Problemy Lekarskie 2011

Transkrypt

Me d i c a l
P ro b l e m s Kw a r t a l n i k u k a z u j e s i ę o d 1 9 5 4 r. st yczeń-marze c 2011
ISSN 0478-3824 | Tom 47 | Nr 1
Jakość życia pacjentek
z wysiłkowym nietrzymaniem
moczu po operacji
T. Szymborska, T. Maciejewski, A. Jakimiuk
Stężenie markera CA125
u kobiet z rakiem jajnika
A. Fritz-Rdzanek, A. Jakimiuk
Ocena stanu noworodków
od matek z cukrzycą
M. Komar-Szymborska,
J. Żytyńska-Daniluk,
B. Miedzierska-Frątczak
Diagnostyka i leczenie
mięśniaków macicy
M. Santor-Zaczyńska, K. Szafranko, A. Jakimiuk
Stwardnienie rozsiane
a ciąża
M. Nowicka, A. Jakimiuk
Szkoła rodzenia
– przygotowanie do macierzyństwa
– wywiad z prof. dr hab. n. med. Arturem Jakimiukiem
Badanie kliniczne
– przejrzystość rozliczeń
M. Sitek
Pun kt ac j a M Ni S W: 2
Wyd awc a C ent ra lny Szpit a l K liniczny MSWiA
Rodzina taśm TVT™
– poparta największą
liczbą badań klinicznych*
Poland Sp.z o.o.
ul. Iłżecka 24, 02-135 Warszawa, tel.: +48 (0) 22 237 80 63, fax: +48 (0) 22 237 80 01
*Nilsson CG, Falconer C, Rezapour M. Eleven years prospective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2008;19:1043-1047
Me d i c a l
P ro b l e m s Czasopismo Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA
w w w.problemy lekarsk ie.pl
Redakcja / Editorial office
Rada naukowa / Editorial board
Redaktor naczelny / editor-in-chief
prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska
prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak (Warszawa)
– chirurgia ogólna i naczyniowa
prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska (Warszawa)
– neurologia
dr hab. n. med. Andrzej Deptała (Warszawa)
– onkologia, hematologia
dr n. med. Paweł Dobrzyński (Warszawa)
– laryngologia
prof. dr hab. n. med. Marek Durlik (Warszawa)
– chirurgia gastroenterologiczna, transplantologia,
zarządzanie służbą zdrowia
prof. dr hab. n. med. Andrzej M. Fal (Warszawa)
– alergologia
prof. dr hab. n. med. Edward Franek (Warszawa)
– endokrynologia, diabetologia
dr n. przyr. Krzysztof Filczak (Warszawa)
– mikrobiologia
dr n. med. Andrzej Gietka (Warszawa)
– choroby zakaźne, hepatologia
prof. dr hab. n. med. Robert Gil (Warszawa)
– kardiologia
prof. dr hab. n. med. Stanisław Głuszek (Kielce)
– chirurgia
prof. dr hab. n. med. Artur Jakimiuk (Warszawa)
– ginekologia i położnictwo
prof. dr hab. n. med. Marek Kochmański (Warszawa)
– kardiologia, hipertensjologia
dr n. med. Bogusław Kostkiewicz (Warszawa)
– neurochirurgia
dr hab. n. med. Ireneusz Kotela (Warszawa)
– ortopedia
prof. dr hab. n. med. Anna Nasierowska-Gutmajer (Warszawa)
– patomorfologia
dr n. med. Wojciech Rogowski (Warszawa)
– urologia
prof. dr hab. n. med. Lidia Rudnicka (Warszawa)
– dermatologia
prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska (Warszawa)
– gastroenterologia
prof. dr hab. n. med. Andrzej Rydzewski (Warszawa)
– nefrologia
dr n. med. Joanna Sempińska-Szewczyk (Warszawa)
– okulistyka
dr n. med. Krystyna Stępień (Warszawa)
– analityka medyczna
prof. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski (Warszawa)
– kardiochirurgia
dr n. med. Adam J. Sybilski (Warszawa)
– pediatria, neonatologia
dr n. med. Irena Walecka (Warszawa)
– zdrowie publiczne
prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki (Warszawa)
– radiologia
prof. dr hab. n. med. Małgorzata Wisłowska (Warszawa)
– reumatologia
Zastępcy redaktora ds. naukowych / co-editors
dr hab. n. med. Marek Durlik
dr n. med. Adam J. Sybilski
Sekretarz redakcji / secretary of the editorial office
mgr Magdalena Lewandowska
Redaktorzy / associate editors
lek. Dorota Baczewska-Mazurkiewicz
mgr Barbara Kaliwoda
mgr Marcin Sitek
Adres redakcji / Address
CSK MSWiA
02-507 Warszawa
ul. Wołoska 137
tel.+48 22 508 12 38; faks +48 22 508 10 44
e-mail: [email protected]
Wydawca / Publisher
CSK MSWiA
Punktacja MNiSW: 2
Przygotowanie do druku i druk
Piotr Kosowski, DTPress
Za treść reklam umieszczanych w Problemach Lekarskich
odpowiadają reklamodawcy.
Reklamy leków wydawanych na receptę skierowane są tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do
ich przepisywania.
Nakład: 1.100 egz.
Zdjęcie na okładce
iStockPhoto.com
Probl e my L ek arsk i e / Me dic a l Problems | Tom 47 Nr 1 | s. 1
Contents
Original articles
The Life Quality assessment in female patients suffering from stress urinary incontinence
who have been surgically treated with the tvt and tvt-o method
Tatiana Szymborska, Tomasz Maciejewski, Artur Jakimiuk ............................................................................................................................ 7
Serum plasma concentration of CA125
in different stages of ovarian cancer
Anna Fritz-Rdzanek, Artur Jakimiuk .............................................................................................................................................................. 17
Analysis of caesarean sections performed in the Department of Obstetrics, Gynecology
and Gynecologic Oncology CSK MSWiA in Warsaw between 1986 and 2009
Radosław Rodzoch, Krzysztof Szafranko, Małgorzata Nowicka, Artur J. Jakimiuk ..................................................................................... 22
Evaluation of newborns from mothers’ with gestational diabetes
Małgorzata Komar-Szymborska, Joanna Żytyńska-Daniluk, Barbara Miedzierska-Frątczak . ..................................................................... 26
Impact of education in birthing schools on attitudes and health behavior of its listeners
Beata Kryszk, Barbara Kaliwoda, Adam J. Sybilski ...................................................................................................................................... 31
Reviews
Diagnosis and treatment of uterine fibromas
Małgorzata Santor-Zaczyńska, Krzysztof Szafranko, Artur Jakimiuk . .......................................................................................................... 36
Prevention is better than cure, a procedure in cervical cancer
Karolina Krajewska, Artur J. Jakimiuk ........................................................................................................................................................... 41
Multiple sclerosis and pregnancy
Małgorzata Nowicka, Artur Jakimiuk . ........................................................................................................................................................... 46
Gestational diabetes (GDM). A new diagnostic challenge
Tadeusz Issat, Artur J. Jakimiuk .................................................................................................................................................................... 56
Stem cells from umbilical cord blood
Tomasz Baran ............................................................................................................................................................................................... 61
Born prematurely. Triumph over nature technology
Joanna Żytyńska-Daniluk . ............................................................................................................................................................................ 64
Case report
Meningocele – case report
Joanna Żytyńska-Daniluk, Małgorzata Komar-Szymborska ......................................................................................................................... 69
History
The history of the discovery of 101st award-the Nobel Prize in Physiology and Medicine.
The origins of in vitro fertilization and embryo transfer
Adam J. Sybilski ............................................................................................................................................................................................ 72
Nursing
The program and the main assumptions of the modern school of childbirth
Interview
Szkoła rodzenia – najlepsze przygotowanie do macierzyństwa
Na pytania odpowiada: prof. dr hab. n med. Artur Jakimiuk . ...................................................................................................................... 81
WHAT’S NEW
What’s New in gynecology?
Artur J. Jakimiuk, Jarosław Beta ................................................................................................................................................................... 85
Law and Medicine
Clinical trials – the transparency of accounts
Marcin Sitek . ................................................................................................................................................................................................. 88
Our Clinics
Department of Cardiac Surgery of Central Clinical Hospital
of Ministry of Internal Affairs and Administration in Warsaw .....................................................................................
91
Newly opened Obstetrics and Gynecology Department
of Hospital of Ministry of Internal Affairs and Administration in Bydgoszcz
Marek Lewandowski, Aneta Grabarska ........................................................................................................................................................ 93
Spis treści
Prace oryginalne
Ocena jakości życia u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu
leczonych operacyjnie metodą tvt i tvt-o
Tatiana Szymborska, Tomasz Maciejewski, Artur Jakimiuk ............................................................................................................................ 7
Osoczowe stężenia markera nowotworowego CA125
w zależności od stopnia zaawansowania choroby u kobiet z rakiem jajnika
Anna Fritz-Rdzanek, Artur Jakimiuk .............................................................................................................................................................. 17
Analiza cięć cesarskich wykonanych w Klinice Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii
Onkologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie w latach 1986 – 2009
Radosław Rodzoch, Krzysztof Szafranko, Małgorzata Nowicka, Artur J. Jakimiuk ..................................................................................... 22
Ocena stanu noworodków od matek z cukrzycą ciężarnych
Małgorzata Komar-Szymborska, Joanna Żytyńska-Daniluk, Barbara Miedzierska-Frątczak . ..................................................................... 26
Wpływ kształcenia w szkole rodzenia na postawy i zachowania zdrowotne jej słuchaczy
Prace poglądowe
Diagnostyka i leczenie mięśniaków macicy
Małgorzata Santor-Zaczyńska, Krzysztof Szafranko, Artur Jakimiuk . .......................................................................................................... 36
Lepiej zapobiegać niż leczyć, czyli postępowanie w raku szyjki macicy
Karolina Krajewska, Artur J. Jakimiuk ........................................................................................................................................................... 41
Stwardnienie rozsiane a ciąża
Małgorzata Nowicka, Artur Jakimiuk . ........................................................................................................................................................... 46
Cukrzyca ciężarnych (GDM), nowe wyzwania diagnostyczne
Tadeusz Issat, Artur J. Jakimiuk .................................................................................................................................................................... 56
Komórki macierzyste z krwi pępowinowej
Tomasz Baran ............................................................................................................................................................................................... 61
Noworodek urodzony przedwcześnie. Triumf techniki nad naturą
Joanna Żytyńska-Daniluk . ............................................................................................................................................................................ 64
Prace kazuistyczne
Przepuklina oponowa – opis przypadku
Joanna Żytyńska-Daniluk, Małgorzata Komar-Szymborska ......................................................................................................................... 69
Historia
Historia odkrycia uhonorowanego 101. Nagrodą Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny.
Początki zapłodnienia in vitro i transferu embrionów
Adam J. Sybilski ............................................................................................................................................................................................ 72
Pielęgniarstwo
Program i główne założenia współczesnej szkoły rodzenia
WYWIAD
Szkoła rodzenia – najlepsze przygotowanie do macierzyństwa
Na pytania odpowiada: prof. dr hab. n med. Artur Jakimiuk . ...................................................................................................................... 81
CO NOWEGO
Co nowego w ginekologii
Artur J. Jakimiuk, Jarosław Beta ................................................................................................................................................................... 85
Prawo i medycyna
Badania kliniczne – przejrzystość rozliczeń
Marcin Sitek . ................................................................................................................................................................................................. 88
Nasze kliniki
Klinika Kardiochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego
Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji .........................................................................................................
91
Nowo powstały Oddział Położniczo-Ginekologiczny
w Szpitalu MSWiA w Bydgoszczy
Marek Lewandowski, Aneta Grabarska ........................................................................................................................................................ 93
E
D
Y
T
O
R
I
A
L
Szanowne Koleżanki, Szanowni Koledzy,
Mamy przyjemność oddać w Państwa ręce, kolejny numer kwartalnika „Problemy Lekarskie“.
Ta zasłużona dla Polskiej Medycyny pozycja wydawnicza, ukazująca się od roku 1954,
współtworzona była przez wiele znakomitości polskiej Medycyny, zatrudnionych w Klinikach
Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji
w Warszawie. Przez ostatnie lata kwartalnik nie ukazywał się. Obecnie, dzięki staraniom
Dyrekcji CSK MSWiA udało się wznowić działalność wydawniczą.
Niniejszy numer został w całości poświęcony problemom położnictwa, ginekologii oraz
neonatologii. Oddając w Państwa ręce to wydanie „Problemów Lekarskich“, chciałbym
zwrócić uwagę na kilka ważnych problemów medycznych omawianych w zamieszczonych
w nim artykułach. Niewątpliwie, rok 2010 obfitował w wiele wydarzeń, które pozostaną
w naszej świadomości na długi czas. Dla nas, lekarzy ginekologów, niewątpliwym
wydarzeniem było przyznanie nagrody Nobla z dziedziny medycyny Robertowi Edwards’owi,
pionierowi zapłodnienia in vitro, człowiekowi, któremu jako pierwszemu udało się pomóc
parze borykającej się z problemem niepłodności. Zachęcam do zapoznania się z historią tego
doniosłego wydarzenia.
„Problemy Lekarskie“ stawiają sobie za cel nie tylko przegląd prac poglądowych, ale także prezentację wyników
badań klinicznych i doświadczalnych prowadzonych w naszym szpitalu. Tym samym, zachęcam do zapoznania się
z oryginalnymi pracami autorstwa asystentów Klinikii Ginekologii.
Pierwsza z nich dotyczy próby określenia przydatności oznaczania w osoczu pacjentek z rakiem jajnika, stężenia
markera nowotworowego CA125 w zależności od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego. Jest to nowotwór
charakteryzujący się największą śmiertelnością ze wszystkich nowotworów narządu rodnego oraz stanowi piątą pod
względem częstości przyczynę zgonów kobiet w Polsce.
Drugą, bardzo ciekawą pracą oryginalną prezentowaną w tym numerze, jest ocena jakości życia u pacjentek
z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, leczonych operacyjnie. Praca ta wyraźnie wskazuje na poprawę jakości życia po
leczeniu operacyjnym.
W zakresie prac poglądowych proponuję Państwu zapoznanie się z bardzo ważnymi zagadnieniami współczesnego
położnictwa i ginekologii. Mięśniaki macicy występują u 10-20% całej populacji kobiet. Badania nad komórkową
i molekularną biologią mięśniaków macicy przybliżyły nas do lepszego zrozumienia patogenezy i patofizjologii tych
niezłośliwych zmian nowotworowych. Artykuł dotyczący tego problemu pozwoli się Państwu zaznajomić z najnowszymi
trendami leczenia mięśniaków macicy.
Drugi artykuł poglądowy dotyczy wczesnej diagnostyki raka szyjki macicy. Nowotwór ten jest siódmą onkologiczną
przyczyną śmiertelności kobiet w Polsce. Obecnie, na świecie wykrywa się co roku 0,5 mln nowych przypadków
zachorowań na ten nowotwór, a z jego powodu umiera rocznie 270 tys. kobiet. Niewątpliwie lepiej jest zapobiegać
wystąpieniu niż leczyć zaawansowane postacie tej śmiertelnej choroby.
Wcześniactwo stanowi szczególny problem w neonatologii. Poprawa opieki perinatalnej, jaka dokonała się na naszych
oczach w ostatnich latach, postęp w zakresie prowadzenia wsparcia oddechowego, czy leczenie surfaktantem, znacznie
poprawiły szanse na przeżycie noworodków o znacznej niedojrzałości i z ekstremalnie niską masą ciała <1000g.
Funkcjonujący w ramach naszej Kliniki Oddział Neonatologii, posiada na tym polu znaczne osiągnięcia, a po lekturze
artykułu dotyczącego tego zagadnienia dowiedzą się Państwo znacznie więcej o problemach, przed którymi stają
każdego dnia lekarze neonatolodzy naszej Kliniki.
Zachęcam także Państwa do zapoznania się z artykułami dotyczącymi problemu, który dotyka coraz większą grupę
ciężarnych kobiet, jakim jest pojawiająca się w ciąży cukrzyca. Jest to patologia, która ma wpływ nie tylko na zdrowie
ciężarnej, ale także na płód oraz kondycję noworodka.
Gorąco polecam Państwa uwadze artykuł dotyczący przebiegu ciąży u pacjentek ze stwardnieniem rozsianym. Choroba,
z którą w naszej Klinice mamy na szczęście rzadko do czynienia, ale postępowanie z takimi ciężarnymi angażuje zespół
multidyscyplinarny, co może spowodować, że artykuł ten prześledzą z zaciekawieniem także lekarze innych specjalności
lekarskich.
Szeroko dyskutowanym a jednocześnie bardzo medialnym problemem, jest częstość wykonywanych w Polsce cięć
cesarskich. Obecnie na świecie wzrasta liczba wykonywanych cięć cesarskich w klinikach położniczych, a nowoczesne
metody diagnostyczne powodują rozszerzenie wskazań do tego zabiegu. W tym wydaniu możecie się Państwo zapoznać
z analizą statystyczną cięć cesarskich wykonanych w naszej Klinice w latach 1986-2009.
W naszym szpitalu, jak praktycznie w każdej Klinice, toczą się lub rozpoczynają badania kliniczne nowych leków, procedur
operacyjnych oraz schematów postępowania z pacjentami. Niosą one ogromne korzyści, głównie dla pacjentów,
poprzez dostęp do nowoczesnego leczenia, niedostępnego na rynku medycznym, ale również dla lekarzy prowadzących
badania, jak i dla szpitala, dzięki którym podnosi on swoją renomę jako jednostki badawczej. W maju i czerwcu 2010 roku
Najwyższa Izba Kontroli przeprowadziła kontrolę prowadzenia i rozliczania badań klinicznych realizowanych w szpitalach
klinicznych. Zachęcam wszystkich do zapoznania się z analizą raportu NIK dla dobra pacjentów jak i lekarzy.
Warto podkreślić, że „Problemy Lekarskie“ prezentują zagadnienia nie tylko związane z postępowaniem lekarskim,
ale także artykuły dotyczące pielęgniarstwa. Ciekawą pozycją w tym nurcie są prace dotyczące współczesnej szkoły
rodzenia.
W ramach odskoczni od tematów związanych z naszą kliniką, proponuję Państwu w tym numerze zapoznanie się
z pracownikami oraz działalnością Klinikii Kardiochirurgii naszego szpitala oraz prezentację nowego Oddziału PołożniczoGinekologicznego Szpitala MSWiA w Bydgoszczy.
Zapraszam Państwa do lektury kolejnego tomu „Problemów Lekarskich“. Z pewnością warto!
prof. dr hab. n. med. Artur
Jakimiuk
Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych
i Ginekologii Onkologicznej CSK MSWiA w Warszawie,
ul. Wołoska 137; 02-507 Warszawa, tel. (22) 508 11 20,
PADV/EVRA/01/FEB’11
NIECODZIENNA ANTYKONCEPCJA
EVRA® (Norelgestrominum / Ethinylestradiolum) Postać farmaceutyczna i zawartość substancji czynnej: Plaster Evra o powierzchni 20 cm2 zawiera 6 mg norelgestrominu (Norelgestrominum) i 600 mikrogramów etynyloestradiolu (Ethinylestradiolum). Plaster uwalnia 203 mikrogramów norelgestrominu i 33,9 mikrogramów etynyloestradiolu w ciągu 24 godzin. Wskazania: Antykoncepcja u kobiet wieku rozrodczym od 18 do 45 lat. Dawkowanie i sposób podawania: Dawkowanie: Pierwszy plaster należy nakleić:
1. W pierwszym dniu miesiączki gdy w poprzednim cyklu nie stosowano hormonalnych produktów antykoncepcyjnych; 2. W pierwszym dniu krwawienia z odstawienia gdy w poprzednim cyklu stosowano złożone doustne produkty antykoncepcyjne. Jeśli w ciągu pięciu dni od przyjęcia ostatniej aktywnej (zawierającej hormon) tabletki doustnego produktu antykoncepcyjnego nie wystąpiło krwawienie z odstawienia, to przed rozpoczęciem stosowania produktu Evra konieczne jest wykluczenie ciąży; 3. Gdy w poprzednim
cyklu stosowano produkty antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progestagen, zmianę na produkt Evra, można dokonać w zależności od postaci stosowanego preparatu: w przypadku doustnych minitabletek (minipill) – w dowolnym dniu; w przypadku implantów – w dniu usunięcia implantu; w przypadku preparatów w postaci wstrzyknięć – w dniu, w którym przypadałoby następne wstrzyknięcie. W ciągu pierwszych 7 dni po zmianie, kobieta musi zastosować dodatkowo mechaniczną metodę antykoncepcji. W danym
czasie można mieć naklejony tylko jeden system transdermalny, plaster Evra. Każdy system transdermalny, plaster należy zdejmować i natychmiast zastępować go nowym w tym samym dniu tygodnia („Dzień Zmiany Plastra”) – w „8 Dniu” oraz w „15 Dniu” cyklu. Zmianę systemu transdermalnego, plastra można przeprowadzić o dowolnej porze w tym wyznaczonym „Dniu Zmiany Plastra”. Czwarty tydzień, w którym nie nakleja się systemu transdermalnego, plastra rozpoczyna się od „22 Dnia cyklu”. Nowy cykl stosowania
produktu antykoncepcyjnego rozpoczyna się w pierwszym dniu po zakończeniu tygodnia, w którym nie nakleja się systemu transdermalnego, plastra. Następny należy nakleić nawet w przypadku, jeśli krwawienie nie wystąpiło lub, jeśli krwawienie jeszcze się nie zakończyło. W żadnym przypadku nie wolno dopuścić, aby przerwa pomiędzy cyklami stosowania systemu transdermalnego, plastra wynosiła więcej niż 7 dni. W przypadku, gdy jest dłuższa niż 7 dni działanie antykoncepcyjne może nie być skuteczne. Wtedy konieczne
jest jednoczesne stosowanie niehormonalnej metody antykoncepcji przez 7 dni. Podobnie jak w przypadku stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych, ryzyko wystąpienia jajeczkowania zwiększa się z każdym dniem wykraczającym poza zalecaną przerwę w stosowaniu produktu Evra. Gdyby doszło do stosunku płciowego w okresie dłuższym niż 7 dniowa przerwa w stosowaniu systemu transdermalnego, plastra, należy liczyć się z możliwością zapłodnienia. Sposób podawania: Produkt Evra należy nakleić
na czystą, suchą, nieowłosioną i nieuszkodzoną zdrową skórę okolicy pośladków, brzucha, zewnętrznej górnej części ramienia lub górnej części tułowia w miejscu, w którym ciasna odzież nie będzie ocierała plastra. Produktu Evra nie należy umieszczać na piersiach ani na innym miejscu, gdzie skóra jest zaczerwieniona, podrażniona lub uszkodzona. Każdy kolejny system transdermalny, plaster, powinien być przyklejony w innym miejscu na skórze, by uniknąć ewentualnego podrażnienia, chociaż można umieścić go w tej samej
okolicy anatomicznej. System transdermalny, plaster, należy mocno docisnąć dłonią do skóry by dobrze przylegał wzdłuż krawędzi. Na obszarach skóry, na których nakleja się lub będzie naklejało się w najbliższym czasie system transdermalny, plaster nie należy nakładać makijażu, kremów, olejków, pudrów ani żadnych innych środków kosmetycznych lub leków działających miejscowo, aby zapobiec ich oddziaływaniu na właściwości klejące plastra. Zaleca się codzienną kontrolę, czy system transdermalny, plaster prawidłowo
przylega. Zużyte systemy transdermalne, plastry, należy starannie usunąć. Stosowanie po przerwaniu ciąży lub poronieniu: W przypadku, gdy przerwanie ciąży lub poronienie nastąpiło przed 20 tygodniem ciąży, stosowanie produktu Evra można rozpocząć natychmiast. Jeśli produkt Evra zastosuje się natychmiast po przerwaniu ciąży lub poronieniu, nie jest konieczne równoczesne stosowanie innej metody antykoncepcji. W przypadku, gdy przerwanie ciąży lub poronienie nastąpiły w 20 tygodniu ciąży lub później, stosowanie
produktu Evra można rozpocząć albo w 21 dniu od dnia przerwania ciąży albo w pierwszym dniu pierwszego samoistnego krwawienia miesiączkowego, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Stosowanie po porodzie: Kobiety, które nie karmią piersią powinny rozpocząć stosowanie produktu Evra nie wcześniej niż 4 tygodnie po porodzie. W przypadku, gdyby kobieta zaczęła stosować produkt w okresie późniejszym, przez pierwsze 7 dni stosowania produktu Evra należy stosować dodatkową mechaniczną metodę antykoncepcji.
