pobierz

Acta Haematologica Polonica 2009, 40, Nr 2, str. 463–474
PRACA POGLĄDOWA – Review Article
BOGUMIŁA MICHALEWSKA
Niedokrwistości autoimmunohemolityczne – znaczenie szczegółowej diagnostyki laboratoryjnej w rozpoznawania rzadkich
przypadków
Autoimmune hemolytic anemias – significance of detailed laboratory testing for diagnosis of rare cases
Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Ewa Brojer
STRESZCZENIE
Niedokrwistość autoimmunohemolityczna (NAIH) jest chorobą, w której produkowane są patologiczne przeciwciała skierowane do własnych krwinek. MoŜe ona przebiegać w postaci łagodnej hemolizy, ale równieŜ jako cięŜka hemoliza zagraŜająca Ŝyciu, a nawet być przyczyną śmierci chorego. Najczęściej cechą wspólną NAIH jest dodatni bezpośredni test antyglobulinowy
(BTA). W oparciu o optymalną temperaturę działania autoprzeciwciał ogólnie przyjęto podział
na NAIH typu ciepłego, w której występują niekompletne autoprzeciwciała IgG i NAIH typu
zimnego: z zimnymi autoaglutyninami IgM (choroba zimnych aglutynin) lub z hemolizynami
dwufazowymi (napadowa zimna hemoglobinuria). Nie zawsze jednak autoprzeciwciała wykazują wszystkie cechy charakterystyczne dla danego typu NAIH. Do rzadko spotykanych zalicza się
chorych z ciepłymi autoprzeciwciałami IgA, a wyjątkowymi przypadkami są chorzy z ciepłymi
autoaglutyninami IgM lub/i ciepłymi hemolizynami. Znane są równieŜ przypadki z cechami klinicznymi NAIH typu ciepłego, z cięŜką postacią hemolizy, ale z ujemnym BTA i dopiero zastosowanie dodatkowych badań bardzo czułymi technikami, nie stosowanymi rutynowo, pozwala
wykazać opłaszczenie krwinek autoprzeciwciałami. Często pozostaje nieznana przyczyna braku
moŜliwości wykazania aktywności autoprzeciwciał w badaniach serologicznych. Właściwe rozpoznanie rzadkich przypadków NAIH wymaga przeprowadzenia szczegółowych badań serologicznych, wnikliwej analizy wyników oraz konsultacji z doświadczonym, referencyjnym laboratorium immunohematologicznym.
SŁOWA KLUCZOWE: Niedokrwistość autoimmunohemolityczna – Autoprzeciwciała do krwinek
czerwonych – Bezpośredni test antyglobulinowy
SUMMARY
Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) is a disorder in which the immune system produces
pathologic antibodies directed against its own red blood cells. The course of disorder may range
from mild to severe life-threatening hemolysis, which can even lead to death of the patient.
AIHA is most commonly diagnosed by a positive result of the direct antiglobulin test (DAT).
Depending on the temperature at which autoantibodies react with red blood cells in vitro, AIHA
is classified as warm type AIHA with incomplete IgG autoantibodies and cold type AIHA with
cold IgM autoagglutinins (cold agglutinin disease) or with biphasic hemolysins (paroxysmal cold
hemoglobinuria). The autoantibodies however, do not always display all the characteristics for a
464 B. MICHALEWSKA
specific type of AIHA. There appear very rare cases of warm type AIHA with IgA autoantibodies and quite exceptional cases of warm type AIHA with IgM autoagglutinins and/or warm
hemolysins. There are also few cases of warm type AIHA clinical symptoms and severe hemolysis but with negative DAT where autoantibody coating on red cells can be detected only after applying additional, more sensitive techniques, which are not in routine use. The reason why it is
not always possible to detect autoantibody activity in serological tests remains unknown. Proper
diagnosis of rare AIHA cases requires detailed serological testing, careful analysis of test results
and consultations with specialist immunohematological reference laboratory.
KEY WORDS: Autoimmune hemolytic anemia – Red cell autoantibody – Direct antiglobulin test
Niedokrwistość autoimmunohemolityczna (NAIH) to choroba, której podłoŜem
jest produkcja przeciwciał skierowanych do własnych krwinek czerwonych chorego,
powodujących skrócenie ich czasu przeŜycia poniŜej 120 dni. Częstość występowania
tego typu niedokrwistości nie jest wysoka i oceniana jest na 1 do 3 przypadków/100 000 populacji/rok [1, 2]. Diagnoza opiera się na ocenie objawów klinicznych,
do których (oprócz typowych dla niedokrwistości) naleŜy: Ŝółtaczka, spowodowana
podwyŜszoną bilirubiną, pochodzącą głównie z rozpadu krwinek (bilirubina bezpośrednia), ciemny mocz, wynikający z obecności barwników Ŝółci lub hemoglobinurii
oraz na wynikach badań laboratoryjnych wykazujących, Ŝe przyczyną niedokrwistości
jest hemoliza. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się obniŜenie liczby krwinek
czerwonych, obniŜenie stęŜenia hemoglobiny, niską wartość hematokrytu, niski, często
niewykrywalny poziom haptoglobin, wysoki poziom dehydrogenazy mleczanowej, a w
rozmazie krwi obserwuje się najczęściej wysoki odsetek retykulocytów i obecność
sferocytów.
Następne zadanie diagnostyczne polega na ustaleniu przyczyny hemolizy i określeniu czy jest to niedokrwistość hemolityczna wrodzona czy nabyta.
