im . A d a m a M i c k i e w i c z a

I LICEUMOGÓLNOKSZTAŁCĄCE
im. Adama Mickiewicza
ul. Emilii Plater 1 69200 Sulęcin, woj. lubuskie
tel. (095) 755 2168 e-mail: [email protected]
(pieczątka gimnazjum)
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie do I Liceum Ogólnokształcącego im. Adama Mickiewicza w Sulęcinie

Biorąc pod uwagę wymogi rekrutacyjne, zaznacz krzyżykiem klasę w jakiej pragniesz się
uczyć: 
KLASA I A
o zainteresowaniach humanistycznych
Przedmioty rekrutacyjne
z dodatkowym przedmiotem „prawo”
j. polski, historia, j. obcy,
geografia
KLASA I B
o zainteresowaniach politechnicznych
Przedmioty rekrutacyjne
matematyka, fizyka,
chemia, biologia
Przedmioty rekrutacyjne
matematyka, biologia,
wiedza o społeczeństwie
KLASA I C
o zainteresowaniach sportowych
próba sprawności
fizycznej
ze zwiększoną ilością godzin WF
W przypadku nie przyjęcia mnie do wybranej klasy wybieram klasę……………………………
Szkoła drugiego wyboru to: …………………………………………………………………….......
(należy podać nazwy szkół, do których równocześnie złożono podanie)
(wypełniać czytelnie, drukowanymi literami)
KANDYDAT:
Nazwisko
Imię (imiona)
Numer PESEL
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
Miejsce urodzenia
miejscowość, kod
Adres
zameldowania
stałego
ulica, nr domu
województwo
Numer telefonu kontaktowego:
Informacje dodatkowe:
Nazwisko i imię ojca
Numer telefonu ojca
Adres zamieszkania
Podpis:
1) czytelny
2) parafka
1) czytelny
2) parafka
Nazwisko i imię matki
Numer telefonu matki
Adres zamieszkania
Podpis:
………………......……
(miejscowość i data)
....………………
...……………… ………………
(podpisy rodziców)
(podpis ucznia)
* Dla kandydatów do klasy o zwiększonej ilości godzin z wychowania fizycznego zwanej klasą
„sportową” w ramach klasyfikacji uzdolnień sportowych, przeprowadzona zostanie
próba sprawności fizycznej. Próba sprawności fizycznej ma na celu określenie predyspozycji
kandydatów i stworzenie grup określonych dyscyplin sportowych, które odpowiadać będą
zainteresowaniom i umiejętnościom kandydatów.
ZAŁĄCZNIKI
- WYPEŁNIA SZKOŁA PRZYJMUJĄCA PODANIE!
Załączniki do podania:

2 zdjęcia

świadectwo ukończenia gimnazjum
kopia/
oryginał
załączono dnia
podpis
 zaświadczenie o zdaniu egzaminu gimnazjalnego

karta zdrowia
Inne załączniki:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..