Gdyby jednak przed rozpoczęciem stosowania produktu Evra doszło do stosunku płciowego, należy wykluczyć ciążę albo kobieta powinna poczekać do pierwszego krwawienia miesiączkowego. W przypadku kobiet karmiących piersią: Nie zaleca się stosowania produktu Evra. Przeciwwskazania: Produktu Evra nie należy stosować u kobiet, u których występuje którekolwiek z wymienionych poniżej zaburzeń. Jeśli wystąpią one podczas stosowania leku należy natychmiast przerwać jego stosowanie: nadwrażliwość na substancje
czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, zakrzepica żylna występująca obecnie lub w wywiadzie, z zatorowością płucną lub bez niej, zakrzepica tętnicza występująca obecnie lub w wywiadzie (np. zaburzenia krążenia mózgowego, zawał mięśnia sercowego, zakrzepica tętnicy siatkówki) lub objawy zapowiadające zakrzepicę (np. dławica piersiowa, przejściowy napad niedokrwienny), migrena z aurą ogniskową, obecność poważnych lub licznych czynników ryzyka wystąpienia zakrzepicy tętniczej, ciężkie nadciśnienie
tętnicze (Trwałe wartości ciśnienia tętniczego skurczowego >160 mm Hg lub rozkurczowego >100 mm Hg), cukrzyca ze zmianami naczyniowymi, dziedziczna dyslipoproteinemia, możliwość występowania dziedzicznej predyspozycji do rozwoju zakrzepicy żylnej lub tętniczej, jak oporność na aktywne białko C, niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S, hiperhomocysteinemia, występowanie przeciwciał przeciwfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy), rozpoznany rak
piersi lub podejrzenie raka piersi, rak endometrium lub inny nowotwór o którym wiadomo, że jest estrogenozależny lub podejrzewa się, że jest estrogenozależny, zaburzenia czynności wątroby zależne od ostrych lub przewlekłych chorób komórek wątrobowych, gruczolak lub rak wątroby, nierozpoznane nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych, ciąża. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe i inne zaburzenia naczyniowe, na zwiększenie ryzyka wystąpienia
których mają wpływ: postępujący wiek, obciążony wywiad rodzinny (wystąpienie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa lub u rodziców we względnie młodym wieku), długotrwałe unieruchomienie, ciężkie zabiegi chirurgiczne na kończynach dolnych lub duże urazy (w razie planowanych zabiegów chirurgicznych, co najmniej na 4 tygodnie przed zabiegiem i nie stosować go ponownie przed upływem dwóch tygodni po pełnym odzyskaniu sprawności ruchowej), otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 30
kg/m2), przypuszczalnie, także występowanie zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych oraz żylaków, palenie tytoniu (u kobiet palących duże ilości papierosów wraz z wiekiem dochodzi do dalszego zwiększenia ryzyka, zwłaszcza w grupie kobiet po 35 roku życia), dyslipoproteinemia, nadciśnienie tętnicze, zastawkowa choroba serca, migotanie przedsionków, obciążony wywiad rodzinny (zakrzepica tętnic u rodzeństwa lub u rodziców, występująca we względnie młodym wieku); oporność na aktywne białko C,
hiperhomocysteinemia, niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S, występowanie przeciwciał przeciwfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy); cukrzyca, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (choroba Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego); połóg. Nowotwory: zwiększenie ryzyka występowania raka szyjki macicy u kobiet długotrwale przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne;
nieznaczne zwiększenie ryzyka rozpoznania raka piersi (ryzyko względne: 1,24); donoszono o występowaniu łagodnych nowotworów wątroby, a w jeszcze rzadszych przypadkach o złośliwych nowotworach wątroby. Inne stany: U kobiet o masie ciała 90 kg lub większej, skuteczność antykoncepcyjna może być zmniejszona, u kobiet z hipertriglicerydemią, albo z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii, podczas stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może występować
zwiększone ryzyko zapalenia trzustki; niewielkie podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi, rzadko o znaczeniu klinicznym. Jeżeli podczas stosowania Evry u osoby z wcześniej występującym nadciśnieniem tętniczym, stwierdza się stale podwyższone ciśnienie tętnicze lub znaczny wzrost ciśnienia tętniczego, które nie reagują na leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy odstawić złożony produkt antykoncepcyjny. Złożony produkt antykoncepcyjny można ponownie zacząć stosować po uzyskaniu prawidłowych wartości ciśnienia
w leczeniu przeciwnadciśnieniowym; żółtaczka i (lub) świąd związane z zastojem żółci, kamica żółciowa, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, utrata słuchu związana z otosklerozą; ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby, wymagają niekiedy przerwania stosowania złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych; nawroty świądu związanego
z zastojem żółci, który występował w czasie przebytej ciąży lub w okresie wcześniejszego przyjmowania steroidów płciowych; obwodowa oporność na insulinę oraz na tolerancję glukozy; donoszono o pogorszeniu przebiegu depresji endogennej, padaczki, choroby Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego; sporadycznie może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w wywiadzie występowała ostuda podczas ciąży (chloasma gravidarum), często nie będąca całkowicie odwracalna. Wymagane badania
lekarskie: pełny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny), wykluczenie ciążę; pomiar ciśnienia tętnicze krwi, badanie fizykalne w celu wykluczenia przeciwwskazań oraz stanów wymagających szczególnej ostrożności. Zaburzenia cyklu miesiączkowego: mogą wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie międzymiesiączkowe), szczególnie podczas pierwszych miesięcy ich stosowania - jeśli się utrzymuje, albo wystąpiło po uprzednio występujących regularnych cyklach miesiączkowych, a produkt Evra był
stosowany według zaleceń, należy rozważyć inną przyczynę tych zaburzeń niż stosowanie produktu (niehormonalne, choroba organiczna lub ciąża); brak krwawienie z odstawienia w okresie niestosowania Evry - jeżeli krwawienie z odstawienia dwukrotnie nie pojawiło się, przed dalszym stosowaniem produktu Evra należy wykluczyć ciążę; po zaprzestaniu stosowania hormonalnych produktów antykoncepcyjnych może nie wystąpić miesiączka lub może wystąpić rzadkie miesiączkowanie, szczególnie jeśli takie zaburzenia
występowały wcześniej. Podczas stosowania produktu Evra, nie należy przyjmować preparatów zawierających dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum). Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji: Interakcje mogą prowadzić do wystąpienia krwawienia międzymiesiączkowego i (lub) nieskuteczności antykoncepcji. Metabolizm wątrobowy: interakcje z lekami, które indukują enzymy wątrobowe co może powodować zwiększenie klirensu hormonów płciowych [np. fenytoina, barbiturany,
prymidon, karbamazepina, ryfampicyna, bosentan i preparaty przeciwko HIV (np. rytonawir, newirapina)] i prawdopodobnie także oksykarbazepina, topiramat, felbamat, gryzeofulwina, oraz preparaty ziołowe zawierające dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum)). Maksymalną indukcję enzymów obserwuje się na ogół po 10 dniach, ale może się ona utrzymywać przez co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu terapii. Wpływ na krążenie jelitowo-wątrobowe: nieskuteczność działania antykoncepcyjnego podczas
jednoczesnego przyjmowania antybiotyków, takich jak penicyliny lub tetracykliny w niewyjaśnionym mechanizmie. Postępowanie: Kobiety przyjmujące przez krótki okres czasu którykolwiek produkt leczniczy z wymienionych wyżej grup (leki indukujące enzymy wątrobowe) lub specyficznych substancji czynnych (oprócz ryfampicyny) powinny przejściowo, oprócz produktu Evra, stosować dodatkową mechaniczną metodę antykoncepcji np. przez cały okres jednoczesnego przyjmowania tych produktów leczniczych oraz przez
7 dni po zakończeniu ich stosowania. Kobiety stosujące ryfampicynę powinny stosować mechaniczną metodę antykoncepcji przez cały okres przyjmowania ryfampicyny oraz przez 28 dni po zakończeniu jej stosowania. U kobiet długotrwale przyjmujących preparaty indukujące enzymy wątrobowe, należy rozważyć zastosowanie innej nie hormonalnej metody antykoncepcji. Kobiety przyjmujące antybiotyki (z wyjątkiem ryfampicyny, patrz wyżej) powinny stosować mechaniczną metodę antykoncepcyjną do 7 dni po zakończeniu
leczenia antybiotykiem. Jeżeli stosowanie towarzyszącego produktu leczniczego nakłada się na koniec cyklu, następny system transdermalny, plaster należy przykleić natychmiast po zakończeniu poprzedniego cyklu, bez zachowania zwykłej przerwy w stosowaniu plastra. Interakcje Evra z innymi lekami: stężenia substancji w osoczu i tkankach mogą zarówno ulec zwiększeniu (np. cyklosporyna) jak zmniejszeniu (np. lamotrygina). Wyniki badań laboratoryjnych: może wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych:
biochemiczne parametry wątroby, tarczycy, nadnerczy i czynności nerek, stężenia białek (wiążących) w surowicy krwi, np. globulin wiążących kortykosteroidy oraz frakcje lipidów/lipoprotein, parametry metabolizmu węglowodanów oraz parametry krzepnięcia i fibrynolizy. Zmiany na ogół mieszczą się w granicach norm laboratoryjnych. Produkt Evra nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Działania niepożądane: Dane z badań klinicznych: Bardzo częste
działania niepożądane: bóle głowy (21,0%), nudności (16,6% ) i tkliwość piersi (15,9%). Częste działania niepożądane: grzybica (tylko grzybica pochwy), kandydoza pochwy, zakażenia grzybicze sromu i pochwy, depresja, zaburzenia nastroju, wahania nastroju, zawroty głowy, migrena, wzdęcie, ból żołądka, ból podbrzusza, ból nadbrzusza, wymioty, biegunka, trądzik, świąd, podrażnienie skóry, skurcze mięśni, uczucie dyskomfortu w piersiach, powiększenie piersi, ból piersi, zaburzenia miesiączkowania, krwawienie
miesiączkowe, krwotok maciczny, skurcz macicy, wysięk z pochwy, rumień w miejscu podania, podrażnienie w miejscu podania, świąd w miejscu podania, wysypka w miejscu podania, reakcja w miejscu podania, zmęczenie, złe samopoczucie, zwiększenie masy ciała). Niezbyt częste działania niepożądane: retencja płynów, hipercholesterolemia, labilność afektu, lęk, bezsenność, zmniejszenie libido, kontaktowe zapalenie skóry, rumień, zaburzenia ze strony piersi, przekrwienie gruczołu sutkowego, obrzęk piersi, torbiel
włóknikowa piersi, mlekotok, zespół napięcia przedmiesiączkowego, krwawienie z pochwy, suchość sromu i pochwy, zapalenie skóry w miejscu podania, zmiana zabarwienia skóry w miejscu podania, nadwrażliwość w miejscu podania, ból w miejscu podania, grudki w miejscu podania, pęcherzyki w miejscu podania, obrzęk uogólniony, zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi, zwiększenie stężenia trójglicerydów we krwi. Rzadkie działania niepożądane: płacz, zwiększenie libido, płaczliwość, zatorowość płucna, zapalenie
pęcherzyka żółciowego, ostuda, upławy, zaburzenia miesiączkowania, nieregularne miesiączkowanie, pokrzywka w miejscu podania, obrzęk, zwiększenie stężenia cholesterolu we krwi. Bardzo rzadkie działania niepożądane: agresja, częste miesiączki, obrzęk w miejscu podania. Dane uzyskanie po raz pierwszy po wprowadzeniu produktu do obrotu: krosty w miejscu podania, wysypka krostowa; rak piersi, rak piersi stadium IV, rak szyjki macicy, włókniako-gruczolak piersi, gruczolak wątroby, nowotwór wątroby, mięśniak macicy;
nadwrażliwość, hiperglikemia, oporność na insulinę; złość, zaburzenia emocjonalne, frustracja; zakrzepica tętnicy podstawnej, zawał pnia mózgu, niedrożność tętnicy szyjnej, zator tętnicy mózgowej, niedrożność tętnicy mózgowej, zator tętnicy mózgowej, wylew mózgowy, zawał mózgu, zakrzepica mózgu, zakrzepica żył mózgu, incydent mózgowo-naczyniowy, zaburzenia smaku, udar zatorowy, wylew śródczaszkowy, udar krwotoczny, zakrzepica wewnątrzczaszkowych zatok żylnych, udar niedokrwienny mózgu, udar
niedokrwienny, zawał zatokowy, migrena z aurą, wylew podpajęczynówkowy, zakrzepica zatoki strzałkowej górnej, udar zakrzepowo-zatorowy, udar zakrzepowy, przemijający atak niedokrwienny, zakrzepica zatoki poprzecznej; nietolerancja szkieł kontaktowych; ostry zawał mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego, zakrzepica tętnic, zakrzepica tętnic kończyn, zakrzepica żyły pachowej, zespół Budda-Chiariego, zakrzepica tętnic wieńcowych, zakrzepica żył głębokich, zatorowość, zakrzepica żył wątrobowych, nadciśnienie
tętnicze, przełom nadciśnieniowy, zakrzepica tętnicy biodrowej, zakrzep wewnątrzsercowy, zakrzepica żyły szyjnej, zakrzepica żyły krezkowej, zakrzepica żył miednicy, zator obwodowy, zakrzepica żyły wrotnej, zator nerki, zakrzepica żyły nerkowej, niedrożność tętnicy siatkówki, zakrzepica naczyń siatkówki, zatkanie żyły siatkówki, zakrzepica żył śledziony, zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzep, zakrzepica żyły głównej, zakrzep żylny, zakrzep żylny kończyny; zakrzepica tętnicy płucnej,
zakrzepica płucna; zapalenie okrężnicy; kamica żółciowa, zatrzymanie żółci, uszkodzenie wątroby, żółtaczka cholestatyczna; łysienie, obrzęk naczyniowy, uczuleniowe zapalenie skóry, wyprysk, rumień wielopostaciowy, rumień guzowaty, wysypka ze złuszczaniem się skóry, reakcja nadwrażliwości na światło, uogólniony świąd, wysypka, wysypka rumieniowa, wysypka świądowa, łojotokowe zapalenie skóry, reakcja skórna, pokrzywka; brak miesiączki, guz piersi, dysplazja szyjki macicy, skąpa miesiączka, obfite nieregularne
miesiączkowanie, skąpe miesiączkowanie, zahamowanie laktacji; reakcje w miejscu podania (ropień zaburzenia czucia, atrofia, krwawienie, zasinienie, pieczenie, wysięk, dyskomfort, suchość, wyprysk, nadżerka, starcie naskórka, złuszczanie się skóry, stwardnienie, infekcja, zapalenie, guz, guzek, przykry zapach, parestezje, reakcja nadwrażliwości na światło, strup, blizna, obrzęk, wrzód, uczucie gorąca), obrzęk twarzy, drażliwość, miejscowy obrzęk, obrzęk obwodowy, obrzęk ciastowaty; wyniki badań diagnostycznych poza
granicami normy: cholesterol, stężenie glukozy we krwi, obniżenie poziomu glukozy we krwi, zmniejszony poziom LDL; komplikacje ze szkłami kontaktowymi. Podmiot odpowiedzialny: Janssen-Cilag International NV Turnhoutseweg 30 B-2340 Beerse, Belgia. Przedstawiciel podmiotu odpowiedzialnego: Janssen-Cilag Polska Sp. z o.o. ul. Iłżecka 24, 02-135 Warszawa, tel:. (022) 2376000, fax: (022) 2376031. Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wydane przez Ministra Zdrowia: EU/1/02/223/001 – 003.
Przed zastosowaniem należy zapoznać się z zatwierdzoną Charakterystyką Produktu Leczniczego.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Ocena jakości życia u pacjentek
z wysiłkowym nietrzymaniem moczu
leczonych operacyjnie metodą tvt i tvt-o
The Life Quality assessment in female patients
suffering from stress urinary incontinence
who have been surgically treated with the tvt and tvt-o method
Tatiana Szymborska1, Tomasz Maciejewski1, Artur Jakimiuk1,2,3
Streszczenie
Wstęp: Nietrzymanie moczu to niezależny od woli, dający się obiektywnie potwierdzić, wyciek moczu,
stanowiący problem socjalny i higieniczny. Wyróżniamy postać wysiłkową, nietrzymanie moczu o charakterze parć naglących, postać mieszaną oraz nietrzymanie moczu z przepełnienia. Metodą z wyboru
w wysiłkowym nietrzymaniu moczu jest leczenie operacyjne.
Celem pracy była ocena jakości życia u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu po operacjach TVT i TVT-O przy użyciu kwestionariusza KHQ i SF-36.
Materiał i metody: Badaniem objęto 35 pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu w wieku od
40 do 80 lat, które nie były wcześniej leczone operacyjnie z powodu NM. Pacjentki podzielono losowo
na dwie grupy: TVT i TVT-O. U wszystkich pacjentek oceniano jakość życia przed zabiegiem oraz trzy
i sześć miesięcy po zabiegu przy użyciu kwestionariusza KHQ i SF-36.
Wyniki: W obu badanych grupach poziom jakości życia wzrósł znamiennie statystycznie w trzecim
i szóstym miesięcu po operacji w porównaniu do poziomu przed operacją. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w jakości życia pomiędzy badanymi grupami.
Wnioski: Operacje taśmowe TVT i TVT-O stosowane w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu powodują znaczący statystycznie wzrost poziomu jakości życia. Nie ma znamiennych statystycznie różnic
w poziomie jakości życia pomiędzy pacjentkami leczonymi metodą TVT i TVT-O.
Słowa kluczowe: wysiłkowe nietrzymanie moczu, TVT, TVT-O
ABSTRACT
Introduction: Urinary incontinence is an involuntary leakage of urine, which can be objectively proven,
and which constitutes a social and hygienic problem. The following are to be distinguished: stress urinary incontinence, overactive bladder incontinence, mixed urinary incontinence as well as overflow inconsistence. Surgical treatment is a method of choice in case of stress urinary incontinence.
This paper aimed at assessing the life quality in female patients with stress urinary incontinence after
performing operations TVT and TVT-O with the usage of questionnaire KHQ and SF-36.
Materials and methods: 35 women at the age of 40 – 80 suffering from stress urinary incontinence,
who had not undergone operational treatment before, participated in this research. They were randomly
divided into two groups: TVT and TVT-O. With the usage of the questionnaire KHQ and SF-36 the life quality in female patients was assessed before, as well as three and six months after the surgery.
Results: In both research groups the increase of the life quality has been of statistical significance
after three and six months from the operation in comparison with their life quality before the surgery. No
differences of statistical significance have been noticed between the two research groups.
Conclusions: Sling operations TVT and TVT-O used in stress urinary incontinence treatment cause the
increase of the life quality of statistical significance. There are no differences of statistical significance in
the life quality in female patients treated with both the TVT and TVT-O method.
Key words: stress urinary incontinence, TVT, TVT-O
Problemy Lekarskie 2011;
47, 1: 7-15
Otrzymano 13 listopada 2010,
zaakceptowano do druku
15 grudnia 2010
linika Położnictwa, Chorób
K
Kobiecych i Ginekologii
Onkologicznej CSK MSWiA
w Warszawie, Kierownik Kliniki:
prof. dr hab. n. med. A. J. Jakimiuk
2
Instytut Medycyny Doświadczalnej
i Klinicznej Polskiej Akademii Nauk
w Warszawie
3
Zakład Chirurgii Transplantacyjnej
Instytutu Medycyny Doświadczalnej
w Warszawie
1
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Artur J. Jakimiuk
CSK MSWiA w Warszawie
ul. Wołoska 137
02-507 Warszawa
tel. (22) 508 11 20
P
R
A
C
E
O
Wstęp
R
Nietrzymanie moczu to niezależny od woli, dający się obiektywnie potwierdzić, wyciek moczu, stanowiący problem socjalny i higieniczny dla osoby
nim dotkniętej (wg Międzynarodowej Organizacji
Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji).
Podział nietrzymania moczu (według Komitetu Standaryzacji Międzynarodowego Towarzystwa
Kontynencji):
1. Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) spowodowane jest nieprawidłowym mechanizmem
zamknięcia cewki moczowej; wyciek moczu jest
skutkiem wzrostu ciśnienia w pęcherzu spowodowanego wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej podczas wysiłku fizycznego, kaszlu, kichania, śmiechu. Do rozwoju choroby predysponują szczególnie przebyte ciąże i porody oraz niedobory hormonalne związane z okresem przekwitania.
2. Nietrzymanie moczu z powodu parcia naglącego spowodowane jest nadmierną pobudliwością błony mięśniowej pęcherza moczowego;
wyciek moczu następuje w skutek wzrostu ciśnienia w pęcherzu spowodowanego niekontrolowanym skurczem ściany pęcherza z towarzyszącym uczuciem parcia. Jest to jeden z objawów zespołu pęcherza nadreaktywnego ( obok
parć naglących, zwiększonej częstości mikcji
i nokturii).
3. Mieszana postać nietrzymania moczu łączy
w sobie objawy nadreaktywności pęcherza i wysiłkowego nietrzymania moczu.
4. Nietrzymanie moczu z przepełnienia spowodowane jest przewlekłą retencją moczu, która prowadzi do przełamania zdolności adaptacyjnych
ściany pęcherza i wycieku moczu.
Tabela I. Obszary badane (domeny) w kwestionariuszach SF-36 i KHQ
Table I. Areas examined (damains) in the questionnaires SF-36 and KHQ
SF-36
8 + 2 domeny
1. funkcjonowanie fizyczne (PF)
2. rola ograniczeń fizycznych (RP)
3. ból fizyczny (BP)
4. zdrowie ogólne (GH)
5. witalność (VT)
6. funkcjonowanie społeczne (SF)
7.rola ograniczeń emocjonalnych
(RE)
8. zdrowie psychiczne (MH)
9.zdrowie psychiczne ogółem
(MCS)
10.zdrowie fizyczne ogółem (PCS)
KHQ
9 domen
1. ogólny stan zdrowia
2.wpływ WNM (ograniczenia
w życiu spowodowane
nietrzymaniem moczu)
3.ograniczenia w czynnościach
codziennych
4. ograniczenia fizyczne
5. ograniczenia społeczne
6. życie osobiste
7. emocje
8. sen energia
9.jak często...
(ocena symptomów choroby)
Tabela II. Charakterystyki początkowe pacjentek
Table II. Initial characteristics of patients
Kategoria
Wiek
Wzrost
Masa ciała
BMI
TVT (N=19)
TVT-O (N=16)
Porównanie
grup
Średnia (SD)
Średnia (SD)
p-value
54,89 (7,41)
160,05 (6,16)
67,47 (8,63)
26,14 (2,76)
58,13 (8,1)
162,56 (6,98)
69,94 (9,81)
26,19 (2,54)
0,230
0,270
0,430
0,960
Y
G
I
N
A
L
N
E
Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest poważnym
problemem zdrowotnym niosącym ze sobą wymierne skutki ekonomiczne i społeczne. Kobiety szczególnie często cierpią z powodu tej dolegliwości,
a częstość jej występowania wzrasta wraz z wiekiem. Według różnych źródeł, od 4,5 do 53% dorosłych kobiet cierpi na różne dolegliwości związane z nietrzymaniem moczu. Bezwiedne oddawanie
moczu ma duży wpływ na jakość życia kobiet [1].
Rozpoznanie wysiłkowego nietrzymania moczu
ustala się na podstawie wywiadu lekarskiego z elementami oceny jakości życia, badania przedmiotowego, testu podpaskowego i badania urodynamicznego. Często pomocne jest również badanie
ultrasonograficzne z oceną pęcherza moczowego
i objętości zalegającej po mikcji oraz badanie ogólne moczu i posiew moczu [1].
Metody leczenia nietrzymania moczu dzielimy
na zachowawcze i chirurgiczne. Metody zachowawcze obejmują farmakoterapię, ćwiczenie mięśni dna miednicy, trening pęcherza moczowego, terapię behawioralną. Metodą z wyboru w postępowaniu w WNM jest leczenie operacyjne [1].
Istnieje około 150 sposobów postępowania operacyjnego w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet. W roku 2000 w Polsce najczęściej wykonywanymi zabiegami były: plastyka ściany przedniej
z podszyciem cewki szwami Kellego, operacja Marshall Marchetti-Krantz, podwieszenie pochwy sposobem Burcha oraz „Tension-free Vaginal Tape” –
TVT z dostępu załonowego. Nową propozycją leczenia jest zabieg TVT-O z dostępu przez otwór zasłoniony.
Celem pracy była ocena jakości życia pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu leczonych operacyjnie metodą TVT i TVT – O przed zabiegiem oraz trzy i sześć miesięcy po zabiegu z zastosowaniem kwestionariuszy KHQ (King’s Haelth
Questionnaire) i SF-36. Jest to jeden z drugorzędowych punktów końcowych randomizowanego badania klinicznego z pojedynczym zaślepieniem dla
TVT i TVT-O (POLTOS). Niniejsza praca stanowi doniesienie wstępne, badanie jest w toku.
Materiał i metody
W badaniu wzięły udział pacjentki z WNM potwierdzonym badaniem urodynamicznym i testem
podpaskowym, które dotychczas nie były leczone chirurgicznie z powodu WNM. Do momentu powstania niniejszego opracowania badanie ukończyło 35 pacjentek z 2 ośrodków ginekologiczno-położniczych w Warszawie.
Pacjentki, spełniające wszystkie kryteria włączenia oraz te, których nie dotyczyło żadne z kryteriów
wykluczenia, po wyrażeniu świadomej, pisemnej
zgody na udział w eksperymencie, zostały poddane
randomizacji, w wyniku której zostały losowo przydzielone do jednej z dwóch grup terapeutycznych:
TVT (N=19) lub TVT-O (N=16).
Kryteria włączenia:
• kobiety w wieku > 40 i < 80 lat,
• nietrzymanie moczu potwierdzone dodatnim wynikiem testu podpaskowego,
• WNM potwierdzone badaniem urodynamicznym,
P
R
A
C
E
O
R
• maksymalna pojemność pęcherza moczowego
> 300 ml,
• brak cech zakażenia dróg moczowych stwierdzanych na podstawie wywiadu oraz badania
ogólnego moczu,
• jałowy posiew moczu na 14 dni przed planowanym zabiegiem,
• świadoma, pisemna zgoda pacjentki na udział
w badaniu.
Kryteria wykluczenia:
• BMI powyżej 33 kg/m2,
• patologia w narządzie rodnym i miednicy mniejszej (potwierdzona w badaniu ginekologicznym
lub ultrasonograficznym) wymagające leczenia
operacyjnego,
• patologia w pęcherzu moczowym stwierdzona
w badaniu ultrasonograficznym,
• nietrzymanie moczu pochodzenia neurologicznego (w tym również niestabilność wypieracza
moczu, potwierdzona badaniem urodynamicznym nadczynność lub hipotonia mięśnia wypieracza w badaniu),
• przebyta operacja wycięcia macicy z lub bez
przydatków,
• przebyta radioterapia miednicy,
• ciąża lub plany reprodukcyjne w przyszłości,
• przebyta operacja z powodu nietrzymania moczu,
• nadwrażliwość na leki do znieczulenia miejscowego lub regionalnego,
• pojemność zalegająca po mikcji > 150 ml,
• obniżenie narządu rodnego większe niż I°
w POP-Q,
• przebyty świeży zawał serca (do 6 miesięcy),
• przebyty świeży udar mózgu – krwotoczny lub
niedokrwienny (do 6 miesięcy),
• choroby autoimmunologiczne,
• zaawansowane stadium choroby nowotworowej,
• brak możliwości długoterminowej współpracy
pacjentki w ramach badania (w ocenie Badacza),
• członek rodziny Badacza.