Dodatni bezpośredni test antyglobulinowy (BTA), nazywany „odczynem Coombsa”, wskazuje na immunologiczną przyczynę przyspieszonego niszczenia krwinek
czerwonych przy udziale przeciwciał, często aktywujących układ dopełniacza. Autoprzeciwciałom związanym z krwinkami czerwonymi towarzyszą często autoprzeciwciała w osoczu. Dopiero ocena BTA oraz dokładna charakterystyka aktywności i określenie optymalnej temperatury działania autoprzeciwciał wykrywanych w osoczu decyduje o postawieniu laboratoryjnej diagnozy o typie NAIH [3].
NAIH są na ogół klasyfikowane w oparciu o charakterystykę autoprzeciwciał in vitro jako typ ciepły i typ zimny, w którym rozróŜnia się niedokrwistość spowodowaną
zimnymi autoaglutyninami i napadową zimną hemoglobinurię spowodowaną dwufazowymi hemolizynami [1, 2, 4] (Tabela 1).
W NAIH typu ciepłego BTA jest dodatni, na krwinkach wykrywa się autoprzeciwciała najczęściej klasy IgG z towarzyszącym im często składnikiem C3d dopełniacza.
„Oderwane” z krwinek autoprzeciwciała w technice nazywanej elucją reagują z krwinkami zarówno autologicznymi jak i allogenicznymi (dawców) w 37oC testach stosowanych do badania surowicy. W surowicy u około 60–90% chorych (w zaleŜności od
czułości testów) wykrywane są niekompletne autoprzeciwciała klasy IgG, optymalnie
reagujące w 37oC [2, 6, 7].
Niedokrwistości autoimmunohemolityczne
465
Tabela 1. Klasyfikacja niedokrwistości autoimmunohemolitycznych
Table 1. Classification of autoimmune hemolytic anemia
NAIH typu ciepłego – (częstość występowania około 75%)
Pierwotna
Wtórna (w chorobach limfoproliferacyjnych, innych autoimmunologicznych)
NAIH typu zimnego
Zespół zimnych aglutynin – (częstość występowania 15–20%)
Pierwotna
Wtórna
Ostra przejściowa postać (infekcje Mycoplasma pneumonia, Mononokleoza zakaźna)
Przewlekła postać (w chorobach limfoproliferacyjnych)
Napadowa zimna hemoglobinuria – (częstość występowania 1–2%, u dzieci nawet 40%)
Pierwotna
Wtórna
Ostra przejściowa postać (infekcje poza kiłą)
Przewlekła postać (w przebiegu kiły)
NAIH typ mieszany-z ciepłymi i zimnymi autoprzeciwciałami (częstość występowania 2–8%)
Pierwotna
Wtórna (w chorobach limfoproliferacyjnych, innych autoimmunologicznych)
W NAIH z zimnymi autoaglutyninami, nazywanej teŜ chorobą zimnych aglutynin
(ChZA) w surowicy wykrywa się autoprzeciwciała klasy IgM (monoklonalne w pierwotnej, poliklonalne we wtórnej postaci, po infekcjach), których optimum działania in
vitro jest niska temperatura + 4oC. Ich aktywność spada wraz ze wzrostem temperatury, ale amplituda cieplna sięga do co najmniej 30–32oC, czasem do 37oC. Miano zimnych autoaglutynin moŜe wynosić w +4oC nawet 1 000 000 (u osób zdrowych nie przekracza 64). Autoprzeciwciała u chorych z ChZA wiąŜą się z krwinkami w niskiej temperaturze otoczenia, aktywują układ dopełniacza i stosunkowo łatwo odczepiają się z
ich powierzchni w 37oC. Serologicznym dowodem tego, Ŝe autoprzeciwciała wiązały
się z krwinkami jest wykrywany w BTA składnik C3d dopełniacza [8, 9, 10].
U niektórych chorych wykrywane są w surowicy oba rodzaje autoprzeciwciał, ciepłe IgG oraz zimne IgM, reagujące równieŜ w 30oC, a nawet w 37oC, mówi się wówczas o NAIH typu mieszanego. BTA jest dodatni, wykrywa autoprzeciwciała IgG oraz,
w większości przypadków, równieŜ składnik C3d dopełniacza. WaŜne jest, Ŝeby diagnosta laboratoryjny prawidłowo rozpoznał oba rodzaje autoprzeciwciał i fałszywie nie
sugerował rozpoznania ChZA [4, 11].
W napadowej zimnej hemoglobinurii w teście BTA wykrywany jest dopełniacz
(C3d), natomiast podstawą do rozpoznania tej choroby jest wykazanie w surowicy
dwufazowych hemolizyn (nazywane równieŜ przeciwciałami Donatha-Landsteinera),
które są klasy IgG aktywującymi układ dopełniacza [5, 12, 13].
Cechy serologiczne przeciwciał róŜnicują NAIH na odmienne zespoły kliniczne, w
których niszczenie krwinek – hemoliza przebiega według róŜnych mechanizmów immunologicznych.
W NAIH typu ciepłego i typu mieszanego hemoliza zachodzi zewnątrznaczyniowo
w układzie siateczkowo-śródbłonkowym śledziony i/lub wątroby przy udziale makro-
466 B. MICHALEWSKA
fagów. Krwinki opłaszczone autoprzeciwciałami i/lub składnikami C3c i iC3b dopełniacza są rozpoznawane przez makrofagi posiadające receptory dla fragmentu Fc IgG
i dla wymienionych składników dopełniacza [2, 7, 14, 15].
