PROTOKÓŁ

.......................................................................
(miejsce na pieczęć nagłówkową)
Znak sprawy: .....................................................
PROTOKÓŁ
Spisany dnia .................................................. przed ......................................................................................................
na okoliczność sporządzenia testamentu allograficznego.
Dnia ................................................. w Urzędzie Gminy w Tuchomiu SPADKODAWCA
..................................................................................................................................................................
zam.
w ...................................................................................................................................................................................
legitymujący się dowodem osobistym seria ....... nr .................................... wydanym przez
........................................................................................................................................................................................
PESEL....................................................................NIP................................................................ sporządzając
testament allograficzny przed Wójtem, Sekretarzem Gminy Tuchomie, Kierownikiem
Urzędu Stanu Cywilnego oświadczył swoją ostatnią wolę ustnie w obecności świadków:
1. ............................................................................... zam. w .................................................................................
legitymujący(a) się dowodem osobistym serii ……. Nr .............................................................
wyd. przez ...........................................................................................................................................
2. ............................................................................... zam. w .................................................................................
legitymujący(a) się dowodem osobistym serii ……. Nr .............................................................
wyd. przez ............................................................................................................................................
SPADKODAWCA oświadczył, co następuje:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Świadkowie oświadczyli, że nie zachodzą przyczyny określone w art. 956 i 957 Kodeksu
Cywilnego, wyłączające ich udział jako świadków przy sporządzaniu testamentu1.
Protokół tego testamentu odczytano, przyjęto i podpisano.
Spadkodawca
………………………………………………………………………..…………….
(własnoręczny czytelny podpis spadkodawcy)
Świadek
Świadek
……………………………………………………………..…………
………………………………………….…………………………..
(własnoręczny czytelny podpis świadka)
(własnoręczny czytelny podpis świadka)
Właściwa osoba urzędowa
…………………………………………………..
(Wójt, Sekretarz Gminy, Kierownik USC)
(podpis i pieczątka imienna )
Do sporządzenia protokołu testamentu pobrano opłatę skarbową w kwocie 22,00 zł (słownie:
dwadzieścia dwa zł 00/100) – na podstawie cz. I pkt 5 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada
2006r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz. U. z 2013r. poz. 1282).
1
Na podstawie art. 956 k.c. świadkiem przy sporządzaniu testamentu nie może być osoba, która:
a) nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych;
b) jest niewidoma, głucha lub niema;
c) nie może czytać i pisać;
d) nie posługuje się językiem, w którym sporządzany zostaje testament;
e) została skazana prawomocnym wyrokiem sądowym za fałszywe zeznania.
Świadkiem nie może być również:
1) osoba dla której w sporządzanym testamencie została przewidziana jakakolwiek korzyść;
2) małżonek spadkodawcy, jego krewni lub powinowaci pierwszego lub drugiego stopnia oraz osoby
pozostające z nią w stosunku przysposobienia (art.957 k.c.)