Celem zwiększenia wiarygodności badania
przez ograniczenie wpływu sugestii między pacjentkami i autosugestii związanej z preferencjami zdecydowano się na zastosowanie pojedynczego zaślepienia. W związku z tym przez cały okres badania
pacjentki nie były informowane o zastosowanej (wylosowanej) u nich metodzie leczenia. Ponieważ zabiegi TVT i TVT-O różnią się techniką i miejscem nacięć, dlatego wykonane zostały niewielkie dodatkowe nacięcia markujące, co uniemożliwiło pacjentce
rozpoznanie rodzaju zabiegu na podstawie charakteru blizn pooperacyjnych. Każda pacjentka miała
cztery nacięcia skórne w typowych miejscach dla
wprowadzenia igieł dla TVT i TVT-O.
Przeprowadzono analizę charakterystyk początkowych pacjentek w grupach TVT i TVT-O. Analiza ta
objęła między innymi wiek, wzrost, masę ciała, BMI
i jakość życia przed zabiegiem. Testowano istotność statystyczną różnic pomiędzy grupami.
Następnie przeprowadzono analizę wyników testując różnice pomiędzy grupami.
Y
G
I
N
A
L
N
E
Rycina 1. Jakość życia w grupach TVT i TVT-O przed zabiegiem mierzona
za pomocą kwestionariusza KHQ
Figure 1. Quality of life in groups TVT and TVT-O before surgery measured
using a questionnaire KHQ
Tabela III. Jakość życia w grupach TVT i TVT-O przed zabiegiem mierzona
za pomocą kwestionariusza KHQ
Table III. Quality of life in groups TVT and TVT-O before surgery measured
using a questionnaire KHQ
Domena
N
Średnia (SD)
N
Porównanie
grup
p-value
18
32,4 (17,1)
17
0,314
75,9 (22,3)
18
82,4 (31,4)
17
0,186
63,9 (23,7)
18
68,6 (31,7)
17
0,417
76,9 (24,3)
18
82,4 (33,1)
17
0,355
42,5 (30,2)
17
39,9 (32,4)
17
0,767
TVT (N=19)
Średnia (SD)
Ogólny stan zdrowia 37,5 (15,5)
TVT-O (N=16)
Wpływ WNM
Ograniczenia
w czynnościach
codziennych
Ograniczenia
fizyczne
Ograniczenia
społeczne
Życie osobiste
36,7 (29,7)
15
39,2 (38,6)
17
0,969
Emocje
56,8 (24,7)
18
50,3 (32,9)
17
0,453
Sen/Energia
46,3 (24)
18
37,3 (23,2)
17
0,263
Jak często…
69,9 (12,8)
18
67,7 (26,5)
16
0,903
Tabela IV. Jakość życia w grupach TVT i TVT-O przed zabiegiem mierzona
za pomocą kwestionariusza SF-36
Table IV. Quality of life in groups TVT and TVT-O before surgery measured
using a questionnaire SF-36
Domena
Średnia (SD)
N
Średnia (SD)
N
Porównanie
grup
p-value
49,2 (19,6)
18
52,1 (27,8)
17
0,529
47,2 (45,3)
18
58,8 (43,2)
17
0,488
TVT
TVT-0
Funkcjonowanie
fizyczne (PF)
Rola ograniczeń
fizycznych (RP)
Ból fizyczny (BP)
Ogólne zdrowie
(GH)
Witalność (VT)
Funkcjonowanie
społeczne (SF)
Rola ograniczeń
emocjonalnych (RE)
Zdrowie psychiczne
(MH)
MCS
59,9 (17,4)
17
62,1 (29,7)
17
0,270
PCS
57 (17,3)
18
60,7 (26,1)
16
0,343
71,5 (27)
18
73,5 (29,5)
17
0,685
60 (17,4)
18
61,6 (25,1)
16
0,466
51,8 (14,1)
17
57,1 (25,1)
17
0,226
61,8 (20,8)
18
64 (34,5)
17
0,484
70,4 (39,4)
18
64,7 (44,8)
17
0,854
56,2 (18,9)
18
62,8 (27)
17
0,132
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Rycina 2. Jakość życia w grupach TVT i TVT-O przed zabiegiem mierzona
za pomocą kwestionariusza SF-36
Figure 2. Quality of life in groups TVT and TVT-O before surgery measured
using a questionnaire SF-36
Rycina 3. Jakość życia w grupach TVT i TVT-O 3 miesiące po operacji
mierzona za pomocą kwestionariusza KHQ
Figure 3. Quality of life in groups TVT and TVT-O 3 month after surgery
measured using a questionnaire KHQ
Tabela V. Jakość życia w grupach TVT i TVT-O 3 miesiące po operacji
Table V. Quality of life in groups TVT and TVT-O 3 month after surgery
Tabela VII. Porównanie zmiany jakości życia w stosunku do sytuacji
przed zabiegiem w grupach TVT i TVT – O po 3 miesiącach od zabiegu –
kwestionariusz KHQ
Table VII. Comparison of quality of life in relation to the situation before
surgery in groups TVT and TVT-O, 3 month after surgery - questionnaire
KHQ
Domena
N
Średnia (SD)
N
Porównanie
grup
p-value
15
14,1 (15,7)
16
0,129
22,2 (37,1)
15
31,3 (37,5)
16
0,413
TVT
Średnia (SD)
TVT-0
Wpływ WNM
Ograniczenia
w czynnościach
codziennych
Ograniczenia
fizyczne
Ograniczenia
społeczne
Życie osobiste
13,3 (21,1)
15
17,7 (29,5)
16
0,886
26,7 (15,2)
15
32,3 (28,8)
16
0,948
0,9 (3,1)
13
11,8 (21,6)
16
0,101
2,6 (9,2)
13
6,7 (17,6)
15
0,384
Emocje
8,7 (12,5)
14
19,4 (31,3)
16
0,814
Sen/Energia
10,7 (14)
14
13,5 (20,4)
16
0,944
Jak często…
25 (26,9)
15
25,5 (28,8)
16
0,936
Tabela VI. Jakość życia w grupach TVT i TVT-O 3 miesiące po operacji
mierzona za pomocą kwestionariusza SF-36
Table VI. Quality of life in groups TVT and TVT-O 3 month after surgery
measured using a questionnaire SF-36
Domena
Funkcjonowanie
fizyczne (PF)
Rola ograniczeń
fizycznych (RP)
Ból fizyczny (BP)
Ogólne zdrowie
(GH)
Witalność (VT)
Funkcjonowanie
społeczne (SF)
Rola ograniczeń
emocjonalnych (RE)
Zdrowie psychiczne
(MH)
MCS
PCS
TVT
Średnia (SD)
TVT-0
N
Średnia (SD)
N
Porównanie
grup
p-value
88,4 (14)
16
82,6 (25,1)
17
0,722
87,5 (28,9)
16
79,4 (38,8)
17
0,487
82,8 (21,6)
16
81,2 (27,9)
17
0,892
67,1 (16,7)
14
69,7 (25,3)
17
0,368
71,8 (13,5)
14
68,2 (27,3)
17
0,905
92,2 (11,1)
16
77,2 (27,7)
17
0,122
93,8 (25)
16
74,5 (43,3)
17
0,096
72 (16,9)
14
71,8 (26,1)
17
0,591
81,9 (11,8)
14
72,9 (28,4)
17
0,889
80,4 (15,5)
14
78,2 (26,5)
17
0,450
N
Średnia (SD)
N
Porównanie
grup
p-value
15
-17,2 (25,4)
16
0,933
-53,3 (39,4)
15
-50 (45,5)
16
0,856
-48,9 (24)
15
-51 (45,3)
16
0,603
-54,4 (24)
15
-49 (41,5)
16
0,921
-38,5 (29,6)
13
-27,8 (33,5)
16
0,339
-30,6 (28,3)
12
-24,4 (32)
15
0,530
Emocje
-49,2 (22,5)
14
-30,6 (40,7)
16
0,150
Sen/Energia
-33,3 (24,5)
14
-21,9 (29)
16
0,186
Domena
TVT
Średnia (SD)
Ogólny stan zdrowia -11,7 (29,7)
Wpływ WNM
Ograniczenia
w czynnościach
codziennych
Ograniczenia
fizyczne
Ograniczenia
społeczne
Życie osobiste
TVT-0
Tabela VIII. Porównanie zmiany jakości życia w stosunku do sytuacji
kwestionariusz SF-36
Table VIII. Comparison of quality of life in relation to the situation before
SF-36
Domena
Średnia (SD)
N
Średnia (SD)
N
Porównanie
grup
p-value
39,7 (24,2)
16
29,7 (28,8)
16
0,257
39,1 (57,7)
16
15,6 (50,7)
16
0,194
TVT
TVT-0
Funkcjonowanie
fizyczne (PF)
Rola ograniczeń
fizycznych (RP)
Ból fizyczny (BP)
Ogólne zdrowie
(GH)
Witalność (VT)
Funkcjonowanie
społeczne (SF)
Rola ograniczeń
emocjonalnych (RE)
Zdrowie psychiczne
(MH)
MCS
21,4 (18,9)
13
7,6 (28,1)
16
0,114
PCS
22,1 (23,4)
14
14,3 (22,5)
15
0,294
11,3 (29,4)
16
6,1 (22,4)
16
0,702
7,5 (21)
14
6,7 (16,2)
15
0,930
21,9 (21,6)
13
8,4 (22,9)
16
0,109
29,7 (19,8)
16
10,9 (34,7)
16
0,028
27,1 (42,5)
16
4,2 (58,2)
16
0,176
13,4 (22,9)
14
7 (17,6)
16
0,288
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Rycina 4. Jakość życia w grupach TVT i TVT-O 3 miesiące po operacji
Rycina 5. Jakość życia w grupach TVT i TVT-O 6 miesięcy po operacji
Tabela IX. Jakość życia w grupach TVT i TVT-O 6 miesięcy po operacji
Table IX. Quality of life in groups TVT and TVT-O 6 month after surgery
Tabela XI. Porównanie zmiany jakości życia w stosunku do sytuacji przed
zabiegiem w grupach TVT i TVT – O po 6 miesiącach od zabiegu –
kwestionariusz KHQ
Table XI. Comparison of quality of life in relation to the situation before
KHQ
Domena
N
Średnia (SD)
N
Porównanie
grup
p-value
18
20 (16,9)
15
0,287
18,5 (30,7)
18
17,8 (30,5)
15
0,965
TVT
Średnia (SD)
TVT-0
Wpływ WNM
Ograniczenia
w czynnościach
codziennych
Ograniczenia
fizyczne
Ograniczenia
społeczne
Życie osobiste
10,2 (19,1)
18
13,3 (23,7)
15
0,721
24,1 (18,3)
18
28,9 (25,6)
15
0,731
0 (0)
17
4,8 (12)
15
0,057
1,2 (4,5)
14
11,1 (24,1)
15
0,275
Emocje
6,8 (17,1)
18
12,6 (22,6)
15
0,419
Sen/Energia
9,3 (14,3)
18
10,7 (14)
14
0,692
Jak często…
25,6 (25,3)
15
27,4 (31,3)
14
0,965
Tabela X. Jakość życia w grupach TVT i TVT-O 6 miesięcy po operacji
Table X. Quality of life in groups TVT and TVT-O 6 month after surgery
Domena
Funkcjonowanie
fizyczne (PF)
Rola ograniczeń
fizycznych (RP)
Ból fizyczny (BP)
Ogólne zdrowie
(GH)
Witalność (VT)
Funkcjonowanie
społeczne (SF)
Rola ograniczeń
emocjonalnych (RE)
Zdrowie psychiczne
(MH)
MCS
PCS
TVT
Średnia (SD)
TVT-0
N
Średnia (SD)
N
Porównanie
grup
p-value
89,4 (18,4)
18
79,1 (26,8)
17
0,123
94,4 (18,3)
18
92,6 (24,6)
17
0,929
87,8 (25,7)
18
83,8 (26,3)
17
0,470
70 (18,3)
16
68,4 (25,1)
16
0,850
69,7 (14)
17
69,4 (29,3)
17
0,511
91 (16,5)
18
86 (25,3)
17
0,579
92,6 (24,4)
18
88,2 (28,7)
17
0,587
77,2 (14)
17
71,3 (26,5)
17
0,641
82,4 (13,7)
17
78,7 (25)
17
0,863
85,4 (16,8)
16
81 (23,8)
16
0,406
Domena
N
Średnia (SD)
N
Porównanie
grup
p-value
16
-11,7 (12,9)
15
0,136
-56,3 (35,9)
16
-64,4 (42,7)
15
0,443
-53,1 (31,2)
16
-55,6 (42,6)
15
0,857
-56,3 (32,1)
16
-50 (41,8)
15
0,795
-42,1 (30,9)
14
-35,9 (32,9)
15
0,551
-36,1 (30)
12
-24,4 (33,3)
15
0,233
TVT
Średnia (SD)
Ogólny stan zdrowia -21,9 (20,2)
Wpływ WNM
Ograniczenia
w czynnościach
codziennych
Ograniczenia
fizyczne
Ograniczenia
społeczne
Życie osobiste
TVT-0
Emocje
-50,7 (27,8)
16
-39,3 (37,8)
15
0,362
Sen/Energia
-37,5 (26,9)
16
-27,4 (28,9)
14
0,199
Jak często…
-44,2 (27,5)
13
-44,9 (38)
13
0,878
Tabela XII. Porównanie zmiany jakości życia w stosunku do sytuacji
kwestionariusz SF-36
Table XII. Comparison of quality of life in relation to the situation before
SF-36
Domena
Średnia (SD)
N
Średnia (SD)
N
Porównanie
grup
p-value
39,7 (23,6)
16
25,6 (29,3)
16
0,168
45,3 (54,9)
16
29,7 (39)
16
0,342
14,7 (39,5)
16
7,5 (17,2)
16
0,561
8,2 (21,9)
14
5,7 (22)
14
0,628
19,6 (21,5)
14
9,7 (25,1)
16
0,289
27,3 (25,9)
16
19,5 (31,3)
16
0,268
25 (44,7)
16
18,8 (47,1)
16
0,642
19,7 (21,3)
15
6,5 (22,7)
16
0,101
TVT
TVT-0
Funkcjonowanie
fizyczne (PF)
Rola ograniczeń
fizycznych (RP)
Ból fizyczny (BP)
Ogólne zdrowie
(GH)
Witalność (VT)
Funkcjonowanie
społeczne (SF)
Rola ograniczeń
emocjonalnych (RE)
Zdrowie psychiczne
(MH)
MCS
24,5 (24,2)
14
13,6 (24,8)
16
0,299
PCS
27 (28,1)
14
17,8 (18,1)
14
0,214
P
R
A
C
E
O
R
Rycina 6. Jakość życia w grupach TVT i TVT-O 6 miesięcy po operacji
Tabela XIII. Porównanie jakości życia przed i po 3 miesiącach od zabiegu
TVT – kwestionariusz KHQ
Table XIII. Comparison of quality of life before the surgery and after 3
month in group TVT - questionnaire KHQ
Domena
przed zabiegiem
Średnia (SD)
N
3 miesiące
po zabiegu
Średnia (SD) N
Porównanie
grup
p-value
18
26,7 (25,8)
15
0,110
75,9 (22,3)
18
22,2 (37,1)
15
0,003
63,9 (23,7)
18
13,3 (21,1)
15
0,001
76,9 (24,3)
18
26,7 (15,2)
15
0,001
Wpływ WNM
Ograniczenia
w czynnościach
codziennych
Ograniczenia
fizyczne
Ograniczenia
społeczne
Życie osobiste
42,5 (30,2)
17
0,9 (3,1)
13
0,005
36,7 (29,7)
15
2,6 (9,2)
13
0,011
Y
G
I
N
A
L
N
E
Rycina 7. Jakość życia w grupie TVT – kwestionariusz KHQ
Figure 7. Quality of life in group TVT - questionnaire SF-36
Tabela XV. Porównanie jakości życia przed i po 6 miesiącach od zabiegu
TVT – kwestionariusz KHQ
Table XV. Comparison of quality of life before the surgery and after 6
month in group TVT - questionnaire KHQ
Domena
przed zabiegiem
Średnia (SD)
N
6 miesięcy
po zabiegu
Średnia (SD) N
Porównanie
grup
p-value
18
13,9 (15,4)
18
0,003
75,9 (22,3)
18
18,5 (30,7)
18
0,001
63,9 (23,7)
18
10,2 (19,1)
18
0,001
76,9 (24,3)
18
24,1 (18,3)
18
0,001
Wpływ WNM
Ograniczenia
w czynnościach
codziennych
Ograniczenia
fizyczne
Ograniczenia
społeczne
Życie osobiste
42,5 (30,2)
17
0 (0)
17
0,003
36,7 (29,7)
15
1,2 (4,5)
14
0,008
Emocje
56,8 (24,7)
18
8,7 (12,5)
14
0,001
Emocje
56,8 (24,7)
18
6,8 (17,1)
18
0,001
Sen/Energia
46,3 (24)
18
10,7 (14)
14
0,003
Sen/Energia
46,3 (24)
18
9,3 (14,3)
18
0,001
Jak często…
69,9 (12,8)
18
25 (26,9)
15
0,001
Jak często…
69,9 (12,8)
18
25,6 (25,3)
15
0,002
Tabela XIV. Porównanie jakości życia przed i po 3 miesiącach od zabiegu
TVT – kwestionariusz SF-36
Table XIV. Comparison of quality of life before the surgery and after 3
month in group TVT - questionnaire SF-36
Domena
przed zabiegiem
Średnia (SD)
N
3 miesiące
po zabiegu
Średnia (SD) N
Funkcjonowanie
fizyczne (PF)
Rola ograniczeń
fizycznych (RP)
Ból fizyczny (BP)
Ogólne zdrowie
(GH)
Witalność (VT)
Funkcjonowanie
społeczne (SF)
Rola ograniczeń
emocjonalnych (RE)
Zdrowie psychiczne
(MH)
MCS
59,9 (17,4)
17
81,9 (11,8)
14
PCS
57 (17,3)
18
80,4 (15,5)
14
Porównanie
grup
p-value
Tabela XVI. Porównanie jakości życia przed i po 6 miesiącach od zabiegu
TVT – kwestionariusz SF-36
Table XVI. Comparison of quality of life before the surgery and after 6
month in group TVT - questionnaire SF-36
Domena
przed zabiegiem
6 miesięcy
po zabiegu
Średnia (SD) N
Porównanie
wyników
p-value
Średnia (SD)
N
49,2 (19,6)
18
89,4 (18,4)
18
0,001
47,2 (45,3)
18
94,4 (18,3)
18
0,010
71,5 (27)
18
87,8 (25,7)
18
0,170
0,002
Funkcjonowanie
fizyczne (PF)
Rola ograniczeń
fizycznych (RP)
Ból fizyczny (BP)
Ogólne zdrowie
(GH)
Witalność (VT)
Funkcjonowanie
społeczne (SF)
Rola ograniczeń
emocjonalnych (RE)
Zdrowie psychiczne
(MH)
MCS
59,9 (17,4)
17
82,4 (13,7)
17
0,004
0,008
PCS
57 (17,3)
18
85,4 (16,8)
16
0,006
49,2 (19,6)
18
88,4 (14)
16
0,001
47,2 (45,3)
18
87,5 (28,9)
16
0,041
71,5 (27)
18
82,8 (21,6)
16
0,182
60 (17,4)
18
67,1 (16,7)
14
0,224
51,8 (14,1)
17
71,8 (13,5)
14
0,004
61,8 (20,8)
18
92,2 (11,1)
16
0,001
70,4 (39,4)
18
93,8 (25)
16
0,017
56,2 (18,9)
18
72 (16,9)
14
0,056
60 (17,4)
18
70 (18,3)
16
0,328
51,8 (14,1)
17
69,7 (14)
17
0,010
61,8 (20,8)
18
91 (16,5)
18
0,003
70,4 (39,4)
18
92,6 (24,4)
18
0,033
56,2 (18,9)
18
77,2 (14)
17
0,006
Rycina 9. Jakość życia w grupie TVT-O – kwestionariusz KHQ
Figure 9. Quality of life in group TVT - questionnaire KHQ
Rycina 8. Jakość życia w grupie TVT – kwestionariusz SF-36
Figure 8. Quality of life in group TVT - questionnaire SF-36
Tabela XVII. Porównanie jakości życia przed i po 3 miesiącach od zabiegu
TVT – O – kwestionariusz KHQ
Table XVII. Comparison of quality of life before the surgery and after 3
month in group TVT-O - questionnaire KHQ
Domena
przed zabiegiem
Średnia (SD)
Wpływ WNM
Ograniczenia
w czynnościach
codziennych
Ograniczenia
fizyczne
Ograniczenia
społeczne
Życie osobiste
N
3 miesiące
po zabiegu
Średnia (SD) N
Porównanie
wyników
p-value
17
14,1 (15,7)
16
0,024
82,4 (31,4)
17
31,3 (37,5)
16
0,003
68,6 (31,7)
17
17,7 (29,5)
16
0,003
82,4 (33,1)
17
32,3 (28,8)
16
0,002
39,9 (32,4)
17
11,8 (21,6)
16
0,006
39,2 (38,6)
17
6,7 (17,6)
15
0,013
Tabela XIX. Porównanie jakości życia przed i po 6 miesiącach od zabiegu
TVT – O – kwestionariusz KHQ
Table XIX. Comparison of quality of life before the surgery and after 6
month in group TVT-O - questionnaire KHQ
Domena
przed zabiegiem
Średnia (SD)
Wpływ WNM
Ograniczenia
w czynnościach
codziennych
Ograniczenia
fizyczne
Ograniczenia
społeczne
Życie osobiste
N
6 miesięcy
po zabiegu
Średnia (SD) N
Porównanie
wyników
p-value
17
20 (16,9)
15
0,018
82,4 (31,4)
17
17,8 (30,5)
15
0,002
68,6 (31,7)
17
13,3 (23,7)
15
0,002
82,4 (33,1)
17
28,9 (25,6)
15
0,003
39,9 (32,4)
17
4,8 (12)
15
0,003
39,2 (38,6)
17
11,1 (24,1)
15
0,018
Emocje
50,3 (32,9)
17
19,4 (31,3)
16
0,019
Emocje
50,3 (32,9)
17
12,6 (22,6)
15
0,005
Sen/Energia
37,3 (23,2)
17
13,5 (20,4)
16
0,033
Sen/Energia
37,3 (23,2)
17
10,7 (14)
14
0,005
Jak często…
67,7 (26,5)
16
25,5 (28,8)
16
0,002
Jak często…
67,7 (26,5)
16
27,4 (31,3)
14
0,007
Tabela XVIII. Porównanie jakości życia przed i po 3 miesiącach od zabiegu
TVT – O – kwestionariusz SF-36
Table XVIII. Comparison of quality of life before the surgery and after 3
month in group TVT-O - questionnaire SF-36
Domena
przed zabiegiem
Średnia (SD)
N
3 miesiące
po zabiegu
Średnia (SD) N
Funkcjonowanie
fizyczne (PF)
Rola ograniczeń
fizycznych (RP)
Ból fizyczny (BP)
Ogólne zdrowie
(GH)
Witalność (VT)
Funkcjonowanie
społeczne (SF)
Rola ograniczeń
emocjonalnych (RE)
Zdrowie psychiczne
(MH)
MCS
62,1 (29,7)
17
72,9 (28,4)
17
PCS
60,7 (26,1)
16
78,2 (26,5)
17
Porównanie
grup
p-value
Tabela XX. Tabela XX. Porównanie jakości życia przed i po 6 miesiącach
od zabiegu TVT – O – kwestionariusz SF-36
Table XX. Comparison of quality of life before the surgery and after 6
month in group TVT-O - questionnaire SF-36
Domena
przed zabiegiem
6 miesięcy
po zabiegu
Średnia (SD) N
Porównanie
wyników
p-value
Średnia (SD)
N
52,1 (27,8)
17
79,1 (26,8)
17
0,005
58,8 (43,2)
17
92,6 (24,6)
17
0,012
73,5 (29,5)
17
83,8 (26,3)
17
0,123
0,198
Funkcjonowanie
fizyczne (PF)
Rola ograniczeń
fizycznych (RP)
Ból fizyczny (BP)
Ogólne zdrowie
(GH)
Witalność (VT)
Funkcjonowanie
społeczne (SF)
Rola ograniczeń
emocjonalnych (RE)
Zdrowie psychiczne
(MH)
MCS
62,1 (29,7)
17
78,7 (25)
17
0,053
0,024
PCS
60,7 (26,1)
16
81 (23,8)
16
0,004
52,1 (27,8)
17
82,6 (25,1)
17
0,003
58,8 (43,2)
17
79,4 (38,8)
17
0,236
73,5 (29,5)
17
81,2 (27,9)
17
0,285
61,6 (25,1)
16
69,7 (25,3)
17
0,196
57,1 (25,1)
17
68,2 (27,3)
17
0,208
64 (34,5)
17
77,2 (27,7)
17
0,255
64,7 (44,8)
17
74,5 (43,3)
17
0,779
62,8 (27)
17
71,8 (26,1)
17
0,158
61,6 (25,1)
16
68,4 (25,1)
16
0,248
57,1 (25,1)
17
69,4 (29,3)
17
0,156
64 (34,5)
17
86 (25,3)
17
0,026
64,7 (44,8)
17
88,2 (28,7)
17
0,108
62,8 (27)
17
71,3 (26,5)
17
0,320
Pomiary jakości życia dokonywane były przed
zabiegiem (wartość wyjściowa), a następnie 3 i 6
miesięcy po zabiegu.
W analizie statystycznej dokonano porównania
wyników poszczególnych domen pomiędzy grupami TVT i TVT-O w celu wykazania różnic w wartościach początkowych. Przeprowadzono test
U Manna-Whitneya. W celu zbadania poprawy w jakości życia (na przestrzeni 3 i 6 miesięcy) w wyniku przeprowadzenia zabiegów TVT lub TVT-O dokonano analizy ANOVA Friedmana dla każdej z badanych domen. Dokonano też porównania zmiany jakości życia pomiędzy pacjentkami z grup TVT i TVT
-O po 3 i po 6 miesiącach od przeprowadzenia zabiegu (w stosunku do wartości początkowych) wykorzystując test U Manna-Whitneya.
sza SF-36).