RównieŜ w NAIH z zimnymi autoaglutyninami przewaŜa niszczenie zewnątrznaczyniowe, które zachodzi głównie w wątrobie, której makrofagi – komórki Kupffera są
szczególnie bogato wyposaŜone w receptory dla C3c i iC3b dopełniacza. Hemoliza
nasila się w niskiej temperaturze otoczenia [10, 14].
W napadowej zimnej hemoglobinurii (NZH) hemoliza występuje w obrębie naczyń
układu krwionośnego – hemoliza wewnątrznaczyniowa. Jest ona inicjowana przez
przeciwciała IgG wiąŜące się z krwinkami czerwonymi w wychłodzonych (do temp.
ok. 28–31oC), zewnętrznych partiach ciała. Następnie po przejściu krwinek do trzewnej części ciała (temp. ok. 37oC) przeciwciała uruchamiają aktywację i pełną kaskadę
układu dopełniacza powodując lizę krwinki. Autoprzeciwciała prowadzące do hemolizy według przedstawionego mechanizmu nazywane są, dlatego, hemolizynami dwufazowymi (przeciwciała Donatha-Landsteinera). Ten typ niedokrwistości najczęściej
spotykany jest u małych dzieci w okresie jesienno-zimowym, po przebytych infekcjach
[12, 14].
Wykrycie autoprzeciwciał, a następnie prawidłowa ich charakterystyka serologiczna ma duŜe znaczenie w ustaleniu typu niedokrwistości hemolitycznej i w podjęciu
przez lekarza decyzji o zastosowaniu odpowiedniego leczenia.
Charakterystykę serologiczną autoprzeciwciał występujących w poszczególnych
typach NAIH przedstawiono w Tabeli 2.
Tabela 2. Charakterystyka serologiczna autoprzeciwciał w róŜnych typach NAIH
Table 2. Serologic characteristics of autoantibodies in different types of AIHA
Typ NAIH
Ciepły
Zimny
klasa Ig
Najczęściej
IgG
Rzadko
Bardzo rzadko
IgA
IgM
Choroba
zimnych
autoaglutynin
Napadowa
zimna
hemoglobinuria
Mieszany
(z ciepłymi i z zimnymi
autoprzeciwciałami)
BTA
IgG lub IgG, C3d
czasem IgG,
C3d, IgA i/lub IgM
IgA czasem IgA,
C3d
IgM, C3d
czasem tylko IgM
Surowica
Niekompletne IgG
Niekompletne IgA
ciepłe aglutyniny IgM i/lu
ciepłe hemolizyny
IgM
C3d
Zimne aglutyniny IgM
o poszerzonej amplitudzie,
do co najmniej 30oC
IgG
C3d
Dwufazowe hemolizyny
(przeciwciała Donata-Landsteinera)
IgG + IgM
IgG, C3d
Niekompletne IgG + zimne aglutyniny IgM o poszerzonej amplitudzie, do co najmniej 30oC
Wybór schematu leczenia chorych na niedokrwistość jest zaleŜny od cięŜkości hemolizy i od typu NAIH występującej u chorego.
Niedokrwistości autoimmunohemolityczne
467
W NAIH typu ciepłego stosowane leki mają za zadanie stłumienie produkcji autoprzeciwciał (kortykosterydy, leki immunosupresyjne, monoklonalne przeciwciała antyCD20 – rituximab) oraz zahamowanie ich efektywności w kontakcie z makrofagami
(kortykosterydy, doŜylne immunoglobuliny, splenektomia). Nawet w przypadkach
cięŜkiej niedokrwistości lekiem pierwszego wyboru są kortykosterydy [6, 7, 16].
Taki sam schemat leczenia stosowany jest u chorychna NAIH typu mieszanego, zalecając jednocześnie utrzymywanie chorego w cieple [11, 17].
W przypadku chorych z NAIH typu zimnego postępowanie jest zasadniczo inne.
Większość chorych z ChZA ma łagodną niedokrwistość i podstawową terapią jest
unikanie ekspozycji na zimno. Przy wystąpieniu przełomu hemolitycznego umieszcza
się chorego w bardzo ciepłym pomieszczeniu (ok. 40oC), aby zapobiec aktywności
zimnych aglutynin. W cięŜkiej hemolizie skuteczne moŜe być podawanie leków immunosupresyjnych z czynnikami alkalizującymi jak chlorambucil czy cyklofosfamid
lub leczenie rituximabem. Stosowanie kortykosterydów jest na ogół nieskuteczne [10,
18].
NZH, występująca głównie u małych dzieci (średnia wieku 5 lat) po przebytych infekcjach jest najczęściej chorobą samo ograniczającą się i podobnie jak w przypadkach
ChZA jako pierwsze postępowanie zalecane jest trzymanie chorego w bardzo ciepłym
pomieszczeniu. UniemoŜliwia to uaktywnienie się dwufazowych hemolizyn. WaŜne
jest przede wszystkim leczenie infekcji, która zapoczątkowała hemolizę. W przypadku
nasilonej hemolizy w leczeniu NZH zastosowanie znalazły steroidy, a takŜe rituximab
[12, 13, 18].
Problemem w NZH jest fakt, Ŝe objawy hemolizy mogą być błędnie interpretowane
przez niedoświadczonego lekarza. PoniewaŜ hemoliza wewnątrznaczyniowa u tych
chorych objawia się często silnym bólem brzucha, to są przypadki, w których podejrzewa się zapalenie wyrostka robaczkowego i dzieci przyjmowane są na chirurgię.
