubezpieczonego
wypadek w trakcie pracy/nauki spowodowany przez osoby trzecie
wypadek przy rekreacyjnym uprawianiu dyscyplin sportowych
wypadek przy wyczynowym uprawianiu dyscyplin sportowych
wypadek związany z kolizją środka transportu
wypadek związany z przestępstwem (rabunek, napad, pobicie)
wypadek losowy (potknięcie, zranienie, oparzenie, złamanie)
schorzenie przewlekłe
inne
8. Dokładne miejsce zdarzenia
Miejsce
Miejscowość
9. Opis zdarzenia
10. Następstwa zdarzenia – rodzaj obrażeń
11. Oświadczam, że w chwili wypadku:
nie byłem pod wpływem alkoholu.
byłem pod wpływem alkoholu.
nie byłem pod wpływem środków odurzających.
byłem pod wpływem środków odurzających.
12. Czy o zaistniałym zdarzeniu powiadomiono:
Policję/Prokuraturę?
tak
nie
Nazwa jednostki
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Kraj
Sygnatura sprawy
Pogotowie ratunkowe?
tak
nie
Nazwa jednostki
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr lokalu
–
Miejscowość
Poczta
13. Czy w związku z zaistniałym zdarzeniem dokonano zgłoszenia szkody u innego ubezpieczyciela?
Kraj
tak
nie
Nazwa i adres ubezpieczyciela
strona 1/2
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa,
wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).
NNWZGI-F03 08/15
Departament Likwidacji Szkód tel. +48 224 224 224
7. Charakter zdarzenia
14. Dane osoby uprawnionej do odbioru świadczenia
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
Adres korespondencyjny
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Kraj
Poczta
Tel. stacjonarny
Tel. kom.
E-mail
Faks
Nazwisko i imię opiekuna prawnego (jeśli wypadkowi uległ nieletni)
15. Forma wypłaty świadczenia
Przelew Nazwa Banku
Nr konta
Właściciel konta
Przekaz
Departament Likwidacji Szkód tel. +48 224 224 224
16. Wyrażam zgodę na pozyskiwanie przez TUiR Allianz Polska S.A. od innego ubezpieczyciela, w tym TU Allianz Życie Polska S.A., informacji o szkodach
dotyczących mojej osoby oraz dokumentacji związanej z tymi szkodami w zakresie potrzebnym do ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy
ubezpieczenia oraz wysokości tego świadczenia.
tak
nie
17. Upoważniam lekarzy oraz placówki służby zdrowia do udostępniania pełnej dokumentacji o moim stanie zdrowia, a TUiR Allianz Polska S.A. do pozyskiwania
powyższych dokumentów u każdego lekarza, u którego zasięgałem/am porady lub przez którego byłem/am badany/a lub leczony/a.
tak
nie
18. Wyrażam zgodę na to, by TUiR Allianz Polska S.A. kierowało do mnie korespondencję w formie elektronicznej na wskazany adres e-mail, co przyspieszy
proces rozpatrywania roszczenia.
tak
nie
19. Oświadczenie osoby uprawnionej do odbioru świadczenia/opiekuna prawnego
Potwierdzam, że wszelkie podane powyżej informacje są kompletne i zgodne z prawdą oraz wyrażam zgodę na ich przetwarzanie. W razie zatajenia lub podania
nieprawdziwych informacji TUiR nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy kodeksu cywilnego.
tak
nie
20. Klauzula zgody na dane wrażliwe
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez TUiR Allianz Polska S.A. (ubezpieczyciel) moich danych osobowych lub moich dzieci, w tym danych wrażliwych
w rozumieniu art. 27 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (zawierających m.in. dane o stanie zdrowia), przekazanych przez mnie
dobrowolnie drogą elektroniczną w związku ze zgłoszonym roszczeniem z umowy ubezpieczenia lub pozyskanych przez ubezpieczyciela na podstawie
obowiązujących przepisów prawa w celu realizacji mojego roszczenia.
tak
nie
21. Klauzula informacyjna
Informujemy, że dane osobowe podane w niniejszym zgłoszeniu będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A.
(Administratora) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, w celu wykonania umowy ubezpieczenia. Podanie danych
jest dobrowolne, ale niezbędne do wykonania umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.
18. Postanowienia końcowe
TUiR Allianz Polska S.A. informuje, że dane osobowe podane w niniejszym zgłoszeniu są objęte tajemnicą zawodową i nie bedą udostępniane z wyjątkiem wypadków obowiązkowego
udzielania informacji, określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej.
Data
Imię i nazwisko osoby wypełniającej druk
Seria i nr dowodu osobistego
strona 2/2