Porównując jakość życia w grupie TVT przed zabiegiem i trzy miesiące po zabiegu zaobserwowano istotną statystycznie poprawę, z wyjątkiem ogólnego stanu zdrowia (kwestionariusz KHQ), którego poprawa nie była znamienna statystycznie oraz
roli ograniczeń fizycznych, bólu fizycznego, ogólnego zdrowia i zdrowia psychicznego (kwestionariusz
SF-36), w których to domenach poprawa nie była
istotna statystycznie (Tabela XIII, Tabela XIV).
Porównując jakość życia w grupie TVT-O przed
zabiegiem i trzy miesiące po zabiegu za pomocą
kwestionariusza KHQ stwierdzono istotną statystycznie poprawę z wyjątkiem ogólnego stanu zdrowia, gdzie poprawa nie była znamienna statystycznie (Tabela XVII).
Przy użyciu kwestionariusza SF-36 zaobserwowano istotną statystycznie poprawę jakości życia
tylko w domenach funkcjonowanie fizyczne i PCS.
W pozostałych domenach poprawa jakości życia
nie była znamienna statystycznie (Tabela XVIII).
Po sześciu miesiącach od przeprowadzonej
operacji grupy TVT i TVT-O nie różniły się znamiennie statystycznie pod względem jakości życia mierzonej przy użyciu kwestionariuszy KHQ i SF-36 (Tabela IX, Tabela X).
Badane grupy nie różniły się również znamiennie statystycznie porównując zmianę jakości życia
w stosunku do sytuacji przed zabiegiem po sześciu
miesiącach od zabiegu (Tabela XI i Tabela XII).
Porównując jakość życia w grupie TVT przed zabiegiem i po sześciu miesiącach od zabiegu zaobserwowano istotną statystycznie poprawę z wyjątkiem domen ból fizyczny i ogólne zdrowie w kwestionariuszu SF-36 (Tabela XV i Tabela XVI).
Porównując jakość życia w grupie TVT-O przed
zabiegiem i sześć miesięcy po zabiegu przy użyciu
kwestionariusza KHQ, stwierdzono znamienną statystycznie poprawę (Tabela XIX).
Przy użyciu kwestionariusza SF-36 istotną statystycznie poprawę odnotowano tylko w domenie
funkcjonowanie fizyczne, rola ograniczeń fizycznych, funkcjonowanie społeczne i PCS. W pozostałych domenach poprawa nie była istotna statystycznie (Tabela XX).
Wyniki
Wnioski i dyskusja
Rycina 10. Jakość życia w grupie TVT-O – kwestionariusz SF-36
Figure 10. Quality of life in group TVT-O - questionnaire SF-36
Ocena jakości życia została przeprowadzona
przy użyciu kwestionariusza SF-36 i KHQ. W kwestionariuszach badano domeny (obszary) przedstawione w Tabeli I.
Badane grupy pacjentek TVT i TVT-O nie różniły się statystycznie pod względem wieku, wzrostu,
masy ciała i BMI (Tabela II).
Obie grupy nie różniły się również istotnie statystycznie pod względem jakości życia mierzonej za
pomocą kwestionariuszy KHQ i SF-36 (Tabela III, Tabela IV).
W trzy miesiące po przeprowadzonej operacji
grupy TVT i TVT-O nie różniły się znamiennie statystycznie pod względem jakości życia mierzonej za
pomocą kwestionariuszy KHQ i SF-36 (Tabela V, Tabela VI).
Badane grupy nie różniły się również istotnie statystycznie porównując zmianę jakości życia w stosunku do sytuacji przed zabiegiem i po trzech miesiącach od przeprowadzenia zabiegu (Tabela VII,
Tabela VIII) z wyjątkiem funkcjonowania społecznego na korzyść grupy TVT (przy użyciu kwestionariu-
Ocena jakości życia u pacjentek z wysiłkowym
nietrzymaniem moczu przed, trzy i sześć miesięcy
po operacjach metodą TVT i TVT-O przy użyciu kwestionariusza KHQ i SF-36 wykazała znaczącą poprawę jakości życia w obu badanych grupach (Ryciny 7-10).
Zarówno przed zabiegiem jak i po trzech i po
sześciu miesiącach od zabiegu nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic w poziomie jakości życia pomiędzy badanymi grupami (Ryciny
1-6).
Podobne wyniki uzyskał Trichot i współpracownicy w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu z grupą kontrolną mającym na celu porównanie
czynnościowych efektów po operacjach TVT i TVT
-O. Do badania włączono 149 pacjentek, 75 w grupie TVT i 74 w grupie TVT-O. Dwuletnią obserwację
ukończyły 132 pacjentki, badane parametry, w tym
jakość życia kontrolowano sześć, dwanaście i dwadzieścia cztery miesiące po operacji. Stwierdzono
wzrost poziomu jakości życia w obu grupach bez
istotnych różnic pomiędzy grupami [2].
Również Darai i współpracownicy, oceniając jakość życia u 88 pacjentek w 10 miesięcy po operacjach z dostępu załonowego i przez otwór zasłoniony w wieloośrodkowym prospektywnym badaniu,
stwierdzili znamienny wzrost poziomu jakości życia
w obu grupach i brak istotnych statystycznie różnic pod względem tego parametru pomiędzy grupami [3].
Podobnie Porena i współpracownicy, bada-
jąc, między innymi, jakość życia u osiemdziesięciu
ośmiu (TVT – 47, TOT – 42) pacjentek z wysiłkowym
nietrzymaniem moczu po operacjach taśmowych
z dostępu załonowego i przez otwór zasłoniony nie
wykazali znamiennych statystycznie różnic pomiędzy grupami [4].
Podobne wnioski płyną również z wielu innych
opracowań [5, 6] – operacje taśmowe z dostępu załonowego i z dostępu przez otwór zasłoniony znamiennie podwyższają poziom jakości życia pacjentek nie różniąc się przy tym między sobą pod tym
względem.
Piśmiennictwo
1. Dadej R., Kwias Z., Cieśliński P. Wysiłkowe nietrzymanie moczu. Słomko Z. Ginekologia. 2nd ed. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008; 1180-1187.
2. Trichot c., Salet-Lizee D., Descamps P. I wsp.: Functional results following transobturator and retropubic mid urethral
sling. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2010 Oct 29. {Pub ahead of print].
3. Darai E., Frobert JL., Grisard-Anaf M. i wsp.:Functional results after the suburethral sling procedure for urinary stress
incontinence: a prospective randomized multicentre study comparing the retropubic and transobturator routes. Eur
Urol. 2007 Mar;51(3):795-801.
4. Porena M., Kocjancic E., Costantini E. I wsp.: Tension free vaginal tape vs transobturator tape as burgery for stress
urinary incontinence: results of a multicentre randomised trial. Neurourol Urodyn 2005;24:416-8.
5. Meschia M., Pifarotti P., Bernasconi F i wsp.: Multicenter randomized trial of TVT and TVT-O for the treatment of stress
urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17(Suppl 2):S92-3.
6. Riva D., Sacca V., Tonta A. i wsp.:TVT versus TOT: a randomized study at 1 year follow up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17(Suppl 2):S93.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Osoczowe stężenia markera nowotworowego CA125
w zależności od stopnia zaawansowania choroby
u kobiet z rakiem jajnika
Serum plasma concentration of CA125
in different stages of ovarian cancer
Anna Fritz-Rdzanek1, Artur Jakimiuk1,2
Streszczenie
Wstęp: Nabłonkowy rak jajnika charakteryzuje się największą śmiertelnością ze wszystkich nowotworów narządu rodnego oraz stanowi piątą pod względem częstości przyczynę zgonów kobiet w Polsce.
Pomimo stosunkowo niskiego współczynnika zachorowalności (około 1/100 000 nowych przypadków
w ciągu roku) rak jajnika charakteryzuje się dużą śmiertelnością. Wynika to w głównej mierze z faktu, że
nowe przypadki diagnozuje się już w zaawansowanym stadium klinicznym nowotworu. Pięcioletnie przeżycie w przypadku tego raka wynosi około 45%, głównie z powodu wspomnianego już zaawansowania klinicznego w momencie postawienia rozpoznania, kiedy to nowotwór przekracza już granice jajnika.
Materiał i metody: Badanie przeprowadzono w latach 2005-2007. Grupę badaną stanowiło 70 pacjentek z rakiem jajnika, natomiast w grupie kontrolnej znalazło się 78 kobiet bez stwierdzonej patologii
w obrębie przydatków. Warunkiem uczestnictwa w programie było wyrażenie świadomej zgody.
Wyniki: Średnie osoczowe stężenia badanego markera różniły się istotnie statystycznie pomiędzy
grupą pacjentek z rakiem jajnika a grupą kontrolną. Badanie wykazało także istotne statystycznie wyższe stężenie CA125 w surowicy krwi pacjentek z rakiem jajnika w stadium zaawansowanym (FIGO II-IV)
w porównaniu z wczesnym stopniem zaawansowania choroby (FIGO I). Wnioski: Najlepiej dotychczas
poznany osoczowy marker raka jajnika, CA125, charakteryzuje się podwyższonym stężeniem w mniej
niż połowie przypadków wczesnych postaci raka jajnika, nie jest także stwierdzany nawet w 20% wszystkich nowotworów jajnika, co ostatecznie powoduje, że charakteryzuje się on niezbyt wysoką czułością.
Także specyficzność tego markera jest obniżona, między innymi w skutek podwyższenia jego stężenia
w surowicy krwi obserwowanego w innych chorobach narządu rodnego, a także nowotworach wywodzących się z innych narządów i układów. Pozostaje on jednak najszerzej stosowanym markerem w diagnostyce raka jajnika, szczególnie w późniejszych stadiach choroby.
Słowa kluczowe: rak jajnika, markery nowotworowe, CA125
ABSTRACT
Introduction: Epithelial ovarian cancer (EOC) has the highest mortality of all gynecological cancers
and is fifth leading cause of cancer death among woman in Poland. Despite the relatively low incidence (approximately 1/100 000 new cases per year), the EOC presents a high case-fatality ratio. The high
mortality is a direct result of delays in diagnosis. The five year survival rate for EOC is approximately 45%, largely due to the high proportion of cancer that are not detected until they have spread outside the ovary.
Material and methods: Study participants were recruited between 2005 and 2007. Study group consisted of 70 patients with diagnosed ovarian cancer. The control group was 78 healthy woman without
any pathological feathers of the ovaries. Prior to collection of biological samples all patients were required to give full informed consent.
Results: Mean values for CA125 levels differed significantly between patients with cancer and control group. Analysis showed also significantly higher concentration of CA125 in late stage ovarian cancer group (FIGO II-IV) in comparison with early stage patients (FIGO I stage). Conclusions: The best-studied serum marker for ovarian cancer, CA125, is elevated in less then half of early stage EOC and is not
expressed in approximately 20% of ovarian cancers resulting in decreasing of sensitivity. Also the lack of
specificity of CA125 is secondary to its levels being elevated in many benign gynecologic and non-gynecologic conditions. CA125 is still the most common used tumor marker in ovarian cancer diagnostic,
a specially in late stages of disease.
Key words: ovarian cancer, tumor markers, CA125
47, 1: 17-21
15 grudnia 2010
K
w Warszawie, Kierownik:
2
Zakład Badawczo-Leczniczy Chirurgii
Transplantacyjnej Instytutu Medycyny
Doświadczalnej i Klinicznej Polskiej
Akademii Nauk
1
lek. Anna Fritz-Rdzanek
ul. Wołoska 137
02-507 Warszawa
tel. (22) 508 11 22
Wstęp
Rak jajnika jest czwartym, co do częstości występowania nowotworem złośliwym u kobiet, stanowiąc najczęstszą przyczynę zgonów na nowotwory narządu rodnego w krajach wysokorozwiniętych.
Każdego roku u około 200 000 kobiet na świecie
rozpoznaje się raka jajnika, z czego ponad połowa
z nich umiera. Najwięcej zachorowań na 100 000
kobiet notuje się w krajach skandynawskich, Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych, natomiast
najmniejsza zachorowalność występuje w Afryce,
Indiach i krajach Dalekiego Wschodu. Najczęściej
występuje on u kobiet rasy białej [1, 2, 3].
W Polsce, w 2006 roku odnotowano 3291 nowych przypadków raka jajnika, co stawia ten nowotwór na 6. miejscu co do częstości występowania
wśród wszystkich nowotworów złośliwych w populacji kobiet. Należy podkreślić, że w grupie nowych
zachorowań aż 2602 przypadki dotyczyły kobiet
po 50. roku życia. Jak wynika z danych epidemiologicznych, nowotwór wywodzący się z jajnika jest
przyczyną 6% zgonów spowodowanych chorobami
nowotworowymi w populacji polskiej (2390 zgonów
w 2006 roku) [4].
Tak duża śmiertelność spowodowana jest, między innymi, trudnościami w wykryciu raka jajnika we
wczesnym stadium zaawansowania klinicznego.
W początkowym okresie choroby rak ten, nazywany „cichym zabójcą” (ang. „silent killer”), nie powoduje występowania charakterystycznych dolegliwości. Objawy kliniczne, takie jak niespecyficznie zlokalizowany ból brzucha, uczucie wzdęcia, parcie na
mocz, zaburzenia łaknienia, pojawiają się, gdy proces nowotworowy jest już zaawansowany. Nie są
one także specyficzne dla raka jajnika i mogą występować także w wielu innych chorobach [1, 2, 3].
Wśród markerów stosowanych w diagnostyce
raka jajnika najważniejszą rolę odgrywa antygen
CA125. W chwili obecnej stanowi on na całym świecie „złoty standard” w wykrywaniu tego nowotworu. CA125 jest także jedynym antygenem zaaprobowanym przez Amerykańską Agencję Rządową ds.
Żywności i Leków FDA (ang. Food and Drug Administration) do monitorowania nawrotu raka jajnika oraz odpowiedzi na zastosowane leczenie [5].
Antygen CA125 został po raz pierwszy opisany
w 1981 roku przez Basta i wsp. Jest to glikofosfoproteina o dużej masie cząsteczkowej, znana także pod
nazwą MUC16, ponieważ kodowana jest ona przez
gen MUC16, zlokalizowany u człowieka na chromosomie 19. Zawiera ona dwie główne domeny antygenowe, zwane A i B, wiążące przeciwciała monoklonalne OC125 i M1 1 [5]. Obecna jest ona we wszystkich płynach ustrojowych człowieka. Prawidłowo występuje w nabłonku pochodzącym z przewodów
Müllera, a więc w jajowodach, błonie śluzowej jamy
macicy i szyjki macicy. Ponadto stwierdza się CA125
także na powierzchni takich błon jak otrzewna, opłucna czy osierdzie oraz w nabłonku powierzchniowym
w płucach, sutku, prostacie czy spojówkach. W prawidłowym nabłonku powierzchniowym jajnika nie
stwierdza się ekspresji antygenu CA125, jednak opisywany jest on w obrębie torbieli lub zmian brodawkowatych w ich wnętrzu [5].
Podwyższony poziom antygenu CA125 w surowicy krwi występuje w przypadku chorób nowotworowych, szczególnie często w przypadku nowotworów nabłonkowych jajnika. Ze względu na dużą czułość (78-85%) i swoistość (78-93%) uznawany jest
on obecnie za najlepszy marker nowotworów jajnika we wszystkich jego odmianach histologicznych
poza typem śluzowym. Podczas gdy aż u 80% kobiet z nabłonkowym rakiem jajnika (innym niż odmiana śluzowa) stwierdza się podwyższony poziom
antygenu CA125, tylko w 47% przypadków o typie
śluzowym przekracza on przyjętą normę. Niestety,
w przypadku pacjentek z wczesnym stadium zaawansowania procesu nowotworowego (stopień I według FIGO) jedynie w 50-60% przypadków jego
stężenie w surowicy krwi jest podwyższone [6, 7].
CA125 jest dość czułym markerem nowotworowym, jednak nie specyficznym dla raka jajnika. Podwyższone wartości CA125 mogą występować w surowicy krwi na 10-21 miesięcy przed postawieniem
rozpoznania raka jajnika. Jego osoczowe stężenie
jest także zwiększone w wielu innych stanach chorobowych, między innymi w endometriozie, stanach
zapalnych narządów miednicy mniejszej, zapaleniu i marskości wątroby, ostrym zapaleniu trzustki, zapaleniu uchyłków jelitowych, toczniu układowym, przewlekłej niewydolności serca, cukrzycy źle
kontrolowanej, wzrasta także fizjologicznie w czasie
miesiączki i w ciąży (najbardziej w pierwszym trymestrze). Szczególnie u pacjentek w okresie okołomenopauzalnym stwierdza się częściej podwyższone wartości antygenu CA125 w surowicy krwi
bez związku z procesem nowotworowym. W analizie wpływu innych czynników na wartości CA125,
w tym czynników środowiskowych, Pauler i wsp.
w opublikowanym w 2001 roku doniesieniu, opartym na analizie osoczowych stężeń tego markera u 18 748 kobiet, stwierdzili, że stan po wycięciu
macicy, nikotynizm oraz spożywanie dużych ilości
kawy wiąże się z obniżonymi osoczowymi stężeniami CA125 w porównaniu do populacji ogólnej.
Także kobiety rasy białej mają statystycznie wyższe
wartości tego markera w surowicy krwi. Podwyższone stężenia Pauler stwierdził w grupie kobiet u których pierwsza miesiączka oraz menopauza wystąpiły w późniejszym wieku, a także w przypadku, gdy
w przeszłości stwierdzane były nienowotworowe
zmiany w obrębie przydatków lub nowotwory wywodzące się z innych narządów niż jajnik [8].
Podwyższony poziom CA125 stwierdza się także w przypadku występowania nowotworów wywodzących się z innych układów i narządów, między
innymi: endometrium, trzustki, płuca, sutka, pęcherza moczowego czy jelita grubego [9, 10, 11, 12].
Cel pracy
Celem prezentowanej pracy była ocena osoczowych stężeń CA125 u pacjentek z rakiem jajnika
w różnych stadiach zaawansowania choroby w porównaniu z grupą kontrolną kobiet zdrowych bez
patologii w obrębie przydatków.
Materiał i metody
W celu wykonania oznaczeń markera CA125 pobrano krew i uzyskano z niej surowicę od 148 pa-
cjentek, które były konsultowane lub hospitalizowane w latach 2005-2007 w Klinice Położnictwa i Ginekologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA
w Warszawie, Klinice Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Instytutu Onkologii w Warszawie,
a także w Katedrze i Klinice Ginekologii Onkologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy.
Kryterium włączenia do badania w grupie chorych z rakiem jajnika stanowiło rozpoznanie histopatologiczne raka jajnika wraz ze stopniem zaawansowania klinicznego choroby ustalonym na podstawie kryteriów FIGO, postawione w wyniku przeprowadzonego zabiegu operacyjnego i badania histopatologicznego uzyskanych w jego przebiegu fragmentów tkankowych.
Kryterium włączenia do badania w grupie kontrolnej stanowił brak jakiejkolwiek patologii w obrębie
przydatków stwierdzony w trakcie konsultacji w Klinice Położnictwa i Ginekologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie w 2007 roku.
Do badania włączono wszystkie kolejne pacjentki hospitalizowane w wyżej wymienionych Klinikach
z rozpoznaniem raka nabłonkowego jajnika.
W oparciu o stopień zaawansowania klinicznego
nowotworu rozpoznawany w trakcie zabiegu przez
lekarza operującego chorą oraz wynik badania histopatologicznego kwalifikowano ostatecznie pacjentkę do poszczególnych stopni zaawansowania
klinicznego raka jajnika według FIGO.
Kryterium wyłączenia z badania stanowił jedynie
brak zgody pacjentki na udział w badaniu.
W celu oznaczenia osoczowego stężenia
CA125 użyto komercyjnego zestawu CA 125 ELISA
Kit produkcji Zymed Laboratories, Invitrogen Corporation, USA. Oznaczenia stężeń CA125 w surowicy krwi wykonano zgodnie z procedurą laboratoryjną według załączonej przez producenta instrukcji. Na każdej płytce dokonano pomiarów kalibracyjnych i kontrolnych. Zgromadzone i przechowywane w temperaturze -70oC surowice rozmrożono w temperaturze pokojowej, a następnie umieszczono każdą próbkę w dołkach płytki ze zlokalizowanym w fazie stałej monoklonalnym przeciwciałem wiążącym CA125. Do każdego dołka dodano po 100μl roztworu zawierającego monoklonalne przeciwciało wiążące CA125 związane z peroksydazą chrzanową. Następnie płytkę inkubowano
w temperaturze 37oC przez 3 godziny. Po zebraniu nadmiaru roztworu z dołków i ich przepłukaniu do każdego dołka dodano po 100 μl roztworu
tetrametylobenzydyny (TMB). Płytkę pozostawiono w temperaturze pokojowej na 20 minut unikając światła. Zatrzymano reakcję dodając do każdego dołka 100μl 1% kwasu chlorowodorowego.
Następnie wykonano pomiary spektrofotometryczne przy długości fali 450nm.
Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu SPSS (ver. 11.5; SPSS Inc., Chicago,
Illinois, USA). Dane zostały przedstawione jako wartości średnie ± odchylenie standardowe. Ze względu na różny od normalnego rozkład danych, analizy średnich dokonano za pomocą testów nieparametrycznych Manna-Whitneya i Kolmogorova-Smirnova. Analizę korelacji przeprowadzono za pomocą testu Spearmana dla danych ciągłych i testu Pe-
arsona dla danych w kategoriach. Wartość p<0,05
przyjęto jako istotną statystycznie.
Wyniki
Wiek pacjentek
Wiek pacjentek w grupie badanej zawierał się
w przedziale od 20. do 80. roku życia, natomiast
średnia wieku wynosi 57,36 lat. W grupie tej 15 pacjentek (21,4%) do momentu leczenia operacyjnego regularnie miesiączkowało, natomiast 78,6 %
było po menopauzie (55 kobiet z rakiem jajnika).
Wiek pacjentek w grupie kontrolnej zawierał się
w przedziale od 32 do 74 lat, natomiast średnia
wieku wynosi 55,06 lat. Status menopauzalny w tej
grupie był następujący: 27 kobiet (34,6% populacji w grupie kontrolnej) było w wieku premenopauzalnym, natomiast pozostałe 51 pań było po menopauzie (65,4%).
Pod względem wieku nie stwierdzono istotnych
statystycznie różnic pomiędzy obiema grupami.
Stopień zaawansowania klinicznego raka jajnika
według FIGO w grupie badanej
Stopień I według klasyfikacji FIGO stwierdzony
został u 15 pacjentek. Nowotwory w pozostałych
stadiach zaawansowania: FIGO II, III i IV zdiagnozowano odpowiednio u 3, 45 i 7 pacjentek z grupy badanej.
Uzyskany rozkład stopni zaawansowania raka
jajnika w grupie badanej, wraz z procentowym
udziałem poszczególnych stopni, przedstawiono
w Tabeli I. Powyższe dane zobrazowano także na
Rycinie 1.
Tabela I. Rozkład poszczególnych stopni zaawansowania
klinicznego raka jajnika według klasyfikacji FIGO w grupie
badanej
Table I. Clinical staging of ovarian cancer in FIGO
classification in study group
Stopień
zaawansowania
klinicznego według
FIGO
Częstość (n)
Procent
21,4%
I
15
II
3
4,3%
III
45
64,3%
IV
7
10,0%
Rycina 1. Rozkład procentowy poszczególnych stopni
zaawansowania klinicznego raka jajnika według
klasyfikacji FIGO w grupie badanej
Figure 1. Percentage distribution in clinical staging of
ovarian cancer in FIGO classification in study group
Rycina 2. Średnie stężenia CA125 w grupie kontrolnej i w grupie badanej
(p<0,001)
Figure 2. Mean values of CA125 i control and study group (p<0,001)
Osoczowe stężenia CA125
W całej analizowanej populacji, obejmującej zarówno pacjentki z rakiem jajnika jak i kobiety zdrowe, stężenia CA125 wynosiły 243,04 ± 457,15 U/
ml. Pomiędzy grupą kontrolną a grupą badaną
stwierdzono istotne statystycznie różnice osoczowych stężeń CA125 (9,28 ± 14,47 U/ml vs. 503,53
± 560,70 U/ml; p<0,001). Uzyskane wyniki ilustruje Rycina 2.
Zależność pomiędzy osoczowym stężeniem
CA125 a stopniem zaawansowania klinicznego
raka jajnika według FIGO
Stwierdzono istotną statystycznie korelację pomiędzy stężeniem CA125 w surowicy krwi a stopniem w klasyfikacji FIGO (R=0,83; p<0,001). Pacjentki podzielono na 3 podgrupy: osoby zdrowe
(będące w grupie kontrolnej), pacjentki z I stopniem
zaawansowania według FIGO, a więc gdy nowotwór nie wykracza poza jajnik, oraz pozostałe chore
z rakiem jajnika w stopniach II-IV według FIGO. Uzyskane wyniki obrazują Ryciny 3 i 4.
Omówienie
Rycina 3. Korelacja pomiędzy osoczowym stężeniem CA125 a stopniem
zaawansowania klinicznego raka jajnika według FIGO u pacjentek
z rakiem jajnika oraz w grupie kontrolnej (R=0,83; p<0,001)
Figure 3. Correlation between plasma concentration of CA125 and clinical
stage in FIGO classification in study group and in control group (R=0,83;
p<0,001)
Rycina 4. Średnie osoczowe stężenia CA125 w zależności od stopnia
zaawansowania klinicznego raka jajnika według FIGO u pacjentek
z rakiem jajnika oraz w grupie kontrolnej
Figure 4. Mean plasma concentration of CA125 in dependence of clinical
stage in FIGO classification in study group and in control group
Antygen CA125 jest jak dotychczas najczęściej
wykorzystywanym markerem procesu nowotworowego w raku jajnika. Stosowany jest nie tylko w jego
wykrywaniu, ale także w ocenie skuteczności leczenia oraz wystąpieniu ewentualnej wznowy procesu
chorobowego [13].