Z kolei mocz o zabarwieniu Coca Coli moŜe wskazywać na chorobę układu moczowego [3].
W Polsce badania diagnostyczne w kierunku NAIH wykonywane są najczęściej
w Regionalnych Centrach Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa przy zastosowaniu procedur opracowanych w IHiT, zgodnych z aktualnie polecanymi na świecie metodami i
technikami [19]. Procedury te pozwalają w większości przypadków wykryć i określić
typ autoprzeciwciał na podstawie charakterystycznej aktywności w odpowiednich testach serologicznych oraz ocenie amplitudy cieplnej.
Nie zawsze jednak autoprzeciwciała wykazują wszystkie cechy, które są charakterystyczne dla danego typu NAIH, a u niektórych chorych moŜna nawet nie wykazać
aktywności autoprzeciwciał rutynowo stosowanymi technikami. W piśmiennictwie
światowym są doniesienia z róŜnych ośrodków na świecie opisujących przypadki chorych na NAIH, u których autoprzeciwciała wykazywały odmienne cechy niŜ u większości innych chorych z danym typem tej choroby.
Takimi nietypowymi, bardzo rzadko występującymi postaciami NAIH, w których
otrzymane wyniki mogą być błędnie interpretowane są:
– NAIH typu ciepłego z ujemnym BTA;
468 B. MICHALEWSKA
– NAIH typu ciepłego spowodowana autoprzeciwciałami Iga;
– NAIH z ciepłymi autoprzeciwciałami IgM.
NAIH typu ciepłego z ujemnym BTA („Coombs ujemne NAIH”)
BTA, który w zasadzie często rozstrzyga o immunologicznym podłoŜu niedokrwistości hemolitycznej moŜe być ujemny pomimo stwierdzanych u chorego klinicznych i
laboratoryjnych oznak hemolizy wskazujących na NAIH typu ciepłego. Częstość występowania NAIH z ujemnym BTA oceniana jest od 3%, u Worlledge’a i Blajchmana
[20] do 7–11% u Petz’a i Garrattiego [21] oraz u Boccardiego i wsp. [22].
Garratty, który opublikował szczególnie duŜo prac na temat immunologicznego
niszczenia krwinek, w jednej z publikacji podejmuje się wyjaśnić przyczyny NAIH z
ujemnym BTA [23]. UwaŜa, Ŝe są, co najmniej trzy tego powody:
1) zbyt mała liczba cząsteczek autoprzeciwciał IgG na krwince, aby mogła być
wykryta w rutynowo stosowanym BTA, ale wystarczająca, by była rozpoznana przez
makrofagi in vivo.
2) występowanie na krwince autoprzeciwciał klasy IgA lub IgM, których nie rozpoznaje odczynnik antyglobulinowy, jeśli nie zawiera przeciwciał przeciw tym klasom
immunoglobulin.
3) niskie powinowactwo autoprzeciwciał do powierzchni krwinek.
PoniŜej zostaną przedstawione dane z piśmiennictwa, którymi Garratty tłumaczy
przyczyny BTA ujemnego u chorych, u których występują cechy NAIH typu ciepłego,
a takŜe dodatkowe informacje na ten temat z późniejszych publikacji.
Wykrycie małej liczby cząsteczek IgG zaleŜy od techniki, jaką wykonywany jest
test. Gilland, w latach 70. XX wieku jako pierwszy sugerował, Ŝe przyczyną ujemnego
BTA u chorych z NAIH jest opłaszczenie krwinek autoprzeciwciałami IgG w ilości
poniŜej progu czułości dla rutynowego testu, ale rozpoznawana przez makrofagi [24].
Kilka lat wcześniej Hughes-Jones i wsp. [25] oszacowali, Ŝe potrzeba około 300–500
cząsteczek IgG/krwince, Ŝeby wystąpiła aglutynacja po dodaniu przeciwciał anty-IgG
do opłaszczonych krwinek. W późniejszych latach przy doskonalszej, bardziej czułej
technice wykonywania BTA, Petz i Garratty wykrywali w teście antyglobulinowym
juŜ 150 IgG/ krwince [21].
Z badań Engelfriet i von dem Borne i wsp. wynika, Ŝe dla stopnia niszczenia uczylonych erytrocytów istotne jest, która podklasa przeciwciał opłaszcza krwinki [26].
Stwierdzili, Ŝe opłaszczenie krwinki przez 100–150 cząsteczek IgG3 wystarcza, Ŝeby
wykazać in vitro interakcję tak opłaszczonych krwinek z monocytami izolowanymi z
krwi obwodowej. Jeśli przeciwciała są podklasy IgG1 potrzeba 500–1000 cząsteczek
IgG1 na krwince, Ŝeby doszło do interakcji z monocytami.
Z przedstawionych analiz wynika, Ŝe mała liczba przeciwciał IgG3/krwince nie
wykrywana w BTA, moŜe być wystarczająca do interakcji uczulonego erytrocyta z
makrofagami, a co za tym idzie, wystarczająca do zainicjowania procesu niszczenia
krwinek, czy to poprzez ich fagocytozę, czy niszczenie w procesie cytotoksyczności
zaleŜnej od przeciwciał (ang. antibody-dependent cellular cytotoxity–ADCC).
Niedokrwistości autoimmunohemolityczne
469
W innej pracy Petz i Garratty badali krwinki od chorych z NAIH typu ciepłego z
ujemnym BTA i wykazali, Ŝe były one opłaszczone co najmniej 400 IgG/krwince.
