Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu sprzętu

...................................................................
...............................................................
pieczęć OPS
numer kolejny wniosku
WNIOSEK
……………………………………………………..
pieczęć i podpis pracownika
……………………………………………………..
data wpływu kompletnego wniosku
o dofinansowanie ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)
.................................................................................................syn/córka....................................
Nazwisko i imię/imiona
Imię ojca
Seria...... Nr .............................. wydany w dniu .................. przez .............................................
Dowód osobisty
nr PESEL .................................................................Data ur ........................................................
nr kodu .......-........ poczta ........................ województwo/powiat ......................../.......................
miejscowość .................................. ulica ................................ nr domu .......... nr lokalu............
nr tel./faxu ..............................................................
Proszę o dofinansowanie..............................................................................................................
Należy podać nazwę sprzętu rehabilitacyjnego
.......................................................................................................................................................
w łącznej wysokości 80% ceny kosztów sprzętu tj................................................................... zł
(słownie ....................................................................................................................................zł)
pomniejszone o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł.
Całkowity koszt zakupu sprzętu 100% wynosi ……………………………………………….zł
Krótkie uzasadnienie składanego wniosku – cel dofinansowania
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
I. Posiadane orzeczenie (1)
1. stopień znaczny (lub orzeczenie równoważne)
2. stopień umiarkowany (lub orzeczenie równoważne)
3. stopień lekki (lub orzeczenie równoważne)
4. orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
II.. Rodzaj niepełnosprawności (1)
1. dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim:
wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządów ruchu
3. dysfunkcja narządów wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu
5. dysfunkcja narządów mowy
6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
III. Sytuacja mieszkaniowa – zamieszkuje (1)
1. samotnie
2. z rodziną
3. z osobami nie spokrewnionymi
IV. Dane informacyjne o wnioskodawcy(1)
Wykształcenie
Zaznacz
właściwe
niepełne podstawowe
podstawowe
zawodowe
średnie ogólnokształcące
średnie zawodowe
policealne
wyższe
wyższe z tytułem naukowym
Rodzaj źródła utrzymani
Zaznacz
właściwe
wynagrodzenie za pracę
przychody z działalności gospodarczej
renta stała*/emerytura*
renta okresowa
renta szkoleniowa
zasiłek dla bezrobotnych
zasiłek socjalny
stypendium
alimenty*/inne*
V. Korzystanie ze środków finansowych PFRON(1)
1. na likwidację barier funkcjonalnych (technicznych, architektonicznych i w komunikowaniu się):
a) nie korzystał
b) korzystał ( w tym ze środków przyznanych przez PERON O/ Śląski)
przedmiot dofinansowania
data otrzymania dofinansowania
kwota dofinansowania oraz numer i data zawarcia umowy
2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się
3. korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczenia
4. korzystał i nie rozliczał się
VI. Oświadczenie o miesięcznych dochodach netto:
Razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nazwisko i imię
Stopień pokrewieństwa
Źródło dochodu
Wnioskodawca
RAZEM
Średni miesięczny dochód netto obliczony za
kwartał poprzedzający
m-c złożenia wniosku* *
Oświadczam, że miesięczny dochód netto przypadający na 1 osobę w mojej rodzinie wynosi
................................ zł ....................gr. (słownie: ....................................................................zł)
VII. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten
sam cel
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
VIII. Oświadczam, że posiadam środki własne na pokrycie co najmniej 20% udziału własnego
przy zakupie wnioskowanego sprzętu.
Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 § 1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny
oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14dni.
Wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych w zbiorze o nazwie „Baza Danych
Osób Niepełnosprawnych” prowadzonej przez Administratora Danych – Ośrodek Pomocy Społecznej
w Rybniku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych tj. Dz. U. z dnia
25 listopada 2015r. ( Dz.U. z 2015r. poz. 2135).
.....................................................................................
(podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*
opiekuna prawnego* pełnomocnika*)
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
........................................................................................................syn/córka...................................................................
Nazwisko i imię/imiona
Imię ojca
PESEL................................................................... Data ur...........................................................
seria dowodu ...... nr .............................. wydany w dniu ............................. przez ...............................................
nr kodu ........................ poczta ................................. województwo/powiat................................/..........................................
miejscowość........................................ ulica.............................. nr domu .................nr lokalu ...........
ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem* ........................................................................................
*postanowieniem Sądu Rejonowego ...................... z dnia...................... sygn. akt ..................
*na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza....................................................
dn. ................................................................. repet. nr ................................................................
(1) wstaw x we właściwej rubryce
* niepotrzebne skreślić
Dokumenty obowiązujące przy składaniu wniosku:
kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego
kopia aktualnego orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność osoby do 16 roku życia
kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą
zaświadczenie lekarskie o rodzaju niepełnosprawności z zaleceniem prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych
przy użyciu tego sprzętu.
5. kosztorys ( oferta cenowa )
6. dowód osobisty wnioskodawcy ( do wglądu)
7. pełnomocnictwo notarialne bądź postanowienie Sądu o ustanowienie kuratora dla Osoby Niepełnosprawnej-niezdolnej do
złożenia podpisu na wniosku
1.
2.
3
4.
** przeciętny miesięczny dochód rodziny w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, pomniejszony o
obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnych,
rentowych i chorobowych, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, oraz o kwotę alimentów, świadczonych przez osoby w rodzinie na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób we wspólnym
gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Przy ustalaniu dochodów w rodzinie nie uwzględnia się świadczeń pielęgnacyjnych i rodzinnych.
………………………
(pieczątka placówki)
ZAŚWIADCZENIE
dla Ośrodka Pomocy Społecznej w Rybniku w celu dofinansowania do zakupu sprzętu
rehabilitacyjnego ze środków PFRON
UWAGA!
Niniejsze zaświadczenie powinno być wypełnione czytelnie i w języku polskim.
Dane osoby, której dotyczy wniosek o przyznanie dofinansowania do zakupu sprzętu
rehabilitacyjnego ze środków PFRON
1. Imię i nazwisko…………………………………………………………………..
2. Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………
3. Miejsce zamieszkania…………………………………………………………….
4. Ze względu na rodzaj niepełnosprawności spowodowany
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Osoba niepełnosprawna wymieniona w pkt. 1 ma trudności w funkcjonowaniu
polegające na:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Trudności te mogą / nie mogą* zostać zlikwidowane / ograniczone*
poprzez codzienną rehabilitację w warunkach domowych przy pomocy
następującego sprzętu :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Posiadanie w/w sprzętu wpłynie na poprawę funkcjonowania w następujący
sposób
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8. Uwagi uzupełniające i zalecenia dodatkowe:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………….
………………………….
miejscowość i data
pieczęć i podpis lekarza**
* zbędne skreślić
** lekarz specjalista