W ostatnich latach ukazały się doniesienia na temat wyższości diagnostycznej seryjnego oznaczania markera CA125 nad oznaczeniem pojedynczym
w diagnostyce wczesnych postaci raka jajnika. Oparte są one na analizie danych uzyskanych od pacjentek, u których w wyniku wieloletniej obserwacji rozpoznawano raka jajnika pomimo pozostających w granicach normy wartości antygenu CA125 [14]. Skates
i wsp. przeprowadzili retrospektywną analizę danych
statystycznych uzyskanych w wyniku 33 621 oznaczeń CA125 II u 9 233 kobiet. Analizując dane uzyskane na podstawie seryjnych pomiarów CA125 u kobiet zdrowych i z rozpoznanym rakiem jajnika stworzyli oni algorytm określający indywidualne ryzyko wystąpienia nowotworu w oparciu o dynamikę wzrostu wartości markerów. Jak wynika z przeprowadzonej analizy, istotnym elementem predykcyjnym wystąpienia
choroby była sama tendencja wzrostowa stężeń CA
125, pomimo utrzymywania się stężeń markera w granicach uznanych za prawidłowe (do 35 U/ml). Zaproponowany przez Skates i wsp. algorytm diagnostyczny oparty na seryjnych pomiarach CA 125 charakteryzował się zarówno wysoką specyficznością (98%)
jak i czułością (86%) w rozpoznawaniu wczesnej postaci raka jajnika, istotnie przewyższając wartość predykcyjną pojedynczego oznaczenia [15]. Z powyższego badania wynika, że stężenie CA125 w surowicy
krwi poniżej 35 U/ml, przyjętą jako wartość odcinającą, w pojedynczym oznaczeniu charakteryzuje się niską przydatnością diagnostyczną w przypadku wczesnych postaci raka jajnika.
Wobec przytaczanych powyżej danych, mówiących
o dużej trudności diagnostycznej w przypadku raka jajnika ze względu na niespecyficzne objawy kliniczne, interesującym na tym polu wydaje się być również doniesienie Andersen i wsp. z 2008 roku na temat połączone-
go oznaczania antygenu CA125 w surowicy krwi i analizy zgłaszanych przez pacjentki objawów, w oparciu
o opracowany przez badaczy indeks objawów klinicznych (ang. symptoms index). W tym prospektywnym badaniu klinicznym, do którego włączono w sumie 329 kobiet, za punkty końcowe przyjęto zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności w raku jajnika u kobiet w grupie
ryzyka, czego, jak przyznają autorzy, nie udało się ostatecznie uzyskać. Badaniem objęto 254 zdrowe kobiety z grupy ryzyka raka jajnika oraz 75 chorych z już rozpoznanym nowotworem nabłonkowym jajnika. Za kryterium przynależności do grupy ryzyka przyjęto występowanie u kobiety lub krewnych mutacji w genie BRCA1/2.
Za dodatni indeks objawów uznawano występowanie,
co najmniej 12 razy w miesiącu, przez okres krótszy niż
rok, jednego z poniższych objawów: ból brzucha, uczucie wzdęcia, wzrost obwodu brzucha, trudności w przyjmowaniu pokarmów lub szybkie uczucie sytości po posiłku. W wynikach autorzy stwierdzają, że połączenie
obu metod pozwoliło na zidentyfikowanie 89,3% przypadków raka jajnika w grupie badanej (w tym 80,6% we
wczesnym stadium zaawansowania klinicznego i 95,1%
w stopniach późnych). W grupie pacjentek z rakiem jajnika, ale bez podwyższonego stężenia CA125 w surowicy krwi, w oparciu tylko o indeks udało się wskazać 50%
przypadków. Niestety w uzyskanych wynikach aż 11,8%
kobiet z grupy wysokiego ryzyka, ale bez rozpoznanego nowotworu uzyskało na podstawie samego indeksu
wynik fałszywie dodatni. We wnioskach autorka konkluduje, że zastosowanie indeksu objawów klinicznych pozwoliłoby na wyodrębnienie w toku dwustopniowego badania przesiewowego pacjentek, u których oznaczenie
w surowicy krwi biomarkera i jego prawidłowa wartość
nie kwalifikują ich do kolejnego etapu, jakim jest badanie ultrasonograficzne, co tym samym zwiększyłoby czułość całego procesu skriningowego. Wydaje się być to
uzasadnione postępowanie, jednak wymagać może zunifikowania formy zadawanych pytań pod postacią opracowanego kwestionariusza. Należy także pamiętać, że
szczególnie u kobiet z grupy wysokiego ryzyka, istnieje
zwiększona obawa przed wystąpieniem u nich procesu
nowotworowego, co może przekładać się na odpowiedzi udzielane na zadane w kwestionariuszu pytania [16].
Wnioski
W oparciu o powyższe wyniki badań a także opublikowane dane literaturowe, należy podkreślić, że najlepiej dotychczas poznany osoczowy marker raka jajnika, CA125, charakteryzuje się podwyższonym stężeniem w mniej niż połowie przypadków wczesnych
postaci raka jajnika, nie jest także stwierdzany nawet
w 20% wszystkich nowotworów jajnika, co ostatecznie powoduje, że charakteryzuje się on niezbyt wysoką czułością. Także specyficzność tego markera
jest obniżona, między innymi w skutek podwyższenia
jego stężenia w surowicy krwi obserwowanego w innych chorobach narządu rodnego, a także nowotworach wywodzących się z innych narządów i układów.
Z tego też powodu, w ostatnich latach, ponad 45 już
znanych, lub dopiero odkrytych substancji, poddano
badaniom pod kątem przydatności w diagnozowaniu
raka jajnika. Należą do nich na przykład SMRP, białko HE4 czy antygen CA72-4. Nowo odkryte markery, oznaczane oddzielnie lub w połączeniu z CA125,
mogły by w przyszłości zwiększyć czułość i specyficzność osiąganą przy stosowaniu wyłącznie CA125.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
Jemal A., Murray T., Ward E. et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55:10-30.
Tortorelo-Luna G., Mitchell M. The epidemiology of ovarian cancer. J Cell Bioch 1995;23:200-7.
Markowska J. Red. Ginekologia onkologiczna. Urban & Partner, Wrocław 2006.
Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 r. Centrum Onkologii Instytut im.
M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2008.
5. Bast R., Feeney M., Lazarus H. et al. Reactivity of monoclonal antibody with human ovarian carcinoma. J Clin Invest
1981;68:1331-7.
6. Nosov V., Feng S., Malaika A. et al. Validation of serum biomarkers for detection of early-stage ovarian cancer. Am J
Obstet Gynecol 2009;200:639.e1-639.e5.
7. Oikonomopolou K., Li L., Zheng Y. et al. Prediction of ovarian cancer prognosis and response to chemotherapy by
a serum-based multiparametric biomarker panel. Br J Cancer 2008;99:1103-13.
8. Pauler D., Menon U., McIntosh M. et al. Factors influencing serum CA125II levels in healthy postmenopausal women.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10:489-93.
9. Bast R., Knapp R. Use of CA125 antigen in diagnosis and monitoring of ovarian carcinoma. Eur Obset Gyncol Reprod Biol 1995;19:354-6.
10. Fishman D. The present and future of biomarkers for the early detection of epithelial ovarian carcinoma. CME J Gynecol Oncol 1999;4(1):33-6.
11. Jacobs I., Bast R., The CA125 tumor-associated antigen: a review of literature. Human Reprod 1989;4:1-12.
12. Wollas R., Xu F., Jacobs I., et al. Elevation of multiple serum markers in patients with stage I ovarian cancer. JNCI
1993;85:1748-51.
13. Hising C., Anjegard I., Einhorn N. Clinical relevance of the CA125 assay in monitoring of ovarian cancer patients. Am
J Clin Oncol 1991;14(2):111–4.
14. Bast R. Status of tumor markers in ovarian cancer screening. J Clin Oncol 2003;21(10):200-5.
15. Skates S., Xu F., Yu H. et al. Toward an optimal algorithm for ovarian cancer screening with longitudinal tumor markers. Cancer 1995;76:2004-10.
16. Andersen M., Goff B., Lowe K. et al. Combining a symptoms index with CA125 to improve detection of ovarian cancer. Cancer 2008;1
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Analiza cięć cesarskich wykonanych w Klinice
Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii
Onkologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego
MSWiA w Warszawie w latach 1986 – 2009
Analysis of caesarean sections performed in the Department of
Obstetrics, Gynecology and Gynecologic Oncology CSK MSWiA
in Warsaw between 1986 and 2009
Radosław Rodzoch1, Krzysztof Szafranko1, Małgorzata Nowicka1, Artur J. Jakimiuk1,2
47, 1: 22-25
15 grudnia 2010
K
2
w Warszawie
1
Prof. dr hab. n med. Artur Jakimiuk
Klinika Położnictwa, Chorób
Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej
CSK MSWiA w Warszawie,
ul. Wołoska 137; 02-507 Warszawa
tel. (22) 508 11 20
Streszczenie
Obecnie rośnie liczba cięć cesarskich (cc). Nowoczesne metody diagnostyczne powodują rozszerzenie wskazań do cięcia cesarskiego. Według wielu autorów odsetek cc waha się w granicach 6 – 50
%. Nastąpiło również obniżenie wskaźnika umieralności okołoporodowej noworodków oraz zmniejszyła
się liczba powikłań i śmiertelność matek po cc.
Cel pracy: Ocena wskazań i liczby cięć cesarskich w latach 1986-2009.
Materiał i metody: Analizę przeprowadzono retrospektywnie na podstawie historii chorób.
Wyniki: W latach 1985 – 2009 w naszej Klinice odbyło się 23498 porodów, z czego 5968 ciąż rozwiązano drogą cc (25,4 %). W poszczególnych latach odsetek ten był od 18 % (1986-1996), 22% (w latach
1997- 2004) do ponad 40% (2005 – 2009). Najczęstszym wskazaniem do cc była zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu (25,7 %; n=1534). Nowym wskazaniem jest poród po leczeniu niepłodności (IVF) stanowiący obecnie 3,1% wszystkich porodów operacyjnych.
Wnioski:
1. W analizowanym okresie czasu nastąpił wzrost ilości cc.
2. Częściej cc wykonywane jest u pierworódek niż u wieloródek.
3. Nowym coraz częściej występującym wskazaniem do cc jest stan po leczeniu niepłodności.
Słowa kluczowe: cięcie cesarskie, przyczyny, IVF
ABSTRACT
Currently, we notice an increasing number of caesarean sections. Modern diagnostic methods cause
the effect of extending the indications for cesarean section. According to many authors, caesarean sections range from 6 – 50%. There was also a reduction of mortality rate of newborns and decreased number of complications and maternal mortality by caesarean sections.
Aim: Evaluation of indications and number of cesarean sections in the years 1986-2009.
Materials and methods: The analysis was performed retrospectively on the basis of medical history.
Results: In the years 1985 – 2009 in our clinic was held on 23,498 births, of which 5,968 pregnancies
terminated by caesarean sections (25.4 %). In subsequent years the percentage was 18% (1986-1996),
22% (1997 – 2004) to over 40% (2005 – 2009). The most common indication for caesarean sections was
threatening intrauterine fetal asphyxia (25.7%, n = 1534). New indication is the birth after infertility treatment (IVF), which is currently 3.1% of all births operational.
Conclusions:
1. In the period of time there has been increase in the number of cesarean sections.
2. Cesarean sections is performed more often in primiparas than in multiparas.
3. New increasingly frequent indication for cesarean sections is the state after infertility treatment.
Key words: cesarean section, causes, IVF
Wstęp
Poniższa praca jest kontynuacją i uzupełnieniem
publikacji z roku 2006, w której analizowano cięcia
cesarskie w latach 1986 – 2005. Najnowsza analiza
obejmuje dodatkowo lata 2006 – 2009 włącznie.
Najnowsze dane pokazują rosnącą liczbę cięć
cesarskich. Nowoczesne metody diagnostyczne,
pozwalające na wczesne wykrycie niebezpieczeństwa grożącego płodowi lub matce, powodują rozszerzenie wskazań do cięcia cesarskiego (cc). Według wielu autorów odsetek cc waha się w granicach
6 – 50 %. Jednocześnie nastąpiło obniżenie wskaźnika umieralności okołoporodowej noworodków oraz
zmniejszyła się ilość powikłań i śmiertelność matek
po cc.
Cel pracy
Celem pracy była ocena wskazań i ogólnej liczby
cięć cesarskich w latach 1986-2009.
Materiał i metody
W przeprowadzonej analizie oceniono stosunek
procentowy cc do ogólnej liczby porodów w poszczególnych latach oraz dokonano oceny wskazań
klinicznych dominujących w podejmowaniu decyzji
o wykonaniu cc. Analizę przeprowadzono retrospektywnie na podstawie historii chorób.
Wyniki
W latach 1985 – 2009 w Klinice Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej CSK
MSWiA odbyło się 23498 porodów, z czego 5968
ciąż rozwiązano drogą cc, co stanowi 25,40 %.
Częstość cc w analizowanym przedziale czasu
wahała się od 18 % w latach 1986 do 1996 r. poprzez
ok. 22% w latach 1997- 2004 do ponad 40% w latach
2005 – 2009 (Tabela I).
U pierworódek wykonano 3703 cc (62,1 %),
a u wieloródek 2265 (37,9 %). Mimo zauważalnego
Tabela I. Liczba porodów i cięć cesarskich w latach 1986-2009
Table I. Number of deliveries and Caesarean sections in 1986-2009
Rok
Liczba porodów
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Suma
Cięcia cesarskie
Liczba
% porodów
1472
1232
1089
1371
1207
1102
1100
867
760
658
474
460
392
619
396
717
830
1028
1373
1289
1342
824
1429
1467
273
220
215
215
222
175
154
159
123
111
86
107
92
136
88
182
167
224
348
498
536
383
588
666
18,54
17,85
19,74
15,70
18,30
15,90
14,00
18,30
16,17
18,87
18,14
23,26
23,47
21,97
22,22
25,38
20,12
21,78
25,34
38,63
39,94
46,48
41,15
45,40
23498
5968
25,40
wzrostu liczby pacjentek mających kolejne cięcie cesarskie: w latach 1986 -2005 było to średnio 39 pacjentek rocznie, a w latach 2005 – 2009 blisko 90 pacjentek rocznie, to, w ujęciu procentowym, nie widać wyraźnego wzrostu odsetka tej grupy pacjentek. Obecnie, pacjentki mające kolejne cięcie stanowią 19,5% ogółu, dla porównania pod koniec lat 90
było to niewiele ponad 20%, a w roku 1987 nawet ponad 27% ogółu.
Wśród wieloródek przewaga pacjentek po cięciu cesarskim, nad pacjentkami mającymi cięcie cesarskie po raz pierwszy jest nieznaczna: 51,2% vs.
48,8% (w liczbach bezwzględnych 1138 vs. 1087)
Tabela II. Liczba cięć cesarskich wykonanych u pierworódek i wieloródek
Table II. Number of Caesarean sections performed in primiparas and multiparas
Rok
Pierworódki
Wieloródki bez cc Wieloródki po cc
Liczba
cc
Liczba cc % cc Liczba cc % cc Liczba cc % cc
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
273
220
215
215
222
175
154
159
123
111
86
107
92
136
88
182
167
224
348
498
536
383
588
666
162
123
121
103
125
108
87
69
53
52
36
60
49
65
51
109
109
152
252
380
374
274
389
440
59,3
55,9
56,3
47,9
56,4
61,7
56,5
43,4
43,0
46,8
41,8
56,1
53,2
47,8
57,9
59,9
65,3
67,9
72,4
76,3
69,8
71,5
66,2
66,1
55
37
43
73
49
28
33
54
41
35
31
25
24
41
19
35
21
20
27
58
91
57
94
96
20,1
16,8
20,0
34,0
22,0
16,0
21,4
34,0
33,3
31,6
36,1
23,4
26,1
30,1
21,6
19.2
12,6
8,9
7,8
11,6
16,9
14,9
16,0
14,4
56
60
51
39
48
39
34
36
29
24
19
22
19
30
18
38
37
52
69
60
71
52
105
130
20,6
27,3
23,7
18,1
21,6
22,3
22,1
22,6
23,7
21,6
22,1
20,5
20,7
22,1
20,5
20,9
22,1
23,2
19,8
12,1
13,2
13,6
17,8
19,5
Suma
5968
3703
62,1
1087
18,2
1138
19,7
(Tabela II).
Analizując dokumentację szpitalną, stwierdziliśmy, że wskazanie ,, stan po cięciu cesarskim” ( tzn.:
brak zgody rodzącej na poród siłami natury po przebytym cieciu cesarskim) jest wskazaniem występującym u ok.50% pacjentek po cięciu cesarskim.
Poza sytuacjami, w których wskazania powtarzają się (choroba matki), pacjentki po przebytym porodzie operacyjnym często wyrażają chęć porodu siłami natury, jednak poród u nich często kończy się
kolejnym cięciem. Najczęstszą przyczyną kolejnego porodu operacyjnego jest brak postępu porodu. W związku z takim stanem rzeczy, w klinice opracowano procedurę preindukcji ( za pomocą cewnika Foleya) i indukcji porodu siłami natury u pacjentek po cc.
Najczęstszym wskazaniem do cc była zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu. Dotyczyło
to 1534 ciężarnych co stanowi 25,7 % wszystkich cc
(Tabela III).
Nowym wskazaniem do cc jest stan po leczeniu
niepłodności (IVF). Do roku 2005 włącznie było 41
takich wskazań. W ciągu ostatnich 4 lat wykonano
146 cc, w których wskazaniem było stan po leczeniu niepłodności.
Obecnie jest to 3,1% wszystkich porodów opera-
Tabela III. Najczęstsze wskazania do cięcia cesarskiego (cc)
Table III. The most common indications for caesarean section
L.p. Wskazania do cc
Zagrażająca
1.
zamartwica płodu
Nieprawidłowe
2.
położenie płodu
Pierworódki Wieloródki
Suma
% cc
1010
524
1534
25,7
652
186
838
14,0
3. Brak postępu porodu
587
243
830
13,9
4. Choroby matki
441
175
616
10,3
0
525
525
8,8
216
63
279
4,7
188
86
274
4,6
170
17
187
3,1
5. Stan po cc
6. Ciąża wielopłodowa
Niewspółmierność
7.
porodowa
Stan po leczeniu
8.
niepłodności (IVF)
9. Poród przed 34 tyg. ciąży
68
62
130
2,2
10. Gestoza
85
42
127
2,1
Przedwczesne
11.
oddzielenie łożyska
47
45
92
1,5
12. Łożysko przodujące
26
49
75
1,3
cyjnych w Klinice. Leczenie niepłodności powoduje
także wzrost odsetka ciąży wielopłodowych. W ciągu 19 lat, do roku 2005 w klinice odbyło się 139 cc,
w których wskazaniem była ciąża wielopłodowa.
W latach 2006 – 2009 wskazanie to wystąpiło 140
razy. Obecnie ciąża wielopłodowa jest szóstym, najczęstszym wskazaniem (4,7% wszystkich cc). Zwiększenie odsetka ciąż wielopłodowych, lepszej jakości
sprzęt diagnostyczny, a także wysokospecjalistyczny sprzęt neonatologiczny, co w konsekwencji przyniosło wzrost stopnia referencyjności kliniki (obecnie
III stopień) spowodował wzrost odsetka cięć przed
34 tyg. Ponad 1/3 porodów przy pomocy cc przed
34 tyg., obserwowanych na przestrzeni 23 lat, miała
miejsce w ostatnich 3 latach.
Dyskusja
Według WHO odsetek cięć cesarskich nie powinien przekraczać 15%. Odsetek cięć cesarskich w Polsce waha się w granicach od 10 do 25% [2] a najwyższy wskaźnik w skali światowej mają Stany Zjed-
Rycina 1. Analiza graficzna pracy
Figure 1. Graphical analysis of the work
Rycina 2. Najczęstsze wskazania do cięcia cesarskiego (cc)
Figure 2. The most common indications for caesarean section
noczone i Brazylia [3]. W ostatnich latach na całym
świecie, zwłaszcza w krajach rozwiniętych, obserwuje się wzrost częstości wykonywania cięć cesarskich
[1]. Wprowadzenie nowoczesnych metod diagnostycznych pozwalające na wczesne wykrycie niebezpieczeństwa grożącego płodowi lub matce, powodują rozszerzenie wskazań do cięcia cesarskiego (cc).
Według wielu autorów odsetek cc waha się w granicach 6 – 50 %. Jednocześnie nastąpiło obniżenie
wskaźnika umieralności okołoporodowej noworod-
ków oraz zmniejszyła się ilość powikłań i śmiertelność matek po cc.
Wnioski
1. W analizowanym okresie czasu nastąpił wzrost
ilości cc.
2. Częściej cc wykonywane jest u pierworódek niż
u wieloródek.
3. Nowym coraz częściej występującym wskazaniem do cc jest stan po leczeniu niepłodności (IVF).
Piśmiennictwo
1. Fabri RH, Murta EFC. Socioeconomic factors and cesarean section rates. Int J Gynecol Obstet 2002; 76: 87-88
2. Kamińska J, Tobor E, Caus I. Analiza wskazań do cięć cesarskich na podstawie danych zawartych w dokumentacji
Szpitala Miejskiego i. A. Mielęckiego w Chorzowie w latach 1999-2003. Ginekol Prakt 2005; 86: 18-23
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Ocena stanu noworodków
od matek z cukrzycą ciężarnych
Evaluation of newborns
from mothers’ with gestational diabetes
Małgorzata Komar-Szymborska, Joanna Żytyńska-Daniluk,
Barbara Miedzierska-Frątczak
47, 1: 26-30
15 grudnia 2010
Pododdział Fizjologii i Patologii
Noworodka
Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych
i Ginekologii Onkologicznej CSK
MSWiA w Warszawie, Kierownik:
prof. dr hab. n. med. Artur Jakimiuk
Dr n. med. Joanna Żytyńska-Daniluk
Noworodka kliniki Położnictwa
MSWiA w Warszawie
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa
tel. (22) 508 11 40
Streszczenie
Wprowadzenie: Cukrzyca ciężarnych (GDM) występuje w 2,0 do 10,0% ciąż. Jest to zaburzenie gospodarki węglowodanowej po raz pierwszy rozpoznane w ciąży. Leczenie polega na stosowaniu diety
lub insuliny.
Cel pracy: Celem pracy była ocena stanu noworodków od matek z GDM.
Materiał i metody: Materiał kliniczny stanowiła grupa 78 noworodków. Badania diagnostyczne i leczenie prowadzono zgodnie z Rekomendacjami Postępowań w Medycynie Perinatalnej.
Wyniki: Najczęstszym zaburzeniem była hipoglikemia noworodków (34,6%), w następnej kolejności
hiperbilirubinemia (19,2%) i zakażenie wewnątrzmaciczne noworodków (10,2%). Makrosomię stwierdzono u 5,1% a wady rozwojowe u 3,9% noworodków. W wyniku leczenia uzyskano wyrównanie zaburzeń
metabolicznych oraz ustąpienie cech zakażenia. Noworodki z wadami rozwojowymi skierowano do leczenia specjalistycznego.
Wnioski: GDM jest uznawana za stosunkowo łagodne powikłanie ciąży. Najczęściej zalecane jest leczenie dietetyczne. GDM może wpłynąć niekorzystnie na rozwój płodu i stan noworodka. Najczęstszym
zaburzeniem jest hipoglikemia noworodkowa, niekiedy są cięższe powikłania w postaci makrosomii płodu i wad rozwojowych.
Słowa kluczowe: cukrzyca ciężarnych, noworodek, hipoglikemia
ABSTRACT
Introduction: Gestational diabetes (GDM) occurs in 2.0 to 10.0 % of pregnancies. It is a disorder of
carbohydrate metabolism, the first diagnosed during pregnancy. Treatment is based on diet or insulin.
Objective: The aim of this study was to assess the state of newborns from mothers with GDM.
Material and methods: The clinical material was a group of 78 neonates. Diagnostic tests and treatment carried out in accordance with the Recommendations Proceedings of Perinatal Medicine.
Results: The most common disorder was hypoglycemia of newborns (34.6%), followed by hyperbilirubinemia (19.2%), and intrauterine infection (10.2%). Macrosomia was observed in 5.1% and malformations in 3.9% of newborns. As a result of the treatment we observed the regression of metabolic features and recovery from infection. Neonates with congenital defects were referred to specialist treatment.
Conclusions: GDM is considered a relatively benign complication of pregnancy. Most dietary therapy
is recommended. GDM can adversely affect fetal development and neonatal outcome. The most common disorder is neonatal hypoglycemia, and sometimes more severe complications of fetal as macrosomia and congenital malformations.
Key words: gestational diabetes, newborn, hypoglycaemia
Wprowadzenie
Cukrzyca występująca w ciąży klasyfikowana jest
jako dwa rodzaje zaburzeń: cukrzyca istniejąca jeszcze przed ciążą (pregestational diabetes mellitus
PGDM) oraz cukrzyca ciężarnych (gestational diabetes mellitus GDM). Cukrzyca przedciążowa, to cukrzyca 1 lub 2 typu, trwająca nieraz przez wiele lat.
Stanowi ona powikłanie dla 0,2-0,5% ciąż. Terminem
cukrzycy ciężarnych lub ciążowej określa się wystąpienie zaburzeń w gospodarce węglowodanowej,
które zostało pierwszy raz zdiagnozowane w przebiegu ciąży. Do tej grupy należą przypadki zaburzeń gospodarki węglowodanowej ujawniające się
w związku z ciążą, ale także wcześniej nie rozpoznane przypadki cukrzycy 2 typu. W rzadkich sytuacjach
może w przebiegu ciąży ujawnić się cukrzyca typu 1.
Częstość występowania GDM ocenia się na 2-10%
ciąż, w Polsce ok. 3,5% [1].
Płód i noworodek matki z cukrzycą w ciąży jest
zagrożony wystąpieniem szeregu zaburzeń, określanych mianem embriopatii i fetopatii cukrzycowej.
Etiopatgeneza tych zaburzeń jest złożona, wiąże się
z nieprawidłową regulacją homeostazy glukozy i niedostateczną kontrolą glikemii u matki. Problemy kliniczne u noworodków matki z cukrzycą w ciąży to:
– zagrożenie wysoką umieralnością okołoporodową,
– wysoki odsetek wad rozwojowych,
– zaburzenia wzrostu płodu (makrosomia, hipotrofia),
– ryzyko niedotlenienia okołoporodowego,
– zwiększona częstość okołoporodowych urazów
mechanicznych,
– zaburzenia oddychania,
– zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, hipokalcemia, hipomagnezemia),
– zaburzenia hematologiczne (policytemia, hiperbilirubinemia),
– niewydolność krążenia,
– zakażenia.