Otrzymali wyniki, które wskazywały, Ŝe nie tylko ilość cząsteczek IgG decyduje o
zamanifestowaniu reakcji przeciwciał antyglobulinowych anty-IgG z krwinkami
opłaszczonymi tą klasą immunoglobulin [27]. W badaniach, oprócz rutynowego BTA
techniką probówkową z wirowaniem (dodatnią reakcję wskazuje aglutynowanie krwinek po dodaniu przeciwciał anty-IgG) stosowali równieŜ technikę antyglobulinową
immunoenzymatyczną (ang. enzyme linked antiglobulin test- ELAT) i technikę testu
antyglobulinowego w cytometrze przepływowym (ang.flow cytometry- FC). Ujemne
wyniki w probówkowym teście rutynowym (aglutynacji) i dodatnie w ELAT i FC sugerują, Ŝe reakcja aglutynowania krwinek przez przeciwciała anty-IgG moŜe nie wystąpić, kiedy anty-IgG nie połączą się krzyŜowo z autoprzeciwciałami IgG zaadsorbowanymi na sąsiednich krwinkach. KrzyŜowe połączenie moŜe nie wystąpić, kiedy anty-IgG nie mają dostatecznego dostępu do fragmentów Fc autoprzeciwciał związanych
z krwinkami. Taka konfiguracja nie przeszkadza w wystąpieniu reakcji barwnej lub
świecenia, odpowiednio w ELAT i FC, w których bada się związanie się przeciwciał
antyglobulinowych anty-IgG, znakowanych odpowiednio do metody, z autoprzeciwciałami IgG opłaszczającymi krwinki.
Fabijańska i wsp. oceniając trzy róŜne techniki wykrywania autoprzeciwciał na
krwinkach czerwonych: BTA techniką probówkową (rutynowo stosowaną do lat 90.
ubiegłego wieku), BTA metodą mikrokolumnową w Ŝelu oraz ELAT, wykazały najwyŜszą czułość testu mikrokolumnowego w wykrywaniu IgG na krwinkach, a najniŜszą czułość BTA techniką probówkową [28].
Kamesaki i wsp. zastosowali inny bardzo czuły test – radioimmunologiczny (ang.
IRMA-radioimmunoassay) do wykrywania autoprzeciwciał IgG związanych z krwinkami [29]. Określając wartość diagnostyczną cutoff testu IRMA wykazali, Ŝe spośród
140 chorych z niedokrwistością hemolityczną i ujemnym BTA techniką probówkową z
wirowaniem), u 64 wykryli autoprzeciwciała IgG opłaszczające krwinki, potwierdzając
kliniczną diagnozę NAIH. Autorzy uwaŜają, Ŝe w przypadkach „Coombs ujemnych”
niedokrwistości hemolitycznych obecność autoprzeciwciał IgG na krwinkach powinno
się badać dodatkowymi metodami wykrywającymi opłaszczenie krwinek.
Powodem nie wykrycia przeciwciał w BTA moŜe być, jak juŜ powiedziano, nieodpowiedni, niewystarczająco szeroki zestaw odczynników antyglobulinowych.
W niektórych laboratoriach, w tym głównie w USA, rutynowy BTA wykonywany
jest przy uŜyciu surowic antyglobulinowych anty-IgG i anty-C3 [23]. Zatem krwinki
opłaszczone autoprzeciwciałami klasy IgA lub IgM, którym nie towarzyszy składnik
C3 dopełniacza, dadzą ujemny wynik BTA. Jeśli u chorych nie wykrywa się równieŜ
autoprzeciwciał w osoczu, takie przypadki są wysyłane do referencyjnego laboratorium
z podejrzeniem „Coombs ujemnych” NAIH, poniewaŜ chorzy wykazują cechy kliniczne i hematologiczne NAIH typu ciepłego często z cięŜką hemolizą. Salama i MuellerEckhardt opisali cięŜki przebieg NAIH z ujemnym BTA i z brakiem autoprzeciwciał w
osoczu u 11 dzieci, u których na krwinkach wykryto IgM nie wiąŜące dopełniacza
wyłącznie metodą immunoradiologiczną [30].
470 B. MICHALEWSKA
W Polsce, od około 15 lat rutynowo, BTA wykonuje się metodą mikrokolumnową
w Ŝelu za pomocą testu zawierającego szeroki panel przeciwciał antyglobulinowych:
anty: -IgG, -IgA, IgM, -C3c, C3d.
Trzecią, ostatnią przyczyną ujemnego BTA w rutynowo wykonywanej technice
wymienianą przez Garrattiego jest niskie powinowactwo autoprzeciwciał IgG do krwinek. Garratty oraz Sokol i wsp. opisując przypadki chorych z cięŜką hemolizą zwracają
uwagę, Ŝe chociaŜ krwinki mogły być mocno uczulone autoprzeciwciałami IgG o niskim powinowactwie in vivo, to moŜna je łatwo „zgubić” podczas wykonywania BTA
techniką probówkową, w której przed dodaniem przeciwciał antyglobulinowych antyIgG przemywa się krwinki, co najmniej 3 krotnie, duŜą objętością fizjologicznego
roztworu NaCl [31, 32]. Autorzy tych publikacji podkreślają, Ŝe problem ten nie występuje w badaniach wykonywanych metodami mikrokolumnowymi, poniewaŜ krwinki nie wymagają przemywania.
