Formularz wniosku

SPADIA Lab a.s., Dr Martínka 7, 700 30 Ostrava
www.spadia.pl
tel.:+420 599 524 806
www.spadia.cz
Diagnozy:
Data i czas poboru:
Imię i nazwisko:
Pieczątka i podpis lekarza:
Data urodzenia:
Adres:
Informacje dotyczące poboru
Wzrost/waga:
Objętośd moczu:
Dobowa zbiórka moczu (godz.):
Biochemia
Biochemia
Immunologia + serologia
Hematologia
Badaniem moczu
jony
Proteiny
Elektroforeza białek
WZW
Podstawowe badania
Jakościowe badanie moczu






Sód
 CRP
 Proteinogram - krew
Potas
 ASLO
 Proteinogram - mocz
Chlorki
 RF
 Immunofiksacja
Kał
Wapo
 Białko całkowite
Fosfor
 Albumina
 Kał na krew utajoną
Magnez
Testy
 IgA
Biochemia podstawowa  IgG
 oGTT
 Glukoza
 IgM
 Klirens kreatyniny
Markery sercowe
Hormony
 Mocznik (Urea)
 Kreatynina
 Troponina I
 FSH
 Kwas moczowy
 CK-MB mass
 LH
 Bilirubina
 Mioglobina
 Progesteron
 Bilirubina koniug.
 (pro nT)-BNP
 Estradiol
Tarczyca
 AST
 Prolaktyna
 ALT
 TSH
 Parathormon
 ALP
 T4
 Hormon wyrosu (GH)
 GMT
 T3
 Somatomedyna (IGF-1)
 Amylaza
 f-T4
 Kortyzol
 ACP
 f-T3
 Testosteron
 Lipaza
 a-TPO
 Testosteron wolny
 LDH
 a-TSH
 hCG całkowite
 CK
 a-TG
 β-hCG
Markery nowotworowe  DHEA -S
 Cystatyna C
Diabetes mellitus
 CEA
 Kw. waniliomigdałowy
 Glukoza
 CA 15-3
 Kw. homowaniliowy
 HbA1c
 CA 19-9
 5-OH indol kw. octowy
CA 72-4
 C-peptyd
 Metanefryny
 mikroalbuminuria
 CA 125
 Normetanefryny
 Insulina
 AFP
 Adrenalina
Lipidy
 β-hCG
 Noradrenalina
 Cholesterol
 PSA
 Dopamina
 Trójglicerydy
 free PSA
 Serotonina
Witaminy
 HDL-Cholesterol
 β2-mikroglobulina
Markery kości
 LDL-Cholesterol
 Witamina A
Anemia
 Osteokalcyna
 Witamina B12
 Fe
 β-crosslaps
 Witamina D3
Cytometria przepływowa  Witamina E
 TIBC
 Ferrytyna
 HLA B27
 Witamina C
 Transferyna
 CD3,4,8,19,NK
 TAS
 Witamina B12
 CD3/HLA DR+
 Koenzym Q10
 Kwas foliowy
 CD14/HLA DR+
Ocena ryzyka wad genetycznych
Prosimy o podanie następujących informacji:
 I trymestr-Test podwójny Waga pacientki:
PAPP-A
Data ostatniej miesiączki:
Beta-HCG free
Estriol free
Tydzieo ciąży:
 II trymestr-Test potrójny
AFP
Data wykonania badania USG:
total hCG

Estriol free

Rodzaj poboru: żyła/ kapilara/ tętnica
Biochemia
Test zintegrowany












































HBsAg
a-HBc IgM
a-HBs ilośd
a-HAV IgM
a-HCV
Serologia
Borrelia IgG
Borrelia IgM
Borrelia WB IgG
Borrelia WB IgM
H.Pyllori IgA
H.Pyllori IgG
Toxoplazmoza IgG
Toxoplazmoza IgM
Toxoplazmoza IgA
Toxoplazmoza IgE
EBV: VCA-G
EBV: VCA-M
EBV: EBNA-G
Paul-Bunnell
Test Ericsona
Chlamydia sp. IgA
Chlamydia sp. IgG
Chlamydia sp. IgM
Chl.pneumoniae IgA
Chl.pneumoniae IgG
Chl.pneumoniae IgM
Chl.trachomatis IgA
Chl.trachomatis IgG
Rubella IgG
Rubella IgM
CMV IgG
CMV IgM
Immunologia
ANA IF
a-CCP
Alergologia
IgE całk.
ECP




Leki antypadaczkowe:
Etosuksymid
Fenytoina
Fenobarbital
Karbamazepina
Kwas walproinowy
Lamotrygina
Lewetiracetam
Prosimy o podanie następujących informacji:
Waga pacjenta:
Czas pobrania przed podaniem:
Czas podania leku:
Czas pobrania po podaniu:
Nazwa handlowa i moc leku
Dawkowanie:
zleconego do badania:
Primidon
Inne:






Przezieronośd fałdu karkowego:
total hCG
Estriol free

Uwagi:
Wymiar ciemieniowo-siedzeniowy:
PAPP-A
AFP
Morfologia
 Ogólne badanie moczu
Ilościowe badanie moczu
Rozmaz
Retikulocyty
 Sód
OB
 Potas
Koagulologia
 Chlorki
 INR (PT QUICK)
 Wapo
 aPTT
 Fosfor (Fosfaty)
 Czas trombinowy
 Magnez
 Fibrynogen
 Miedź
 D-dimery
 Cynk
 anty-Xa
 Urea
Trombofilia
 Kreatynina
 proC global
 Kwas moczowy
 Antytrombina
 Białko całkowite
 Homocysteina
 Glukoza
Laboratorium transfuzji
 Albumina
 Grupa krwi
 Amylaza
Toksykologia
 Podgrupa
 Coombs bezp.
 Tox - screening
 Alloprzeciwciała o.
 Etanol
 a-TPHA
 CDT transferyna desialowana
 VDRL (RRR)
 Ołów
 HBsAg
 Kadm
 HIV 1/2
 Rtęd
 a-HCV
 Rtęd
Pierwiastki śladowe
 Cynk
 Selen
 Glin
 Mg w erytrocytach
 Lit
 Miedź
 Mangan
 Cynk
 Miedź
Wymiar dwuciemieniowy:
PAPP-A (białko ciążowe)
Wiek płodu wg USG (gestacja):
Amiodaron
Powód badania:
Teofilina








Digoksyna
Gentamycyna
Diazepam
Klonazepam
Ilośd płodów:
IVF/ In Vitro Fertilization:
tak - nie
Inne leki używane:
Rozpoczęcie terapii
Zmiana dawkowania
Podejrzenie intoksykacji
Podejrz. Non-Compliance
Podejrz. za niskiej dawki
Interakcja z innymi lek.
Ciąża
Pogorszenie stanu
Informacje o poborze:
Edta
heparyna
citrate
dobowa zbiórka moczu (DZM)
mocz
DZM - specjalny pojemnik
kg
godz.
godz.
godz.