W dalszym rozwoju dzieci matek z cukrzycą
w ciąży opisuje się częstsze występowanie otyłości,
zaburzeń w gospodarce węglowodanowej, cukrzycy
2 typu oraz zaburzeń neurorozwojowych [2].
Celem pracy była ocena stanu noworodków od
matek z cukrzycą ciężarnych (GDM).
Materiał i metody
Badaniem objęto 78 noworodków od matek
z rozpoznaniem GDM, urodzonych w okresie od
01.07.2008 do 30.06.2010 w CSK MSWiA. Wśród badanych było 43 chłopców i 35 dziewczynek. Analizowano dane z wywiadu rodzinnego, ciążowego, przebiegu okresu okołoporodowego. U każdego noworodka wykonano badania laboratoryjne: oznaczenie
poziomu glukozy we krwi w 2, 4, 6 godzinie życia,
a następnie co 6 godzin do końca 48 godziny życia, oznaczenie poziomu hemoglobiny i hematokrytu w pierwszych 12 godzinach życia. Monitorowano również stężenie Ca, Mg, bilirubiny i CRP (białka
C reaktywnego) w surowicy krwi w pierwszych 3 dobach życia. W przypadkach uzasadnionych klinicznie
wykonywano badania obrazowe: ECHO, USG, RTG
oraz diagnostykę bakteriologiczną. Diagnostykę i le-
czenie noworodków od matek z GDM prowadzono
w oparciu o Rekomendacje Postępowań w Medycynie Perinatalnej sformułowane przez Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej w 2002 roku [3].
Wyniki badań i omówienie
W tabeli I przedstawiono kolejność i przebieg ciąży u matek z GDM. Najczęściej rozpoznanie GDM
dotyczyło kobiet w I ciąży- 46 (59,0%), w II ciąży było
26 (33,3%), a w III i następnej ciąży 6 (7,7%) matek.
Po rozpoznaniu GDM u 67 (85,9%) matek w leczeniu zastosowano dietę, a u 11/14,1%/ matek stosowano insulinę. U 40 (51,2%) kobiet stwierdzono inne
poza GDM powikłania ciąży, najczęściej była to niedoczynność tarczycy, zakażenie układu moczowego, nadciśnienie i cholestaza.
Tabela I. Przebieg ciąży u matek z GDM
Table I. The course of pregnancies in mothers with GDM
Kolejność ciąży:
I
II
III i kolejna
Sposób leczenia GDM:
Dieta
Insulinoterapia
Inne powikłania ciąży
w tym: Niedoczynność tarczycy
Zakażenie ukł. Moczowego
Nadciśnienie
Cholestaza
Małopłytkowość
inne
Liczba
N=78
%
46
26
6
59,0
33,3
7,7
67
11
40
10
8
8
5
2
7
85,9
14,1
51,2
12,8
10,2
10,2
6,4
2,6
9,0
Tabela II zawiera dane dotyczące porodu. Wśród
kobiet z GDM 55 (70,5%) rodziło po raz pierwszy,
u 19 (24,4%) był to drugi poród, a dla 4 (5,1%) był
to poród trzeci lub następny. Poród siłami natury odbył się u 35 (44,8%) matek, cesarskie cięcie wykonano u 43 (55,2%) matek. Najczęściej poród miał miejsce w 38, 39 i 40 tygodniu ciąży, porodów przedwczesnych było 9 (11,6%). Średni czas trwania ciąży
u matek z GDM wynosił 38 tygodni.
Tabela II. Poród u matek z GDM
Table II. Delivery in mothers with GDM
Kolejność ciąży:
I
II
III i kolejna
Poród siłami natury
Poród przez cięcie cesarskie
Tydzień ciąży: 42
41
40
39
38
37
36
35
34
Liczba
N=78
%
55
19
4
35
43
1
1
16
16
21
14
4
3
2
70,5
24,4
5,1
44,8
55,2
1,3
1,3
20,5
20,5
26,9
17,9
5,1
3,9
2,6
W tabeli III znajdują się dane na temat noworodka urodzonego przez matkę z GDM. Masa urodzeniowa wyrażona w centylach przedstawiała się następująco: poniżej 10 centyla (hipotrofia) było 10
(12,8%) noworodków, najwięcej, bo 41 (52,6%) noworodków miało urodzeniową masę ciała pomiędzy
10 a 50 centylem, z kolei 23 (29,5%) noworodki były
pomiędzy 50 a 90 centylem masy urodzeniowej. Tylko u 4 (5,1%) noworodków stwierdzono urodzeniową
masę ciała przekraczającą 90 centyl (makrosomia).
Stan noworodka po porodzie odzwierciedla punktacja Apgar. W 1 minucie w stanie dość dobrym (7-8
punktów Agar) było 12 (15,4%) noworodków, w stanie średnim (5-6 punktów Agar) były 3 (3,9%) noworodki. W 5 minucie po porodzie zdecydowana większość – 75 (96,1%) noworodków była w stanie dobrym (9-10 punktów Agar), tylko u 3 (3,9%) notowano 7-8 punktów w skali Apgar. Zaburzenia adaptacji w pierwszych godzinach życia obserwowano u 12
(15,4%) noworodków. Był to wysiłek oddechowy (u 5
dzieci, tj.6,4%), niechęć do ssania (u 4 dzieci, tj.5,1%)
oraz obniżona aktywność (u 3 dzieci, tj.3,9%).
Tabela III. Dane dotyczące noworodków matek z GDM
Table III. Data on infants born to mothers with GDM
Ciężar urodzeniowy:
Poniżej 10 centyla
Od 10 do 50 centyla
Powyżej 50 do 90 centyla
Powyżej 90 centyla
Punktacja Apgar w 1 minucie:
10-9
8-7
6-5
Punktacja Apgar w 5 minucie:
10-9
8-7
Zaburzenia adaptacji
w pierwszych godzinach życia
w tym: wysiłek oddechowy
niechęć do ssania
obniżona aktywność
Liczba
N=78
%
10
41
23
4
12,8
52,6
29,5
5,1
63
12
3
80,7
15,4
3,9
75
3
96,1
3,9
12
5
4
3
15,4
6,4
5,1
3,9
W tabeli IV przedstawiono zaburzenia występujące u noworodków od matek z GDM. Najczęściej
stwierdzano hipoglikemię- 27 (34,6%) noworodków.
Wady rozwojowe rozpoznano u 3/3,9%/ noworodków, były to stopy końsko szpotawe, polidaktylia łącznie ze szczątkowymi paluszkami stóp oraz wada serca w postaci ubytku przegrody międzyprzedsionkowej. U 3 (3,9%) noworodków występowały zaburzenia
oddychania, u 15/19,2%/ hiperbilirubinemia wymagająca leczenia, u 8 (10,2%) rozpoznano zakażenie wewnątrzmaciczne. Nieprawidłowy obraz w badaniu usg
przezciemiączkowym stwierdzono u 7 (9,0%) noworodków, najczęściej asymetrię komór bocznych mózgu, drobne torbielki podwyściółkowe, w jednym przypadku krwawienie dokomorowe.
Tabela IV. Zaburzenia występujące u noworodków matek z GDM
Table IV. Disorders occurring in newborns of mothers with GDM
Hipoglikemia
Hiperbilirubinemia
Zakażenie w/maciczne
Zaburzenia oddychania
Wady rozwojowe
Nieprawidłowy obraz w badaniu usg
p/ciemiączkowym
Liczba
N=78
27
15
8
3
3
7
%
34,6
19,2
10,2
3,9
3,9
9,0
Tabela V ilustruje występowanie hipoglikemii noworodkowej w zależności od metody leczenia GDM
u matki. Zarówno w grupie matek leczonych dietą,
jak i leczonych insuliną hipoglikemia u noworodków występowała z podobną częstością, odpowied-
nio 34,3% i 36,4%. Ciężką hipoglikemię wymagającą
wyrównywania dożylną podażą glukozy stwierdzono u 8 (10,3%) noworodków, których matki stosowały dietę. Hipoglikemia noworodków od matek otrzymujących insulinę wyrównana została przez wczesne karmienie i doustne podawanie glukozy.
Tabela V. Występowanie i leczenie hipoglikemii noworodka w zależności
od metody leczenia GDM u matki
Table V. Occurrence and treatment of neonatal hypoglycemia, depending
on the treatment of maternal GDM
Matki leczone dietą
N=67
Matki leczone insuliną
N=11
Liczba
%
Liczba
%
Hipoglikemia u noworodka
23
34,3
4
36,4
Leczenie hipoglikemii
noworodka:
Glukoza iv.
Karmienie + glukoza p.o.
8
15
11,9
22,3
–
4
–
36,4
Stały postęp w opiece położniczej perinatologicznej i neonatologicznej sprawia, że uzyskano zmniejszenie wskaźników umieralności okołoporodowej
i zachorowalności płodów i noworodków matek z cukrzycą. Ciągle jednak w tej grupie noworodków podkreśla się częste występowanie takich zaburzeń, jak
wady rozwojowe, makrosomia płodu i hipoglikemia
noworodków.
W materiale T. Farelli i wsp. występowanie wad
rozwojowych u noworodków od matek z PGDM określono na 5,9% przy cukrzycy typu 1 i 4,4% w cukrzycy typu 2 oraz 1,4% przy rozpoznaniu GDM. W przypadkach kobiet z GDM, u których po porodzie zdiagnozowano cukrzycę 2 typu częstość wad rozwojowych u noworodków była zbliżona do stwierdzanej
w PGDM. Wystąpienie wady rozwojowej u noworodków notowano częściej w sytuacji, gdy matka z GDM
była leczona insuliną, co może sugerować obecność
hiperglikemii już w pierwszym trymestrze [4]. Wady
rozwojowe u noworodków matek z cukrzycą to wady
układu sercowo-naczyniowego, centralnego układu
nerwowego, układu moczopłciowego, przewodu pokarmowego i układu kostnego. Według badania J.
Frias najczęściej występujące anomalie rozwojowe
w przypadku PGDM u matki to atrezja, stenoza odbytu, polidaktylia, dodatkowe paluchy, kardiomiopatia, nerki wielotorbielowate, aplazja, hipoplazja grasicy. W przypadkach matek z GDM częściej u noworodków stwierdzano kardiomiopatię 5]. W przedstawionym przez nas materiale częstość wad rozwojowych u noworodków była podobna do podawanej
w piśmiennictwie. Spośród stwierdzanych przez nas
wad dwie dotyczyły układu kostnego, a jedna układu sercowo-naczyniowego. Dwie matki tych noworodków miały GDM leczoną insuliną, a jedna matka
stosowała dietę.
Problem makrosomii płodu wydaje się mieć
obecnie mniejsze znaczenie. Dobre wyrównanie
metaboliczne glikemii w ciąży prowadzi najczęściej
do urodzenia noworodka z masą ciała odpowiednią do wieku ciążowego. O makrosomii mówimy,
gdy urodzeniowa masa ciała przekracza 90 centyl
dla wieku ciążowego, zwykle jest powyżej 4200g.
Makrosomii towarzyszy nieprawidłowa budowa
i zmiany w proporcjach ciała: otyłość noworodkowa z nadmiarem tkanki tłuszczowej, przerost narzą-
dów wewnętrznych, z wyjątkiem płuc, nerek i mózgu. Poród siłami natury w przypadku makrosomii
wiąże się z możliwością urazu mechanicznego noworodka i rodzącej, niedotlenienia i gorszego stanu noworodka. Makrosomia płodu może wystąpić
u kobiet z cukrzycą w ciąży, poddanych intensywnej
insulinoterapii, ale także występuje u części noworodków od matek z GDM. W materiale fińskim makrosomię stwierdzano u 18,2% noworodków matek z GDM leczonych insuliną oraz u 4,4% noworodków matek, u których stosowano wyłącznie dietę [6]. Badania U. Schafer-Graf i wsp. udowodniły,
że wśród noworodków od matek z GDM zdecydowanie częściej występuje makrosomia i zwiększenie ilości podskórnej tkanki tłuszczowej, w porównaniu do noworodków matek bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej [7, 8]. W naszym materiale
były 4 (5,1%) noworodki spełniające kryteria makrosomii, wszystkie od matek leczonych dietą.
Hipoglikemia u noworodków definiowana jest
jako stężenie glukozy w surowicy krwi poniżej 40 mg/
dl ( 2,2 mmol/l) w pierwszej dobie życia i poniżej 45
mg/dl (2,5 mmol/l) w kolejnych dobach. Hipoglikemia może być objawowa lub, częściej, bezobjawowa. W przypadku wystąpienia objawów hipoglikemii
poziomy glukozy we krwi noworodka są niższe niż
20 – 30 mg/dl ( 1,2-1,7 mmol/l).
Objawy hipoglikemii są różnorodne: obniżona
aktywność, drżenia mięśniowe, drgawki, bezdechy
i inne zaburzenia oddychania, drażliwość, niechęć
do ssania, hipotonia i hipotermia. Jeżeli hipoglikemia jest nasilona i trwa długo, u noworodka dochodzi do uszkodzenia i obumarcia komórek nerwowych
mózgu, zwłaszcza w górnych warstwach kory okolicy potylicznej, hipokampie i jądrze ogoniastym. Dochodzi także do zaburzeń tworzenia się połączeń synaptycznych i nieprawidłowej mielinizacji. Przebycie
hipoglikemii w okresie noworodkowym jest udowodnionym czynnikiem deficytów w rozwoju psychoruchowym u dzieci [2, 9].
Według danych z piśmiennictwa w przypadku
GDM hipoglikemia występuje u 7,0 do 40,0% nowo-
rodków a wśród leczonych w Oddziale Intensywnej
Opieki Medycznej hipoglikemię stwierdzano nawet
u 50% noworodków [7, 10, 11, 12].
W naszym materiale hipoglikemia noworodkowa
była najczęstszym zaburzeniem i występowała z podobną częstością u noworodków matek z GDM leczonych dietą oraz matek leczonych insuliną – odpowiednio 34,3% oraz 36,4%. Obserwowane przez
nas u 15,4% dzieci zaburzenia adaptacji w pierwszych godzinach życia mogły wiązać się z obecnością hipoglikemii. Ośmioro noworodków (10,3%) demonstrowało objawy ciężkiej hipoglikemii, która wymagała wyrównania dożylną podażą glukozy. Matki
tych noworodków były leczone dietą. Hipoglikemia
u noworodków, których matki otrzymywały insulinę,
była mniej nasilona i dla jej wyrównania wystarczało
wczesne karmienie i doustna podaż glukozy. Może
to wskazywać, że leczenie insuliną matek z GDM pozwala na lepsze wyrównanie cukrzycy.
Innymi, stosunkowo często obserwowanymi, zaburzeniami w naszym materiale klinicznym były hiperbilirubinemia i zakażenia noworodków, do czego mogły usposabiać: zakażenia układu moczowego i dróg rodnych u matek, niedotlenienie okołoporodowe, gorszy stan noworodka po porodzie [13,
14]. Noworodki te wymagały odpowiedniego leczenia, co przedłużało ich pobyt na oddziale. W wyniku leczenia uzyskano wyrównanie zaburzeń metabolicznych oraz ustąpienie cech zakażenia. Noworodki
z wadami rozwojowymi skierowano do leczenia specjalistycznego.
Podsumowanie
GDM jest rozpoznawana u 2,0 do 10,0% kobiet
w ciąży i jest uznawana za stosunkowo łagodne powikłanie ciąży. Najczęściej zalecane jest leczenie dietetyczne, rzadziej insulinoterapia. Tym niemniej, GDM
może wpłynąć niekorzystnie na rozwój płodu i stan
noworodka. Najczęstszym zaburzeniem jest hipoglikemia noworodkowa, niekiedy obserwuje się cięższe
powikłania w postaci makrosomii płodu i wad rozwojowych.
Piśmiennictwo
1. K. Czajkowski, Ciąża powikłana cukrzycą, Klinika Pediatryczna, 2007,15,33-42.
2. B. Czeszyńska, Noworodek matki z cukrzycą-przeszłość, teraźniejszość, przyszłość, Klinika Pediatryczna,
2006,14,217-224.
3. J. Gadzinowski, G. H. Bręborowicz /red./, Rekomendacje postępowań w medycynie perinatalnej, Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań, 2002.
4. T. Farrell, L. Neale, T. Cundy, Congenital anomalies in the offspring of women with Type 1, Type 2 and gestational diabetes, Diabet Med.,2002,19/4/,322-6.
5. J. L.Frias, J. P. Frias, P. A. Frias i wsp. Infrequently studied congenital anomalies as clues to the diagnosis of Maternal Diabetes Mellitus, Am J Med. Genet A 2007,15,143A/24/,2904-9.
6. L. Suhonen, V. Hiilesmaa, R. Kaaja i wsp. Detection of pregnancies with high risk of fetal makrosomia among women
with gestational diabetes mellitus, Acta Obstet Gynecol 2008,87/9/,940-5.
7. U. M. Schafer-Graf, J. Dupak, M. Vogel i wsp. Hyperinsulinism, neonatal obesity and placental immaturity in infants
born to women with one abnormal glucose tolerance test value, J Perinat Med. 1998, 26/1/,27-36.
8. K. Y. Lain, M. J. Garabedian, A. Daftary i wsp. Neonatal adiposity following maternal treatment of gestational diabetes with glyburide compared with insulin, Am J Obstet Gynecol 2009, 200/5/,501, e1-6.
9. E. Helwich, Hipoglikemia w okresie noworodkowym, Klinika Pediatryczna 2006,14,231-4.
10. B. Persson, Neonatal glucose metabolizm in offspring of mothers with varying degrees of hyperglycemia during pregnancy, Semin Fetal Neonatal Med. 2009,14/2/,106-10.
11. L. Cordero, S. H. Treuer, M. B. Landon i wsp. Management of infants of diabetic mothers, Arch Pediatr Adolesc Med.
1998,152/3/,249-54.
12. D. Watson, J. Rowan, L. Neale i wsp. Admissions to neonatal intensive care unit following pregnancies complicated
by gestational or type 2 diabetes, Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003,43/6/,429-32.
13. A. B. H. Gilmartin, S. H. Ural, J. T. Repke, Gestational Diabetes Mellitus, Rev Obstet Gynecol 2008,1/3/,129-134.
14. X. Xiong, L.D. Saunders, F. L. Wang i wsp. Gestational diabetes mellitus: prevalence, risk factors, maternal and infant
outcomes, Int J Gynaecol Obstet 2002,75/3/,221-8.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Wpływ kształcenia w szkole rodzenia na postawy
i zachowania zdrowotne jej słuchaczy
Impact of education in birthing schools
on attitudes and health behavior of its listeners
Beata Kryszk1, Barbara Kaliwoda2, Adam J. Sybilski3,4
Streszczenie
Początek szkoły rodzenia w Polsce datuje się na rok 1957, kiedy to z inicjatywy profesora Jana Lesińskiego zorganizowano kurs dla lekarzy omawiający psychoprofilaktykę bólów porodowych. Efektem
tego było założenie doświadczalnej szkoły rodzenia. Twórcą szkoły i całego ruchu związanego ze świadomym macierzyństwem i porodem był prof. Włodzimierz Fijałkowski. W krótkim opracowaniu, autorzy
przedstawiają historie i główne założenia szkoły rodzenia.
Dodatkowo przedstawiony został program realizowany przez współczesną szkołę rodzenia. Obejmuje on wieloaspektowe przygotowanie rodziców do świadomej ciąży, porodu a także pielęgnacji noworodka. Szkoły rodzenia dążą do ukazania przyszłym rodzicom, nowego modelu rodziny, którego podstawę stanowi komplementarne dwurodzicielstwo, polegające na maksymalnym uzupełnianiu się obojga
małżonków w pełnieniu ról opiekuńczych i wychowawczych.
Słowa kluczowe: szkoła rodzenia, historia, założenia, program, Fijałkowski
ABSTRACT
In Poland the beginning of school of childbirth dates back to 1957, when Professor Jan Lesiński organized a training course for doctors: “psychology and prophylactics of labor pains”. The result was the
establishment of experimental school of childbirth. The founder of the school and the movement associated with conscious maternity and childbirth was professor Włodzimierz Fijałkowski. In a short paper,
the authors present the history and main goals of school of childbirth.
In addition, the article shows the program implemented by the contemporary school of childbirth. It
includes multi-faceted preparing parents for conscious pregnancy, birth and newborn care. Schools of
childbirth tend to highlight the prospective parents, new family model, which is based on complementary parenthood, consisting of a maximum complementarity of both spouses in the exercise of care and
educational roles.
Key words: school of childbirth, history, objectives, program, Fijałkowski
47, 1: 31-35
15 grudnia 2010
K
w Warszawie
Pielęgniarka Oddziałowa:
mgr Alicja Górska
2
Centralny Szpital Kliniczny MSWiA
w Warszawie, Pielęgniarka Naczelna:
3
Oddział Chorób Dziecięcych
i Noworodkowych, CSK MSWiA
w Warszawie,
Ordynator:
4
Zakład Profilaktyki Zagrożeń
Środowiskowych i Alergologii,
Warszawski Uniwersytet Medyczny,
Kierownik: prof. dr hab. n. med.
Bolesław Samoliński
1
Ul. Wołoska 137
02-507 Warszawa
tel. (22) 508-10-38
W ciągu ostatnich piętnastu lat obserwujemy
w Polsce prawdziwy rozkwit szkół rodzenia. Według
danych Fundacji „Rodzić po ludzku” w naszym kraju działa już ponad 400 placówek tego typu, które
kształcą kilkadziesiąt tysięcy rodziców rocznie. Funkcjonowanie tak dużej struktury w społeczeństwie budzi zrozumiałe zainteresowanie różnych dziedzin nauki od medycyny poprzez psychologię i socjologię
po pedagogikę.
Podstawowym zadaniem szkół rodzenia jest przygotowanie przyszłych rodziców do naturalnego porodu i opieki nad noworodkiem. Dlatego też główne nurty literatury przedmiotu i przeprowadzane badania koncentrują się na ukazaniu medycznych korzyści, objawiających się przy porodzie a płynących
z edukacji w szkołach rodzenia. W tym ujęciu podkreśla się m.in., że czas porodu kobiet po szkole rodzenia jest o blisko połowę krótszy niż u kobiet bez przygotowania. Trzykrotnie rzadziej występuje potrzeba
operacyjnej ingerencji w poród. Znacznie zmniejsza
się prawdopodobieństwo zastosowania znieczulenia
podczas porodu i szybciej następuje powrót pełnej
sprawności fizycznej kobiety po porodzie (1, 2, 3,).
Inne opracowania koncentrują się na przedstawieniu pozytywnych, z psychologicznego punktu
widzenia, aspektów działalności edukacyjnej szkół
rodzenia. Dotyczy to szczególnie badania wpływu kształcenia na zmniejszenie lęku przed porodem i budowanie więzi rodzicielskich. Na podstawie wyników przeprowadzanych badań opracowywane są coraz doskonalsze metody i formy przygotowania rodziców do porodu i pełnienia ról rodzicielskich. Wszystkie te działania mają na celu przywrócenie rodzicom zdolności do naturalnego porodu.
Współcześnie jednak działalność szkół rodzenia nie
może się zawężać jedynie do prób oddziaływania
na wyżej wymienione obszary – medycznego i psychologicznego przygotowania do porodu. Pozostaje przecież ważne zadanie budowania nowego modelu rodziny (4, 5, 6).
W modelu tym współczesna rodzina charakteryzować się powinna m.in. spójnym systemem postaw
i zachowań zdrowotnych. Przy takim założeniu szkoły
rodzenia są czasami jednym z ostatnich miejsc skoordynowanego i w miarę usystematyzowanego wpływania na postawy i zachowania zdrowotne rodziców.
W związku z tym coraz mocniej pojawia się zapotrzebowanie na wiedzę dotyczącą siły oddziaływania
szkoły rodzenia na modyfikację dotychczasowych
i rozwój nowych postaw i zachowań zdrowotnych (7).
Zebranie odpowiednich danych o temacie pracy i przeprowadzenie szeregu analiz z punktu widzenia pedagogiki zdrowia może stać się podstawą dla
podjęcia określonych działań praktycznych w sferze
ochrony zdrowia.
Celem prezentowanej pracy było określenie znaczenia szkoły rodzenia w kształtowaniu postaw i zachowań zdrowotnych jej słuchaczy. Dodatkowymi
pytaniami, które postawili sobie autorzy pracy były:
Czy kształcenie w szkole rodzenia ma wpływ na
higienę?
Czy nabyta wiedza i umiejętności zwiększają aktywny i kontrolowany udział w porodzie?
Czy kształcenie w szkole rodzenia zwiększa umiejętności związane z pielęgnacją dziecka?
Jaki jest wpływ szkoły rodzenia na kształtowanie
się współżycia w powiększonej rodzinie?
Czy kształcenie w szkole rodzenia motywuje do
samokształcenia i zwiększania odpowiedzialności za
zdrowie własne i rodziny?
Materiał i metody
Do badania zakwalifikowano 50 pacjentek, które rodziły w CSK MSWiA w Warszawie. Ankieterkami
były położne środowiskowe odwiedzające położnice
w pierwszym miesiącu po porodzie. Grupę badaną
podzielono na: grupę badaną – kobiety, które ukończyły kurs w szkole rodzenia mieszczącej się przy
wyżej wymienionym szpitalu (25 badanych) i grupę kontrolną – kobiety, które w takim kursie nie brały
udziału (25 badanych). Dobierając grupę do badań
wzięto pod uwagę wiek (w obu grupach taka sama
liczba osób mieszcząca się w przedziałach wiekowych 18-24 lat, 25-30 lat, >30 lat), wykształcenie
(taka sama liczba kobiet z wykształceniem wyższym,
średnim i zawodowym), stan cywilny (w obu grupach
taka sama liczba osób zamężnych i niezamężnych),
ilości porodów (w badanych grupach po tyle samo
było kobiet rodzących po raz pierwszy, drugi i trzeci).
Przed przystąpieniem do badania wszystkie pacjentki wyraziły pisemną zgodę na badanie.