W przypadkach BTA ujemnych NAIH naleŜy brać pod uwagę spostrzeŜenia własne sugerujące, Ŝe niedokrwistość u chorego wynika z obecności autoprzeciwciał – jest
więc niedokrwistością autoimmunohemolityczną. WaŜnym sygnałem jest fakt, Ŝe
chorzy ci pomimo zgodnego wyniku w próbie zgodności niszczą przetoczone krwinki
w takim samym stopniu jak własne krwinki. Sugeruje to niszczenie przez autoprzeciwciała, których aktywności nie udało się wykazać [27]. Ponadto chorzy zazwyczaj odpowiadają na leczenie sterydami lub innymi lekami wykorzystywanymi w leczeniu
niedokrwistości z ciepłymi autoprzeciwciałami [16, 22, 27].
NAIH spowodowana autoprzeciwciałami IgA
NAIH spowodowana ciepłymi autoprzeciwciałami, występującymi wyłącznie w
klasie IgA jest bardzo rzadko spotykana. Sokol i wsp. wśród ponad 5 tys. chorych na
NAIH tylko u 5 (0,1%) stwierdził występowanie autoprzeciwciał IgA, którym nie towarzyszył dopełniacz ani inna klasa immunoglobulin [33]. Grupa włoskich autorów
(Vaglio i wsp.) podsumowując cechy serologiczne NAIH u 100 dzieci, tylko u jednego
(1%) dziecka z ciepłym typem NAIH wykrywali IgA jako jedyną klasę autoprzeciwciał [34].
RównieŜ w tej grupie chorych opisywane są przypadki z cięŜką hemolizą [33, 34,
35, 36, 37]. Jednym z nich był opisany przez Fabijańską i wsp. chłopiec, u którego
oprócz autoprzeciwciał IgA na krwinkach, równieŜ w surowicy wykrywano autoprzeciwciała IgA [37].
UwaŜa się, Ŝe w NAIH spowodowanej autoprzeciwciałami IgA krwinki są niszczone głównie wewnątrznaczyniowo [14, 15]. Początkowo twierdzono, Ŝe makrofagi
nie mają receptorów dla Fc IgA lub, Ŝe są mało skuteczne w wiązaniu się z immunoglobulinami IgA. Clark i wsp. wykazali, Ŝe makrofagi biorą udział niszczeniu krwinek
opłaszczonych autoprzeciwciałami IgA na drodze fagocytozy i cytolizy zaleŜnej od
przeciwciał [38]. Udało się sklonować ludzki receptor Fc dla IgA (FcαR) [39], a następnie Maliszewski i wsp. uzyskali całkowite zahamowanie wiązania IgA i fagocyto-
Niedokrwistości autoimmunohemolityczne
471
zy komórek opłaszczonych IgA przez makrofagi w obecności monoklonalnych przeciwciał uŜytych do izolowania tego klonu [40].
We wspomnianym powyŜej przypadku [37], wykryte przez Fabijańską i wsp. autoprzeciwciała IgA wykazywały aktywność z monocytami izolowanymi z krwi obwodowej w testach czynnościowych erytrofagocytozy i ADCC.
Cechy kliniczne i hematologiczne występujące u chorych z omawianym typem
NAIH są bardzo zbliŜone do tych, u których wykrywane są ciepłe autoprzeciwciała
IgG. Chorzy w obu typach NAIH odpowiadają na leczenie sterydami i/lub splenektomii oraz, jak w ostatnio opisywanych przypadkach, skuteczna jest kuracja przeciwciałami monoklonalnymi anty-CD 20 (np. rituximab) [6, 16, 36, 42].
NAIH z ciepłymi autoprzeciwciałami IgM
NAIH z ciepłymi autoaglutyninami IgM jest to bardzo rzadka postać NAIH, przebiegająca niemal zawsze z bardzo cięŜką hemolizą, z wyŜszym odsetkiem umieralności
niŜ w innych typach [41, 42, 43, 44]. Występujące w niej autoprzeciwciała IgM są
aglutyninami, ale reagującymi optymalnie w 37oC i/lub w 30oC, mogą równieŜ reagować w niŜszej temperaturze, ale reakcje są słabsze. BTA jest często dodatni (wyjątkowe przypadki z ujemnym BTA przedstawiono przy omawianiu „Coombs ujemnych”
NAIH); krwinki są opłaszczone składnikiem C3 dopełniacza, czasem moŜna wykryć
IgM na ich powierzchni. Taki schemat reakcji autoprzeciwciał przypomina reakcje
zimnych autoprzeciwciał w ChZA i często są tak, mylnie, kwalifikowane [5].
Dotychczas opisywano pojedyncze przypadki NAIH z ciepłymi autoaglutyninami
IgM, zawsze z cięŜkim przebiegiem. W tym roku zespół amerykański, Arndt i wsp.,
zebrał i opisał 49 przypadków chorych (z czego 11 chorych zmarło), których próbki
trafiły do centrum referencyjnego ze szpitali z całego terenu w USA w ciągu 25 lat
[45]. Praca przedstawia bardzo szczegółowy opis przede wszystkim metod i wyników
badań serologicznych. Autorzy zwracają uwagę, Ŝe u 60% chorych oprócz aglutynin
wykrywano równieŜ ciepłe hemolizyny.
Niszczenie krwinek odbywa się zewnątrznaczyniowo na drodze interakcji z makrofagami poprzez receptor dla dopełniacza (makrofagi nie posiadają receptora dla fragmentu Fc IgM).
