Wniosek o wydanie Karty VIP

Załącznik Nr 1
do Regulaminu Akcji Specjalnej „Mazda More & More – Karta VIP”
Wniosek o wydanie Karty VIP
Imię
Nazwisko
Firma (nazwa) Uczestnika
(w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej)
Numer VIN pojazdu Mazda, którego Uczestnik jest właścicielem,
leasingobiorcą lub najemcą
Telefon Uczestnika
E-mail Uczestnika
Adres dla celów wysyłki Karty VIP
Do wniosku należy dołączyć:
1) kopię dowodu rejestracyjnego pojazdu Mazda
2) kopię umowy leasingu (jeżeli Uczestnik jest leasingobiorcą pojazdu),
3) kopię umowy najmu (jeżeli Uczestnik jest najemcą pojazdu).
Określenia pisane wielką literą mają znaczenie określone w Regulaminie Akcji Specjalnej „Mazda More & More – Karta VIP”.
Uprzejmie informujemy, że Organizatorem Akcji Specjalnej i administratorem danych podanych powyżej jest Mazda Motor Logistics Europe Naamloze Vennootschap
(spółka z ograniczoną odpowiedzialnością) z siedzibą w Willebroek, Belgia, prowadząca działalność gospodarczą w Polsce w formie oddziału przedsiębiorcy zagranicznego – Mazda Motor Logistics Europe spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ul. Iłżeckiej 24, 02-135 Warszawa,
wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawa w Warszawie, Wydział XIII Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 291999, REGON 141191717, NIP 1070008473.
Podane powyższe dane osobowe przekazane Organizatorowi przez Uczestnika w związku z udziałem w Akcji są przetwarzane przez Organizatora w celach związanych z przeprowadzeniem Akcji. Na zasadach przewidzianych przepisami ustawy o ochronie danych osobowych ma Pani /Pan prawo dostępu do treści swoich danych
oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, lecz jest konieczne do wzięcia udziału w Akcji.
Zapoznałem się i akceptuję Regulamin Akcji Specjalnej „Mazda More & More – Karta VIP”.
________________________
Data i podpis Uczestnika
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych powyżej przez Organizatora oraz Autoryzowane Podmioty (zgodnie z definicją w regulaminie) w celach marketingowych produktów i usług Mazdy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Zostałem
poinformowany, że moje dane osobowe będą wykorzystane w celach marketingowych wskazanych wyżej podmiotów. Moja zgoda na przetwarzanie danych
osobowych jest dobrowolna. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawiania.
________________________
Data i podpis Uczestnika
Wyrażam zgodę na otrzymywanie na wskazany powyżej adresy mailowy oraz numer telefonu od Mazda Motor Logistics Europe Naamloze Vennootschap
(spółka z ograniczoną odpowiedzialnością) z siedzibą w Willebroek, Belgia, prowadząca działalność gospodarczą w Polsce w formie oddziału przedsiębiorcy
zagranicznego – Mazda Motor Logistics Europe spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ul. Iłżeckiej 24, 02135 Warszawa, informacji handlowych w rozumieniu ustawy z 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. nr. 144, poz. 1204).
________________________
Data i podpis Uczestnika
STR 1/1