W pracy zastosowano metodę wywiadu z kwestionariuszem w miejscu zamieszkania. Kwestionariusz zawierał pytania dotyczące zachowań według
wyznaczonego wzoru pożądanych zachowań zdrowotnych. Część pierwsza kwestionariusza składała się z 36 pytań dotyczących: okresu ciąży, porodu,
okresu noworodkowego, kształtowania się współżycia w poszerzonej rodzinie. Część druga obejmowała dane niezbędne do charakterystyki badanych położnic: wiek, wykształcenie, stan cywilny, ilość porodów.
Wyniki
Wśród badanych kobiet większość stanowiły kobiety wieku fizjologicznie optymalnym dla ciąży. Najmłodsza miała 18 lat, najstarsza 33 lata. Najliczniejszą grupę stanowiły kobiety w wieku 25 – 30 lat
(52%), najmniej liczną kobiety powyżej 30 roku życia (12%). Kobiety z wykształceniem wyższym stanowiły 52%, średnim 36%, zawodowym 12%. 88%
stanowiły mężatki. Badane w większości rodziły po
raz pierwszy – 76% po raz drugi 16%, trzeci raz 8%.
Świadomie ciążę zaplanowało 32% badanych (36%
w grupie badanej i 28% w grupie kontrolnej). W grupie ciąż zaplanowanych przeważały mężatki w przedziale wiekowym 25-30 lat, z wykształceniem wyższym, rodzące po raz pierwszy. Wśród kobiet, które
nie planowały zajścia w ciążę najwięcej było mężatek
w wieku 25-30 lat, z wykształceniem średnim, także
rodzących po raz pierwszy.
Na pytanie, z których źródeł kobiety czerpały wiadomości o ciąży, porodzie i noworodku wszystkie
(100%) uczestniczki szkoły rodzenia odpowiedziały,
że uzyskały je właśnie w szkole oraz dodatkowo od
rodziny (52%), koleżanek (28%), poradni K (24%) i lekarzy (24%). W grupie kontrolnej, 80% odpowiedzi
to rodzina, koleżanki 52%, poradnia K 8% oraz inne
źródła – telewizja, czasopisma, własne doświadczenie 40% (Tabela I).
Tabela I. Zachowania kobiet w okresie ciąży
Table I.
Grupa badana
Grupa kontrolna
36%
64%
28%
72%
100%
24%
24%
52%
28%
32%
0%
8%
0%
80%
52%
40%
68%
32%
36%
64%
44%
52%
4%
0%
48%
36%
16%
0%
40%
56%
4%
0%
16%
72%
12%
0%
28%
52%
0%
20%
8%
44%
0%
48%
36%
16%
52%
8%
36%
64%
60%
28%
12%
28%
52%
20%
72%
24%
4%
32%
64%
4%
60%
28%
12%
12%
44%
44%
94%
6%
72%
28%
Planowanie ciąży
planowane
nieplanowane
Źródła wiedzy o ciąży, porodzie i noworodku
szkoła rodzenia
Poradnia K
lekarze
rodzina
koleżanki
inne
Styl życia w ciąży
uległ zmianie
pozostał bez zmian
palenie papierosów w ciąży
nigdy nie paliła
rzuciła palenie
ograniczyła palenie
paliła nadal
Picie alkoholu w ciąży
nie pije
wykluczyła alkohol
ograniczyła picie
piła dużo
Picie kawy i herbaty
nie pije
piła słabszą
mocniejszą
jak dawniej
Zażywanie leków w ciąży
nie zażywała
ograniczyła
tylko na zlecenie lekarza
Wypoczynek
regularnie
czasami
nieregularnie
Spacery podczas ciąży
regularnie
czasami
nigdy
Ćwiczenie gimnastyczne w ciąży
regularnie
czasami
nigdy
Przestrzeganie wizyt lekarskich
tak
nie
W związku z ciążą styl życia zmieniło 52% badanych, natomiast u 48% pozostał bez zmian. Wśród
pacjentek z grupy badanej zmianę stylu życia zadeklarowało 68%, podczas gdy w grupie kontrolnej
tylko 36%. Styl życia podczas ciąży zmieniło w grupie badanej najwięcej pacjentek między 25 a 30 rokiem życia, z wykształceniem wyższym, w pierwszej
ciąży. W grupie kontrolnej również największy procent stanowiły pacjentki między 25-30 rokiem życia,
z wykształceniem średnim i wyższym, w ciąży pierwszej. Po ukończonym kursie przestrzeganie diety zadeklarowało 56% badanych, a wśród drugiej grupy
tylko 20%. Świadomość roli, jaką pełni prawidłowa
dieta w czasie ciąży na zdrowie mającego się narodzić dziecka w największym stopniu posiadały badane z wykształceniem wyższym. Dotyczy to wyników
w obu badanych grupach. To właśnie te pacjentki za-
deklarowały zmianę diety w największym procencie,
bo 32% w grupie badanej i 16% w grupie kontrolnej.
Porównując jednak badane grupy zauważa się, że
w grupie po kursie w szkole rodzenia większy odsetek badanych zadeklarowało zmianę diety podczas
ciąży niezależnie od wykształcenia (Tabela I).
Odpowiedzi na pytanie o palenie papierosów
w ciąży, picie alkoholu, kawy i herbaty przedstawia
Tabela 1. Najbardziej przekonane o szkodliwości palenia papierosów podczas ciąży były badane z wykształceniem wyższym, one właśnie w największym
procencie podały, że rzuciły palenie. Dotyczy to obu
badanych grup. Jednak ograniczenie palenia zadeklarowała 1 pacjentka z grupy po kursie w szkole rodzenia i 4 pacjentki, które kursu nie ukończyły. Większą świadomość o szkodliwości picia w ciąży wykazały badane po ukończonym kursie w szkole rodzenia (aż 96% nie pije w ogóle bądź wykluczyła picie,
tylko 4% piła nadal ograniczając picie). Badane, które kursu w szkole rodzenia nie kończyły w 88% nie
piła w ogóle, bądź zaprzestała picia w ciąży. Ale aż
12% piła nadal, ograniczając picie.
Wśród przyszłych matek w grupie badanej leków
nie zażywało w ogóle 36%, a 52% tylko na zlecenie
lekarza, co daje w sumie 88% odpowiedzi pozytywnych. Tylko 16% ograniczyła zażywanie leków. Grupa
kontrolna nie zażywała leków w ogóle w 8%, a w 64%
tylko na zlecenie lekarza, co daje w sumie 72% odpowiedzi pozytywnych. Niestety 36% tylko ograniczyła zażywanie leków. Pacjentki z wykształceniem wyższym w większości nie przyjmowały leków, a jeżeli już
zaszła taka potrzeba to tylko na zlecenie lekarza. Najbardziej świadome o szkodliwym wpływie leków na
rozwijający się płód miały badane w przedziale wiekowym 25-30 lat z wykształceniem wyższym. W grupie badanej regularnie wypoczywało i przestrzegało
godzin snu 60% badanych, a w grupie kontrolnej tylko 28% badanych. Pacjentka po ukończonym kursie w szkole rodzenia w większym procencie zdawały sobie sprawę z tego jak ważny jest ruch i spacery
w czasie ciąży (Tabela I).Większą świadomość o roli
ćwiczeń ruchowych, przysposabiających cały organizm, a zwłaszcza układ nerwowo-mięśniowy do lepszego samopoczucia w czasie ciąży oraz efektywnego rozegrania porodu posiadają badane z grupy badanej. Ćwiczenia gimnastyczne podczas ciąży wykonywało najwięcej badanych między 25-30 rokiem
życia po ukończonym kursie w szkole rodzenia. Zupełnie przeciwnie wśród badanych, które kursu nie
ukończyły – to właśnie w tym przedziale wiekowym
najwięcej badanych nie wykonywała ćwiczeń gimnastycznych. W większości badane w obu grupach
przestrzegały regularnych terminów wizyt lekarskich
(94% vs 72%).
Wśród badanych z grupy po ukończonym kursie w szkole rodzenia dominowały uczucia pozytywne i były znacząco częstsze niż u kobiet, które nie
uczęszczały do szkoły rodzenia (Tabela II). W tabeli II
przedstawiono również szczegółowe dane na temat
odpowiedzi matek na pytania o odczucia w chwili rozpoczęcia porodu, obecność męża przy porodzie, myśli podczas porodu, interpretację skurczów
podczas pierwszego okresu porodu, oddychanie
w czasie skurczów, odprężenie mięśniowe podczas
przerw między skurczami, określenie porodu, oceny
Tabela II. Odczucia kobiet związane z porodem i zachowanie w czasie
porodu
Table II. The feelings of women related to childbirth, and behavior during
childbirth
Grupa badana
Grupa kontrolna
0%
40%
20%
64%
76%
4%
20%
40%
0%
56%
20%
4%
36%
76%
20%
20%
60%
52%
76%
24%
36%
64%
48%
76%
12%
40%
36%
36%
Odczucia związane z porodem
zagrożenie
niepewność
spokój
zaciekawienie
radość
inne
Odczucia w chwili rozpoczecia porodu
zadowolenie
zaciekawienie
lęk
Obecność męża przy porodzie
tak
nie
Myśli podczas porodu
o porodzie
o dziecku
o sobie
Interpretacja skurczów podczas pierwszego okresu porodu
ból
radość
sygnał do współpracy
56%
4%
84%
80%
0%
24%
88%
0%
12%
44%
0%
56%
Oddychanie w czasie skurczów
tak
nie
tylko chwilami
Odprężenie mięśniowe podczas przerw między skurczami
tak
nie
tylko chwilami
76%
0%
24%
24%
16%
60%
84%
24%
52%
60%
80%
8%
12%
48%
12%
40%
Określenie porodu
wysiłek
cierpienie
Ocena przebiegu porodu
zgodny z wyobrażeniem
lżejszy
cięższy
przebiegu porodu, karmienia piersią, kąpiel dziecka,
pogłębienie więzi małżeńskich, zadowolenie z nowej
sytuacji w rodzinie.
Wśród matek w grupie badanej zdecydowanie
mniej ma problemy z pielęgnacją noworodka (Tabela
III). Takie czynności jak ubieranie, kąpiel, przewijanie,
układanie i pielęgnacja kikuta pępowiny mają badane opanowane w stopniu zadowalającym. Problemy
w tej grupie występują u 4 – 12%. Najwięcej, bo 12%
ma problemy z kąpielą i pielęgnacją kikuta pępowiny. Wśród badanych z grupy kontrolnej problemy występują u 20 – 36%. Najwięcej problemów przysparza pielęgnacja kikuta pępowiny (36%).
Wśród badanych całkowicie zostały spełnione
oczekiwania u 52%. Kurs spełnił tylko częściowo
oczekiwania u 36% badanych, a rozczarował u 12%
badanych.
Dyskusja
W przedstawionym badaniu dokonano wybiórczej
oceny efektów kształcenia w szkole rodzenia i jego
wpływu na postawy i zachowania jej słuchaczy. Wyniki przeprowadzonych badań ukazują, że działalność
edukacyjna przyczynia się do zwiększenia wśród rodziców, ilości pożądanych zachowań wobec zdro-
wia. Przejawia się to szczególnie w umocnieniu pozytywnego nastawienia badanych do ciąży, zmianie trybu życia, w tym sposobu odżywiania się, podejściu
do ćwiczeń fizycznych, zaprzestania palenia papierosów i picia alkoholu oraz zmian w sposobie zażywania lekarstw. Świadczy to o wzroście świadomości
dotyczącej unikania szkodliwych czynników w okresie ciąży i po urodzeniu dziecka w grupie absolwentów szkół rodzenia.
Pod wpływem kursu wyraźnie zmniejszył się również strach występujący przed porodem. Porównanie
wyników badań obu grup doprowadza do wniosku,
iż wśród osób po szkole rodzenia więcej było odczuć
pozytywnych dotyczących porodu, takich jak zaciekawienie, radość i spokój. Ukształtowanie takiego
pozytywnego nastawienia jest szczególnie korzystne dla przebiegu porodu i samopoczucia rodzącej.
Pozytywne nastawienie pomaga m.in. rodzącej w radzeniu sobie ze stresem związanym z ciążą i porodem. Wynika z tego, że zdobyta m.in. podczas kursu
wiedza, przyczynia się do redukcji lęku. Brak usystematyzowanej wiedzy u kobiet, które nie ukończyły tego typu kształcenia powoduje z kolei negatywne
odczucia, wzrost napięcia emocjonalnego, wpływa
na wzrost odczuwania bólu, na wyczerpanie i złe rozłożenie sił podczas porodu. Potwierdzają to powyższe wyniki badań, bowiem w grupie badanych, które nie ukończyły kursu w szkole rodzenia uwidoczniło się uczucie lęku przed porodem.
W ostatnich latach zaobserwować można wzrost
świadomości społecznej, dotyczącej konieczności
szerszego angażowania ojców w proces przygotowania do przyjścia na świat nowego członka rodziny. Zachęca się tym samym ojców do udziału w porodzie. Wyniki badań wskazują, że bardziej zainteresowane porodem z udziałem męża były badane po ukończonym kursie w szkole rodzenia. Należy ocenić, iż obecność męża przy porodzie daje
większe poczucie bezpieczeństwa kobiecie rodzącej. Postrzegany on jest jako osoba, która ma możliwość udzielenia czynnej pomocy i chroni rodzącą przed poczuciem osamotnienia. Wychodząc naprzeciw tym społecznym oczekiwaniom szkoła rodzenia stara się przygotowywać także mężczyzn do
pełnego przeżywania ojcostwa, usiłuje kształtować
oczekiwania, postawy i opinie, propagując przeżywanie porodu jako ważnego wydarzenia rodzinnego. Znaczny wpływ na przebieg porodu ma również cykl ćwiczeń ogólnosprawnościowych, oddechowych oraz takich, które przygotowują do pracy mięśnie, biorące udział w czynności porodowej.
Pomocna jest również umiejętność osiągania relaksu między skurczami. Szkoła rodzenia kładzie duży
nacisk na kształcenie umiejętności prawidłowego
oddychania w czasie skurczów oraz odprężenia
mięśniowego podczas przerw między skurczami.
Te proste umiejętności, w większym odsetku zastosowały badane po szkole rodzenia. Poród w grupie
badanej został określony w większości jako wysiłek,
natomiast w grupie kontrolnej jako cierpienie. Kobiety po kursie w szkole rodzenia czują się współodpowiedzialne za przebieg porodu, toteż skupiają swoją uwagę na pełnym zaangażowaniu w jego
przebieg. Dla nich również w większości poród okazał się zgodny z wyobrażeniem.
Tabela III. Radzenie sobie kobiet w nowej sytuacji
Table III. Dealing with the new situation of women
Grupa badana
Grupa kontrolna
92%
4%
4%
80%
4%
16%
8%
12%
4%
4%
12%
28%
24%
20%
24%
36%
36%
56%
4%
4%
68%
28%
4%
0%
60%
20%
8%
0%
0%
20%
32%
36%
4%
0%
88%
0%
12%
64%
0%
36%
Karmienie piersią
tak
nie
sporadycznie
Problemy z pielęgnacją dziecka
ubieranie
kąpiel
przewijanie
ukladanie
pielęgnacja kikuta pępowiny
Kąpiel dziecka
sama
razem z mężem
babcia
inna osoba
Pogłębienie więzi małżeńskich
tak
są takie momenty
nie wiem
nie
oddaliło
Zadowolenie z nowej sytuacji w rodzinie
tak
nie
czasami
W analizie wyników badań dotyczących okresu
noworodkowego szczególną uwagę zwraca fakt,
że obie grupy wykazują chęć karmienia naturalnego. W obu grupach także występują problemy
związane z karmieniem. Jednak w grupie badanej
problemów tych jest zdecydowanie mniej. Kobiety z grupy badanej mają również w większości pozytywny stosunek do karmienia piersią, podczas
gdy w grupie kontrolnej pojawiła się obojętność
lub stosunek negatywny. Wśród matek w grupie
badanej zdecydowanie mniej ma problemy z pielęgnacją noworodka. Takie czynności jak ubieranie, kąpiel, przewijanie, układanie i pielęgnacja kikuta pępowiny są opanowane w stopniu zadowalającym. Przygotowanie w szkole rodzenia umożliwia lepszy proces adaptacji do roli matki, co odzwierciedla się między innymi dobrym radzeniem
sobie z pielęgnacją dziecka. Z nowej sytuacji w rodzinie bardziej zadowolona jest grupa po ukończonym kursie w szkole rodzenia. W opinii badanych
ogólna ocena działalności szkoły rodzenia była zadowalająca. Dla większości badanych kurs spełnił
oczekiwania.
Uzyskane wyniki badań stanowią podstawę do
sformułowania ogólnego wniosku, iż realizowany
w szkole rodzenia proces zarówno nauczania jak
i uczenia się umożliwia jej słuchaczom zdobycie
wiedzy o czynnikach warunkujących zdrowie ciężarnej i płodu, przyczynia się do rozwoju wewnętrznego systemu uczuć i zachowań w stosunku do zdrowia oraz podniesienia sprawności fizycznej. Oznacza to, iż kształcenie w szkole rodzenia wpływa na
zwiększenie ilości i stopień pożądanych zachowań
zdrowotnych jej słuchaczy. Istnieje jednak konieczność prowadzenia dalszych badań nad problemem
określenia stopnia tego wpływu na poszczególne
postawy prozdrowotne.
Piśmiennictwo
1.
2.
3. 4. 5. 6. 7. Fijałkowski Włodzimierz, W szkole rodzenia... odkrywanie radości rodzicielstwa, MAKMED, Gdańsk 1996.
Kitzinger Sheila, Szkoła rodzenia, Wydawnictwo Wojciech Pogonowski, Warszawa 1996.
Fijałkowski Włodzimierz, Poród naturalny po przygotowaniu w szkole rodzenia, PZWL, Warszawa 1981.
Bożkowa Krystyna, Zdrowie rodziny, PZWL, Warszawa 1983.
Nitecka Ewa, Staszewska Dorota, Pietkiewicz-Rok Ewa, Miłość od poczęcia, Pusty Obłok, Warszawa 1987.
Karpińska Bożena, Sztuka rodzenia, Instytut Wydawniczy Związków Zawodowych, Warszawa 1990.
Fijałkowski Włodzimierz, Szkoły rodzenia w ewolucyjnym rozwoju, Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 13,
Poznań 1995.
P
R
A
C
E
P
O
G
L
Ą
D
O
W
E
Diagnostyka i leczenie mięśniaków macicy
Diagnosis and treatment of uterine fibromas
Małgorzata Santor-Zaczyńska1, Krzysztof Szafranko1, Artur Jakimiuk1,2
47, 1: 36-40
15 grudnia 2010
K
Onkologicznej, Centralny Szpital
Kliniczny MSWiA w Warszawie,
Kierownik: prof. dr hab. n med.
Artur Jakimiuk
2
Zakład Chirurgii Transplantacyjnej
Instytutu Medycyny Doświadczalnej
w Warszawie
1
tel. (22) 508 11 20
Streszczenie
Mięśniaki macicy są najczęściej występującymi niezłośliwymi nowotworami macicy. Występują u 1020% całej populacji kobiet. Badania nad komórkową i molekularną biologią mięśniaków przybliżyły lekarzy do lepszego zrozumienia patogenezy i patofizjologii tych nowotworów. Najnowsze metody leczenia mięśniaków macicy zostały zaprojektowane z myślą o zachowaniu możliwości rozrodczych kobiet.
Artykuł ten przedstawia patofizjologię, etiologię oraz standardowe i nowe metody leczenia mięśniaków
macicy.
Słowa kluczowe: mięśniak macicy, diagnostyka, leczenie
ABSTRACT
Myomas are the most common benign tumor in women, affecting 10-20% of population of women.
Research on the cellular and molecular biology of myomas enabled physicians to better understand the
pathogenesis and pathophysiology of this tumor. Novel methods of conservative treatment approaches
for myomas have been developed to help women to keep their reproductive capacity. This study covers pathophysiology, etiology and the standard and new options for the treatment of myomas utheri.
Key words: myoma utheri, diagnostics, treatment
Wstęp
Mięśniaki macicy są zbudowane z mięśni gładkich i tkanki łącznej. Są zazwyczaj okrągławymi tworami, dobrze ograniczonymi, mogącymi osiągać
w niektórych przypadkach bardzo duże rozmiary. Ponad 90% guzów wychodzi z trzonu macicy [1].
Początkowo, wszystkie mięśniaki rozwijają się
w trzonie macicy, który równomiernie się powiększa. Guzy te mogą być pojedyncze lub mnogie. Gdy
w macicy jest wiele mięśniaków, zatraca ona swój fizjologiczny kształt i wielkość. Mówimy wtedy o macicy mięśniakowatej. Może ona wówczas sięgać nawet
do łuków żebrowych [2].
Mięśniaki w zależności od umiejscowienia dzieli
się na [3] (Rycina 1):
• śródścienne (rozrastają się w ścianie macicy),
• podsurowicówkowe (rosną w kierunku błony
surowiczej pokrywającej macicę od strony jamy
brzusznej),
• podśluzówkowe (rozwijają się w kierunku błony śluzowej wyścielającej jamę macicy od strony pochwy),
• uszypułowany.
Rycina 1. Podział mięśniaków w zależności od
umiejscowienia
Figure 1. Breakdown of fibroids depending on the
location
Epidemiologia
Mięśniaki należą do najczęstszych litych guzów
miednicy. Rozwijają się u około 20-25% kobiet w wieku reprodukcyjnym w wieku od 30 do 50 lat. Czynniki predysponujące do wystąpienia mięśniaków macicy to między innymi zaburzona funkcja estrogenowa, wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki, progesteronowa oraz zaburzona aktywność czynników
wzrostu głównie EGF, IGF oraz czynnika płytkowego.
Kobiety, które nigdy nie rodziły wykazują większe ryzyko wystąpienia mięśniaków macicy w porównaniu
do kobiet, które rodziły. W czasie ciąży mięśniaki wykazują tendencję do gwałtownego wzrostu, co wynika ze zmian hormonalnych w ciąży. Ryzyko związane z powstaniem i rozwojem mięśniaków jest również
związane z powtarzającymi się urazami mięśniówki
macicy [4, 5].
Patofizjologia
Mięśniaki macicy rzadko występują jako guzy pojedyncze, najczęściej są to twory okrągłego kształ-
tu, nieotorebkowane lub, w wyjątkowych wypadkach,
posiadają pseudotorebkę. Zawartość większości guzów jest zazwyczaj spoista, twarda. Mięśniaki mogą
ulegać martwicy. W takich przypadkach struktura
guza ulega rozmiękczeniu [6].
Makroskopowo mięśniaki macicy mają zróżnicowany kolor od szarego do różowo-białego [6].
Patomorfologia
Mięśniaki macicy rozwijają się z włókien mięśni
gładkich mięśnia macicy lub ściany naczyń krwionośnych. W zależności od struktury, którą zawierają, określane są mianem włókniakomieśniaków (fibroleiomyoma) w przypadku przewagi tkanki łącznej, lub, jeżeli elementy w większości pochodzą
z endometrium, gruczolakomięśniaków (adenomyoma) [4].
Objawy kliniczne
Mięśniaki małej wielkości zwykle nie powodują
żadnych dolegliwości. W miarę wzrastania najwcześniej i najczęściej pojawiają się nieprawidłowe krwawienia z macicy, wydłużone okresy menstruacji lub
krwawienia niezależne od fazy cyklu. Dzieje się tak,
jeżeli zmiany usytuowane są pod błoną śluzową lub
śródściennie. Przyczyną tego jest utrudnione obkurczanie mięśni macicy, zaburzony odpływ kwi żylnej
oraz zwiększona powierzchnia endometrium. Ponadto współistnieje zazwyczaj nieprawidłowa czynność hormonalna doprowadzająca do przerostu błony śluzowej trzonu macicy [7].
Następnym częstym objawem są dolegliwości
bólowe w miednicy. Bóle te zależne są zarówno od
lokalizacji, jak również od wielkości mięśniaka. Wielkie mięśniaki rozrastające się w kierunku ścian miednicy mogą spowodować bezobjawowe uciśnięcie na
moczowód i jego niedrożność, a w następstwie wodonercze. Oprócz tego duże mięśniaki mogą powodować również zaburzenia jelitowe w postaci zaparć.
Mięśniaki macicy mogą być przyczyną niepłodności,
w zależności od lokalizacji zwężają lub zamykają jajowód. Rozrastając się pod śluzówkowo, powodują
zmiany w endometrium, co w rezultacie utrudnia zagnieżdżenie się komórki jajowej [7].
Transformacja nowotworowa
W rozpoznaniu różnicowym mięśniaków macicy
należy uwzględnić nowotwory złośliwe macicy, jajników, jelita grubego oraz nowotwory przestrzeni pozaotrzewnowej. Spośród rozmaitych zmian patologicznych, jakim podlegają mięśniaki, najistotniejsze
z punktu widzenia rokowania jest ryzyko zezłośliwienia. Obserwacje kliniczne potwierdzają małe ryzyko
zezłośliwienia mięśniaków, wynoszące od 0,3 do 0,7%
przypadków. W ocenie częstości transformacji nowotworowej mięśniaków należy uwzględnić fakt, że większość kobiet z mięśniakami bezobjawowymi nie poddaje się leczeniu operacyjnemu. W tym kontekście
rzeczywista częstość występowania mięsaków rozwijających się w mięśniakach nie przekracza 0,1%. Ocenę tę dodatkowo komplikuje fakt relatywnie częstego występowania mięśniaków komórkowych (myoma
cellulare), które ze względu na podobieństwo morfologiczne do mięsaków mogą być przyczyną nieprawidłowej interpretacji obrazu mikroskopowego [2].
Diagnostyka
W rozpoznaniu uwzględnia się charakterystyczny wywiad, badanie ginekologiczne i ocenę ultrasonograficzną. Mięśniaki macicy w ultrasonografii są
najczęściej obserwowaną patologią ginekologiczną, zarówno w badaniu głowicą przezbrzuszną jak
i w badaniu przez pochwę. W badaniu ultrasonograficznym wyróżnia się następujące cechy charakterystyczne dla mięśniaków: powiększenie trzonu macicy, nieregularne obrysy błony surowiczej trzonu, niejednorodna echogeniczność błony mięśniowej, liczne przejaśnienia cystyczne struktury guza, cienie hiperechogenne lub „otoczki”, zaburzenia przebiegu
echa środkowego endometrium, przemieszczenie
szyjki macicy poprzez guz trzonu [8].