Pomimo podobieństw serologicznych autoprzeciwciał występujących w NAIH z
zimnymi autoaglutyninami i w NAIH z ciepłymi autoaglutyninami to leczenie chorych
w obu typach jest róŜne. Większość chorych z ciepłymi autoprzeciwciałami IgM opisywanych w publikacjach było pomyślnie leczonych sterydami, u kilku wykonywano
dodatkowo plazmaferezę, inni otrzymywali immunoglobuliny doŜylne, a w jednym
przypadku chory pozytywnie odpowiedział na leczenie rituximabem [41, 42, 44].
472 B. MICHALEWSKA
PODSUMOWANIE
Przedstawione powyŜej rzadko występujące przypadki NAIH często są trudne do
rozpoznania, poniewaŜ autoprzeciwciała w nich wykrywane nie zawsze wykazują
wszystkie cechy charakterystyczne dla danego typu NAIH. Nierozpoznanie lub niewłaściwa ocena aktywności autoprzeciwciał moŜe prowadzić do błędnej diagnozy chorego
i być przyczyną zastosowania nieodpowiedniego leczenia. Właściwe rozpoznanie
rzadkich przypadków NAIH wymaga przeprowadzenia szczegółowych badań serologicznych, wnikliwej analizy wyników oraz konsultacji z doświadczonym, referencyjnym laboratorium immunohematologicznym.
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Gehrs BC, Friedberg RC.Autoimmune hemolytic anemia.Am J Hematol. 2002;69:258-71.
Sokol RJ, Booker DJ, Stamps R. The pathology of autoimmune haemolytic anaemia. JClin Path.
1992;45:1047-1052.
Petz LD, Garratty G. The diagnosis of hemolytic anemia. w Immune hemolytic anemia. 2nd Ed
Philadelphia (PA) Churchill Livingstone. 2004: 33-60
Petz LD, Garratty G. Classification and characteristics of autoimmune hemolytic anemias. w Immune
hemolytic anemia. 2nd Ed Philadelphia (PA) Churchill Livingstone. 2004: 61-131.
Petz LD, Garratty G. Differential diagnosis of immune hemolytic anemias. w Immune hemolytic
anemia. 2nd Ed Philadelphia (PA) Churchill Livingstone. 2004: 167-195.
Blackall DP. Warm-reactive autoantibodies in pediatric patients: clinical and serologic correlations. J
Pediatr Hematol Oncol. 2007;29:792-796.
Packman CH. Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood Rev. 2008;22:17-31.
Berentsen S, Beiske K, Tjønnfjord GE. Primary chronic cold agglutinin disease: an update on pathogenesis, clinical features and therapy. Hematology. 2007;12:361-70.
Sigbjørn Berentsen, Klaus Beiske, Geir E. Tjønnfjord. Primary chronic cold agglutinin disease: An
update on pathogenesis, clinical features and therapy. Hematology, 2007; 12:361–370.
Petz LD. Cold antibody autoimmune hemolytic anemias. Blood Rev. 2008;22:1-15.
Mayer B, Yürek S, Kiesewetter H, Salama A. Mixed-type autoimmune hemolytic anemia: differential
diagnosis and a critical review of reported cases. Transfusion, 2008;48:2229-2234.
Sokol RJ, Booker DJ, Stamps R. Erythropoesis: paroxysmal cold haemoglobinuria: A clinicopathological study of patients with a positive Donath-Landsteiner test. Hematol 1999;4:137-164.
Göttsche B, Salama A, Mueller-Eckhardt C. Donath-Landsteiner autoimmune hemolytic anemia in
children. A study of 22 cases.Vox Sang. 1990;58:281-6.
Petz LD, Garratty G. Mechanism of immune hemolysis. w Immune hemolytic anemia. 2nd Ed Philadelphia (PA) Churchill Livingstone. 2004: 133-166.
Garratty G.The James Blundell Award Lecture 2007: do we really understand immune red cell destruction? Transfus Med. 2008 Dec;18:321-34.
Garvey B. Rituximab in the treatment of autoimmune haematological disorders. Br J Haematol.
2008;141:149-169.
Morselli M, Luppi M, Potenza L, Tonelli S, Dini D, Leonardi G, Donelli A, Narni F, Torelli G.
Mixed warm and cold autoimmune hemolytic anemia: complete recovery after 2 courses of rituximab
treatment.Blood. 2002 May 1;99:3478-9.
Gertz MA. Management of cold haemolytic syndrome. Br J Haematol. 2007;138:422-429.Koppel A,
Lim S, Osby M, Garratty G, Goldfinger D. Rituximab as successful therapy in a patient with refractory paroxysmal cold hemoglobinuria. Transfusion.2007;47:1902-1904.
Niedokrwistości autoimmunohemolityczne
473
19. Seyfriedowa H, Kuśnierz-Alejska G, Michalewska B. Immunologia transfuzjologiczna krwinek czerwonych w Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania, obowiązujące
w jednostkach organizacyjnych publicznej słuŜby krwi. Red. Łętowska. IHiT Warszawa. 2009:7-1 –
7-99.
20. Worlledge SM, Blajchman MA. The autoimmune haemolytic anaemias. Br J Haematol. 1972;23:6169
21. Petz LD, Garratty G: Acquired immune hemolytic anemia. New York NY, Churchill Livingstone.1980.
22. Boccardi V, Girelli G, Perricone R, Ciccone F, Romoli P, Isacchi G. Coombs-negative autoimmune
hemolytic anemia: Report of 11 cases. Hematologica. 1978;63:301:310.
23. Garratty G. Immune hemolytic anemia associated with negative routine serology. Seminar Hematol
2005;42:156-164.
24. Gilland BC, Baxter E, Evans RS. Red-cell antibodies in acquired hemolytic anemia in antiglobulin
serum tests. N Engl J Med. 1971;285:252-256.
25. Hughes-JonesNC, Polley MJ, Telford R., Gardner B, Kleinschmidt G. Optimal conditions for detecting blood groups antibodies by the antiglobulin test. Vox Sang 1964;9:385-395.
26. Engelfriet CP, von dem Borne AEGK, Beckers D, van der Meulen FW, Fleer A, Roos D, et al. Immune destruction of red cells. w Red. Bell CA. A seminar on immune mediated cell destruction.
Washington, DC. American Association of Blood Banks. 1981:93-130.
27. Petz LD, Garratty G. Unusual aspects of acquired immune hemolytic anemias. w Immune hemolytic
anemia. 2nd Ed Philadelphia (PA) Churchill Livingstone. 2004: 319-374.
28. Fabijanska-Mitek J, Namirska-Krzton H, Seyfried H. The value of gel test and ELAT in autoimmune
haemolytic anaemia. Clin Lab Haematol. 1995;17:311-316.
29. Kamesaki T, Oyamada T, Omine M, Ozawa K, Kajii E. Cut-off value of red-blood-cell-bound IgG for
the diagnosis of Coombs-negative autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol. 2009;84:98-101.
30. Salama A, Mueller-Eckhardt C. Autoimmune haemolytic anemia in childhood associated with nocomplement binding IgM autoantibodies. Br J Haematol. 1987;65:67-71.
31. Garratty G. Low affinity autoantibodies-a cause of false negative direct antiglobulin test. Transfus
Today. 1991;12:3-4.
32. Sokol RJ, Booker DJ, Stamps R, Jalihal S, Paul B. Direct Coombs test-negativeautoimmune hemolytic anemia and low-affinity IgG class antibodies. Immunohematology. 1997;13:115-118.
33. Sokol RJ, Booker DJ, Stamps R, Booth JR, Hook V. IgA red cell autoantibodies and autoimmune
hemolysis.Transfusion. 1997 Feb;37:175-81.
34. Vaglio S, Arista MC, Perrone MP, Tomei G, Testi AM, Coluzzi S, GirelliG. Autoimmune hemolytic
anemia in childhood: serologic features in 100 cases. Transfusion. 2007;47:50-54.
35. Bardill B, Mengis C, Tschopp M, Wuillemin WA. Severe IgA-mediated auto-immune haemolytic
anaemia in a 48-yr-old woman. Eur J Haematol. 2003 Jan; 70:60-3.
36. Janvier D, Sellami F, Missud F, Fenneteau O, Vilmer E, Cartron J, Rohrlich P.Severe autoimmune
hemolytic anemia caused by a warm IgA autoantibody directed against the third loop of band 3 (RBC
anion-exchange protein 1).Transfusion. 2002 Dec; 42:1547-52.
37. Fabijańska-Mitek J, DłuŜniewska A, Bujakowska-Moryl A, Górska B, Michalewska B. CięŜka niedokrwistość autoimmunohemolityczna z autoprzeciwciałami klasy IgA Acta Haemat. Pol.
2000;31:315-319.
38. Clark DA, Dessypris EN, Jenkins DE, Jr, Kranz SB. Acquired immune hemolytic anemia with IgA
erythrocyte coating: Investigation of haemolytic mechanism. Blood 1984;64:1000-1005
39. Fanger MW, Goldstine SN, Shen L. Cytofluorographic analysis of receptors for IgA on human polymorphonuclear cells and monocytes and the correlation of receptor expression with phagocytosis.
Mol Immunol 1983;20:1019-1027.
40. Maliszewski CR, March CJ, shoenborn MA, Gimpel S, Shen L. Expression cloning of a human Fcreceptor for IgA. J Exp Med. 1990;172:1665-1672.
474 B. MICHALEWSKA
41. McCann EL, Shirey RS, Kickler TS, Ness PM. IgM autoagglutinins in warm autoimmune hemolytic
anemia: a poor prognostic feature. Acta Haematol.1992;88:120-125.
42. Sokol RJ, Booker DJ, Stamps R, Sobolewski S, Haynes AP.Autoimmune hemolytic anemia caused by
warm-reacting IgM-class antibodies.Immunohematology. 1998;14:53-8.
43. Nowak-Wegrzyn A, King KE, Shirey RS, Chen AR, McDonough C, Lederman HM. Fatal warm
autoimmune hemolytic anemia resulting from IgM autoagglutinins in an infant with severe combined
immunodeficiency.J Pediatr Hematol Oncol. 2001 May; 23:250-2.
44. Wakim M, Shah A, Arndt PA, Garratty G, Weinberg K, Hofstra T, Church J. Successful anti-CD20
monoclonal antibody treatment of severe autoimmune hemolytic anemia due to warm reactive IgM
autoantibody in a child with common variable immunodeficiency. Am J Hematol. 2004; 76:152-5.
45. Arndt PA, Leger RM, Garratty G. Serologic findings in autoimmune hemolytic anemia associated
with immunoglobulin M warm autoantibodies.Transfusion. 2008; 49: 235-242.
Praca wpłynęła do Redakcji 20.04.2009 r. i została zakwalifikowana do druku 30.04.2009 r.
Adres do korespondencji:
Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej
Instytutu Hematologii i Transfuzjologii
ul. Chocimska 5
00-957 Warszawa