Histerosalpingografia jest szczególnie przydatna w przypadku mięśniaków krwawiących, o trudnej
do określenia lokalizacji podczas badania USG oraz
uwidaczniania zmian towarzyszących tym guzom.
Nie powinna być jednak badaniem rutynowym [8].
Histeroskopia natomiast pozwala na odróżnienie mięśniaka macicy od polipa endometrium a także na endoskopowe leczenie mięśniaków. W indywidualnych przypadkach można dodatkowo wykonać
urografię (w przypadku mięśniaka wrastającego głęboko w więzadła szerokie), laparoskopię, tomografię
komputerową i rezonans magnetyczny [8].
Badanie histopatologiczne wykonuje się zazwyczaj w przypadku niejasnego obrazu HSG lub histeroskopowego. Frakcjonowane łyżeczkowanie jamy
macicy należy zawsze wykonać przed wprowadzeniem leczenia zachowawczego, celem wykluczenia
zmian nowotworowych. Przed leczeniem analogami GnRH stosuje się również przezszyjkową biopsję
igłową [8].
Leczenie
Współcześnie, w leczeniu mięśniaków mamy do
wyboru kilka alternatywnych metod. Poczynając od
leczenia farmakologicznego (zachowawczego) na
metodach operacyjnych zakończywszy [9].
W farmakologicznym leczeniu mięśniaków macicy zastosowanie mają zarówno leki hormonalne, jaki
i nie hormonalne [9].
Mięśniaki macicy należą do nowotworów hormozależnych, dlatego zastosowanie w zachowawczym leczeniu mięśniaków znajdują leki hormonalne. Najpopularniejszymi są analogi gonadoliberyny
GnRH, antagoniści progesteronu, androgeny, antyestrogeny [9].
Analogi gonadoliberyny GnRH
Czynność gonadoliberyny polega na regulacji syntezy wydzielania gonadotropin. Superaktywne analogi gonadoliberyny są tworzone przez modyfikację w pozycji 6 różnymi innymi aminokwasami.
Związanie receptorów GnRH w przysadce mózgowej przez agonistyczny analog powoduje początkowo krótkotrwały wzrost wydzielania gonadotropin
FSH i LH, po którym następuje zahamowanie ich wytwarzania i odwracalne zahamowanie czynności osi
podwzgórzowo – przysadkowo – jajnikowej [9].
Po domięśniowym podaniu leku następuje przejściowe zwiększenie poziomu estradiolu we krwi, po
czym po około 2 tyg. następuje jego zmniejszenie do
około 20pg/ml. Aby uniknąć niepożądanych krwawień, leczenie analogami rozpoczyna się na początku cyklu miesiączkowego [9].
Patomechanizm wpływu analogów GnRH na mięśniaki jest wielokierunkowy. Stan hipogonadyzmu hipogonadotropowego, a w jego następstwie zahamowanie steroidogenezy jajnikowej powodują stan
hipoestrogenizmu. Wiąże się z nim zmniejszenie
czynników wzrostowych. Spadek stężenia estrogenów powoduje także zmniejszenie przepływu krwi
przez tętnice maciczne, a tym samym przez naczynia krwionośne przebiegające w macicy i zaopatrujące mięśniaki. Podczas leczenia analogami gonadoliberyny przez okres 6 miesięcy objętość macicy
zmniejsza się nawet o 60%. Niestety, po zakończeniu
terapii objętość macicy i poszczególnych mięśniaków powraca do pierwotnych rozmiarów po mniej
więcej takim samym okresie. Miesiączkowanie powraca po około 10 – 12 tyg. od ostatniego podania
preparatu [9].
Dowiedziono, że wcześniejsze leczenie analogami GnRH, które przed planowanym leczeniem
operacyjnym ma pozytywny wpływ na spadek liczby komplikacji podczas zabiegu (średnia utrata krwi
podczas operacji jest mniejsza), pozwala na wybór
mniej inwazyjnych technik operacyjnych (laparoskopia, histeroskopia) [9].
Antagoniści progesteronu
Do grupy antagonistów progesteronu należą następujące związki: mifepriston (RU 486) , lilopriston
(ZK 98734) oraz onapriston (ZK 98299). Pierwsza
znana publikacja dotycząca leczenia mięśniaków
macicy przy pomocy antagonistów progesteronu
mówiła o leczeniu mieśniaów przy pomocy mifepristonu. W czasie badania udowodniono, że lek zastosowany w dawce 25 – 50 mg dziennie wywołuje redukcję objętości mięśniaków w ciągu 4 tyg. o 22%,
w ciągu 8 tyg. o 39%, a w ciągu 12 tyg. o 49%. Antagoniści progesteronu, w przeciwieństwie do analogów GnRH, zmniejszają objętość mięśniaków nie
zmniejszając masy kostnej ani nie przyczyniając się
do innych objawów związanych z brakiem estrogenów. Zależy to przypuszczalnie od faktu, ze stężenie
estradiolu utrzymuje się na poziomie wczesnej fazy
folikularnej cyklu miesiączkowego [6].
Androgeny
W leczeniu mięśniaków macicy stosowano dwie
pochodne testosteronu: danazol i gestrinon. Danazol jest steroidem o działaniu hamującym syntezę
i wydzielanie endogennych gonadotropin przysadkowych, działa słabo androgennie. Stosowany długotrwale działa anabolicznie. Danazol wiąże receptory progestronowe, androgenowe i glikokortykoidowi. Blokując oś podwzgórze – przysadka, zmniejsza
wytwarzanie estrogenów. Hamuje enzymy steroidogenezy w jajnikach i nadnerczach. Zalecaną dawką jest
800 mg dziennie przez 4 miesiące, jednakże androgenne i anaboliczne objawy uboczne nie są akceptowane przez pacjentki. Drugą pochodną testosteronu stosowaną w leczeniu mięśniaków macicy jest gestrion. Jest on syntetyczną pochodną etynylonoretistosteronu wykazującą antyestrogenne i łagodne androgenowe objawy uboczne. W badaniu Countinko
i Goncalves z 1983 roku na 100 pacjentkach z dużymi
mięśniakami macicy odnotowano zmniejszenie całko-
witej objętości macicy u 71 pacjentek. Jednakże objawu uboczne takie jak łojotok, trądzik i hirsutyzm były
bardzo trudne do zaakceptowania przez pacjentki [6].
Obecnie prowadzi się szeroko zakrojone badania
nad zastosowaniem leków niehormonalnych w leczeniu mięśniaków macicy. Do badanej grupy należą inhibitory angiogenezy oraz inhibitory proliferacji
fibroblastów i kolagenu [6].
Inhibitory angiogenezy
Angiogenezą nazywa się wzrost nowych naczyń
krwionośnych. Wpływa ona na zachowanie się guza
i jest wskaźnikiem jego wzrostu. Czy inhibitory angiogenezy znajdą zastosowanie w leczeniu mięśniaków
macicy, pokażą prowadzone badania [2].
Inhibitory proliferacji fibroblastów i wytwarzania kolagenu
Pirfenidon (5 – metylo – 1 – fenylo – 2(1H) – pirydon) jest efektywnym inhibitorem proliferacji komórek w mięśniu macicy i mięśniakach macicy in vitro.
Piryfenidon hamuje proliferację fibroblastów in vitro
w odpowiedzi na czynniki wzrostowe, a także hamuje
wytwarzanie kolagenu I i III. Ten niesteroidowy związek może kazać się efektywny w leczeniu mięśniaków macicy [2].
Inne nieoperacyjne metody leczenia mięśniaków macicy
Embolizacja tętnic macicznych (uterine artery embolization – UAE).
Embolizacja tętnic macicznych jest metodą mającą na celu zmniejszenie przepływu w tętnicach macicznych. Przy pomocy materiału zaporowego z ciała stałego doprowadza się do martwicy niedokrwiennej tkanki mięśniaka, bez wpływu na zdrowe tkanki.
Jest to metoda dość nowa (opisana w 1995) i choć
wczesne wyniki są zachęcające, nie ma jeszcze danych z obserwacji odległych. Embolizacja powinna
być zalecana jedynie kobietom z objawowymi mięśniakami, które w innych przypadkach kwalifikowałoby do zabiegu operacyjnego, do którego nie mogą
przystąpić z przyczyn internistycznych lub anestezjologicznych, oraz gdy przewidywana możliwość
zmniejszenia dolegliwości nie jest większa niż przewidywane ryzyko powikłań [10].
Operacyjne leczenie mięśniaków macicy
Wybór metody operacyjnej zależy od rodzaju i nasilenia dolegliwości, wielkości i umiejscowienia mięśniaków, a także współistnienia innych schorzeń.
U kobiet w wieku rozrodczym preferuje się zachowawcze wyłuszczenie mięśniaków poprzez laparotomię albo z zastosowaniem laparoskopii [11].
Kwalifikacja do leczenia operacyjnego mięśniaków macicy.
Bez żadnych wątpliwości zabieg operacyjny jest
nieunikniony w przypadku wystąpienia „ostrych” objawów klinicznych takich jak [11]:
• objawów otrzewnowych przy skręcie szypuły
mięśniaka,
• objawów ze strony układu moczowego, gdy powiększona macica uciska moczowody, mogąc
w krańcowych przypadkach powodować wodonercze i upośledzenie funkcji nerek,
• nasilonych krwotoków.
Zabieg operacyjny z powodu mięśniaków macicy
należy rozważyć również w przypadkach [11]:
• nieprawidłowych krwawień obniżających jakość
życia pacjentki,
• bólu oraz uczucia rozpierania i ucisku w podbrzuszu,
• ucisku na pęcherz moczowy lub odbytnicę.
Wskazaniami do leczenia operacyjnego są mięśniaki [11]:
• dające objawy kliniczne,
• nie dające objawów klinicznych, których łączna
wielkość odpowiada 12 – 14 tygodniowej ciąży
lub większe,
• wykazujące w czasie krótkiej obserwacji dużą
tendencję wzrostową,
• podśluzówkowe,
• stwierdzone w przebiegu leczenia niepłodności,
• wykazujące znaczący wzrost w czasie leczenia
hormonami,
• nie dające żadnych objawów klinicznych, ale powodujące znaczny dyskomfort psychiczny.
Techniki operacyjne [11]:
1. Operacje przez powłoki brzuszne:
• całkowite wycięcie macicy,
- z przydatkami,
- z pozostawieniem jednego lub dwóch przydatków,
• nadpochwowe wycięcie trzonu macicy:
- z przydatkami,
- z pozostawieniem jednego lub dwóch przydatków,
•wyłuszczenie mięśniaka czy mięśniaków macicy.
2. Operacje laparoskopowe:
• całkowite wycięcie macicy z przydatkami lub bez
przydatków,
• nadpochwowe wycięcie mięśniaków z przydatkami lub pozostawieniem przydatków,
• wyłuszczenie mięśniaków.
3. Operacje pochwowe:
• usunięcie mięśniaka macicy uszypułowanego,
podśluzówkowego,
• wycięcie macicy przez pochwę:
- bez przydatków,
- z przydatkami.
Całkowite wycięcie macicy przez powłoki
brzuszne
Jest to najczęściej wykonywana operacja u chorych z mięśniakowato zmienioną macicą. Wskazania do tego sposobu leczenia powinny być indywidualizowane, gdyż zależy on od wieku chorej oraz od
wielkości mięśniaków. Ten rodzaj zabiegu jest zalecany u kobiet po 45 roku życia, z macicą, której wielkość mogłaby stanowić duży problem techniczny
z dostępu pochwowego. U kobiet 45–letnich i starszych zaleca się również usunięcie przydatków, nawet jeśli są niezmienione. Podyktowane jest to tym,
że w pozostawionych przydatkach może się rozwinąć proces nowotworowy jajników, a często, na skutek zaburzeń ukrwienia, mogą wystąpić torbiele jajników, które są też przyczyną stresu psychicznego
i ponownej operacji [3].
Nadpochwowe wycięcie trzonu macicy
Nadpochwowe odcięcie zmienionego mięśniakowato trzonu macicy było zabiegiem bardzo popularnym w latach trzydziestych, przy słabo rozwiniętej
anestezjologii i technice operacyjnej. Korzyści nadpochwowego odcięcia macicy to skrócenie czasu
operacji ze względu na łatwość techniczną zabiegu,
mniejszą ilość powikłań związanych z uszkodzeniem
pęcherza moczowego czy moczowodów. Pozostawiona szyjka jest jednakże przyczyną wielu powikłań
od stanów zapalnych, aż po zmiany nowotworowe
szyjki. Było to głównym powodem do prawie całkowitego odstąpienia od tego rodzaju leczenia operacyjnego [7, 8].
Wyłuszczenie mięśniaków trzonu macicy
Operację wyłuszczenia mięśniaków przeprowadza się u kobiet w wieku rozrodczym. Wskazania do
tego typu zabiegu powinny być rozpatrywane zarówno przez operatora, jak i przez kobietę, która ma
się poddać temu rodzajowi operacji. Bardzo istotny
jest wybór terminu operacji, uzależniony od dnia cyklu operowanej. Wyłuszczeniu mięśniaków w bliskim
terminie przed wystąpieniem krwawienia miesiączkowego towarzyszy zwykle większa utrata krwi, a stan
pooperacyjny jest powikłany podwyższoną temperaturą oraz znacznym krwawieniem z dróg rodnych.
Z tego powodu wyłuszczenie mięśniaków powinno
być przeprowadzane w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego [7, 8].
Operacje pochwowe
Wybór wycięcia drogą pochwową macicy zmienionej mięśniakowato zależy od umiejętności operatora, warunków anatomicznych oraz od wskazań klinicznych. Przeciwwskazaniem do zabiegu przez pochwę są przebyte stany zapalne w obrębie miednicy, przebyte operacje ginekologiczne, endometrioza
i guzy przydatków [9, 11].
Powszechnie wiadomo, że najmniejszym obciążeniem dla chorej jest wycięcie macicy z dostępu
pochwowego. Kobiety otyłe, obciążone innymi schorzeniami (zaburzenia krążenia, cukrzyca, niewydolność oddechowa), które wymagają bezwzględnego
usunięcia mięśniakowatej macicy. Powinny być operowane przez pochwę [9, 11].
Operacje laparoskopowe
Drogą laparoskopową można dokonać całkowitego usunięcia macicy z przydatkami lub bez nich,
a także wyłuszczyć mięśniaki macicy. Laparoskopowe usunięcie macicy z przydatkami to jeden z uznanych i coraz częściej stosowanych sposobów leczenia chorych z mięśniakowato zmienioną macicą.
Wielkość zmienionego trzonu macicy stanowi kryterium kwalifikacji usuwania mięśniaków drogą laparoskopii. Duże mięśniaki są przeciwwskazaniem do
zastosowania tego sposobu leczenia. Wyłuszczenie mięśniaków drogą laparoskopii, zwłaszcza u kobiet młodych, jest obecnie metodą z wyboru. Rodzaj i ilość powikłań laparoskopii jest porównywalna
z metodą przez brzuszną, natomiast dzięki tej metodzie pobyt chorych w szpitalu został znacząco skrócony, a głównym kryterium wyboru tego leczenia jest
efekt kosmetyczny [12].
Posumowanie
Rozwój wiedzy medycznej spowodował olbrzymi postęp w leczeniu mięśniaków macicy, jednak
pomimo coraz nowszych metod leczenia farmakologicznego, nadal nie udaje się doprowadzić do
całkowitego i trwałego wyleczenia. W dalszym ciągu najczęstszą i, jak się wydaje, najskuteczniejszą metodą leczenia pozostaje leczenie operacyjne. Leczenie takie, tak jak każdy zabieg chirurgiczny, jest ingerencją obarczoną szeregiem powikłań,
które mogą być nieznacznie nasilone, jak stany zapalne, ale prowadzące także, w niektórych przypadkach, do stanów zagrożenia życia. Leczenie operacyjne wiąże się również z pobytem w szpitalu i nierzadko długą rekonwalescencją, co znacząco obniża komfort i jakość życia pacjentek. Leczenie farmakologiczne, które znacznie poprawia stan chorych, niestety nie prowadzi do całkowitego wyleczenia. Ogromną wadą w strategii leczenia jest również
brak metod profilaktyki mięśniaków macicy. Najistotniejsze w leczeniu mięśniaków macicy jest więc
jak najszybsze rozpoznanie choroby, skierowanie
do doświadczonego specjalisty i wdrożenie najskuteczniejszej metody leczenia.
Piśmiennictwo
1. Cramer M., Horiszyn A., Leppert K.: Epidemiology of uterine leiomyomas. With an etiologic hypothesis. J. Reprod.
Med. 1995.
2. Markowska J.: Mięśniaki macicy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL (2000) Warszawa.
3. Bręborowicz G.: Położnictwo i ginekologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL (2007) Warszawa.
4. Pisarski T.: Położnictwo i ginekologia. Podręcznik dla studentów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL (2001) Warszawa.
5. Popiela A., Pańszczyk M.: Epidemiologia i etiologia mięśniaków macicy, Warszawa: PZWL; 2000.
6. Blanc B., Boubli L.: Ginekologia, Wrocław: Zakład Narodowy im. Ossolińskich; (1995).
7. Pschyrembl W., Strauss G, Petri E.: Ginekologia praktyczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL (1994) Warszawa.
8. Seute K., Heimberg E.: Ginekologia i położnictwo, wyd. Urban &Partner. Warszawa 2008
9. Lefebvre G., Vilos G., Allaire C., Jeffrey J.: The management of uterine leiomyomas. SOGC clinical practice guideline, no. 128. J. Obstet. Gynaecol. 2003.
10. Goldberg J., Ness A., Fossum G.: Czy pacjentkom kwalifikowanym do operacyjnego leczenia mięśniaków powinno
się proponować embolizację tętnic macicznych? Ginekologia po Dyplomie. 2005; 5(39): 61-65.
11. Farquhar C., ArrollB., Ekeroma A., Fentiman G., Lethaby A.: Wytyczne dotyczące leczenia mięśniaków macicy opracowane zgodnie z zasadami EBM, Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2001; 41:
125-140.
12. Bartnicki J.: Atlas laparoskopowych operacji ginekologicznych, wyd. Teka. Świdnica, 2008.
P
R
A
C
E
P
O
G
L
Ą
D
O
W
E
Lepiej zapobiegać niż leczyć,
czyli postępowanie w raku szyjki macicy
Prevention is better than cure, a procedure in cervical cancer
Karolina Krajewska1, Artur J. Jakimiuk1,2
Streszczenie
Rak szyjki macicy może dawać wczesne objawy np.: pod postacią krwawienia pochwowego, ale bardzo często jest bezobjawowy nawet do momentu, kiedy jest już procesem o znacznym stopniu zaawansowania. Postępowaniem z wyboru w przypadku raka szyjki we wczesnym stadium zaawansowania jest
chirurgia, natomiast w przypadkach nie operacyjnych chemio i radioterapia.
Badanie cytologiczne pozwala na wykrycie wczesnej postaci raka szyjki macicy. W krajach wysoko rozwiniętych właściwa profilaktyka, pozwoliła na zmniejszenie zachorowalności na raka szyjki macicy o 50%.
Przyczyna większości przypadków raka szyjki macicy jest przewlekła infekcja wirusem ludzkiego brodawczaka (Human Papilloma Virus – HPV). Mimo ogólnej dostępności szczepionek przeciwko wirusowi
HPV, należy pamiętać, że zawierają one antygeny tylko niektórych wirusów wysokoonkogennych, przez
co zaszczepienie nie zwalnia kobiet z regularnego wykonywania cytologii.
Słowa kluczowe: HPV, rak szyjki macicy, cytologia
ABSTRACT
MyCervical cancer is malignant neoplasm of the cervix uteri or cervical area. It may present with vaginal bleeding, but symptoms, may be absent until the cancer is in its advanced stages. Treatment consists of surgery (including local excision) in early stages and chemotherapy and radiotherapy in advanced stages of the disease.
Pap smear screening can identify potentially precancerous changes. Treatment of high grade changes can prevent the development of cancer. In developed countries, the widespread use of cervical screening programs has reduced the incidence of invasive cervical cancer by 50% or more.
Human papillomavirus (HPV) infection is a necessary factor in the development of almost all cases
of cervical cancer. Since the vaccines only cover some of the cancer causing („high-risk”) types of HPV,
women should seek regular Pap smear screening, even after vaccination.
Key words: HPV, cervical cancer, Pap smear
47, 1: 41-45
15 grudnia 2010
K
prof. dr hab. n. med. A. J. Jakimiuk
2
w Warszawie
1
tel. (22) 508 11 20
Rak szyjki macicy zajmuje siódme miejsce
wśród onkologicznych przyczyn śmiertelności kobiet w Polsce. Jest to jednocześnie trzecia przyczyna zgonów z powodu nowotworów typowo kobiecych. Obecnie na świecie wykrywa się co roku 0,5
mln nowych przypadków zachorowań na ten nowotwór, a w jego wyniku umiera rocznie 270 tysięcy
kobiet. Tak wysoka śmiertelność jest niewątpliwie
związana z niskim stopniem uświadomienia społeczeństwa w kwestii profilaktyki w kierunku tego nowotworu. Na tle krajów europejskich, w których programy profilaktyczne w kierunku raka szyjki macicy działają prężnie, polski współczynnik śmiertelności utrzymuje się na wysokim piątym miejscu, zaraz
po Mołdawii, Litwie, Serbii i Rumunii [1]. Częstotliwość występowania różni się w zależności od kraju, a nawet regionu, i wydaje się znacząco zmniejszać tam, gdzie wprowadzono intensywne działania promujące wczesne wykrywanie (badanie cytologiczne). Niestety, częstotliwość zapadania, jak
i umieralność na ten nowotwór w Polsce są jednymi z najwyższych w Europie. Trend wzrostowy rozpoczyna się w grupie kobiet po 30 roku życia. Sytuacja epidemiologiczna dotycząca występowania
raka szyjki macicy w Polsce stawia nasz kraj na równi z państwami Trzeciego Świata. W krajach Europy
Zachodniej śmiertelność kobiet z powodu tego nowotworu jest o połowę mniejsza niż u nas. W związku z powyższym, jak również dlatego, że potencjalnie chorobie tej można skutecznie zapobiegać, niezbędne jest, aby lekarze wszystkich specjalności,
którzy zajmują się opieką zdrowotną kobiet, posiadali odpowiednią, aktualną wiedzę dotyczącą czynników ryzyka raka szyjki macicy oraz jego skutecznej profilaktyki.
Średnia wieku występowania raka szyjki macicy wynosi 51,4 lat. Istnieje silna korelacja pomiędzy
wiekiem pacjentek i stadium choroby w chwili rozpoznania: u starszych pacjentek rozpoznanie stawiane jest w zaawansowanych stadiach choroby,
co mogłoby sugerować, że są one rzadziej objęte
skriningiem niż pacjentki młodsze [2].
Rak szyjki macicy (łac. carcinoma cervicis uteri, ang. cervical cancer) jest pierwotnym nowotworem złośliwym szyjki macicy. Inwazyjnego raka szyjki macicy poprzedza długoletni stan zwany wewnątrznabłonkową neoplazją szyjki macicy (ang.
cervical intraepithelial neoplasia, CIN, dawniej określany jako dysplazja szyjki macicy albo rak przedinwazyjny). Profilaktyka inwazyjnego raka szyjki macicy obejmuje screening w postaci badań cytologicznych wykrywających obecność raka przedinwazyjnego a następnie skuteczne leczenie tych zmian.
Obecnie, znanych jest wiele czynników ryzyka
rozwoju raka szyjki macicy, tj.: wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego (<16r.ż.), duża ilość partnerów seksualnych [3], palenie papierosów, duża
liczba przebytych porodów, niski status socjoekonomiczny. Ponadto niektórzy badacze rozważali wpływ doustnych leków antykoncepcyjnych na
rozwój niektórych zmian w nabłonku gruczołowym
szyjki macicy, jednak obecnie ta hipoteza nie znajduje dalszego poparcia. Wydaje się, że stosowanie
doustnej antykoncepcji i zwiększone występowanie raka szyjki macicy w tej grupie kobiet, może być
związane z częstszą zmianą partnerów oraz niestosowaniem metod mechanicznej antykoncepcji (prezerwatywa), które skutecznie chronią przed infekcją
HPV. Niewątpliwie naukowcy są zgodni, co do roli,
jaką pełni zakażenie niektórymi typami wirusa HPV
w rozwoju raka szyjki macicy.
Infekcja wirusem HPV jest obecnie uważana za
czynnik inicjujący przekształcanie się zdrowego nabłonka szyjki macicy w nabłonek dysplastyczny.
Przyczynowa rola zakażeń ludzkim wirusem brodawczaka w rozwoju raka szyjki macicy została udokumentowana ponad wszelką wątpliwość. Związek ten
jest obecny prawie we wszystkich przypadkach raka
szyjki macicy na całym świecie. Udowodniono, że
DNA wirusa HPV jest obecne w 99,7% próbek z rakiem szyjki macicy, co potwierdza związek przyczynowy pomiędzy zakażeniem HPV a rakiem szyjki macicy. HPV jest jednym z kilku gatunków wirusów z rodzaju Papillomavirus należących do rodziny Papovaviridae. Istnieje ponad 200 typów wirusów HPV. Jest
on względnie małym wirusem zawierającym dwuniciowy DNA, znajdującym się wewnątrz białkowej, kulistej otoczki (kapsydu). Wirusy HPV można podzielić na te o wysokim oraz niskim ryzyku powstawania
raka szyjki macicy. Co najmniej 30 typów HPV atakuje błonę śluzową narządów płciowych. Istnieje 14 typów HPV wysokiego ryzyka wywołujących raka szyjki macicy. Należą do nich typy 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 oraz 68. Obecność dwóch
z nich, 16 i 18, została potwierdzona w ok. 62%
wszystkich raków szyjki macicy. Typy niskiego ryzyka wywołują powstawanie łagodnych brodawek narządów płciowych. Typy niskiego ryzyka to 6, 11, 42,
43 oraz 44. Większość kobiet jest eksponowana na
wirus HPV wysokiego ryzyka na pewnym etapie życia, ale nie u każdej dojdzie do rozwoju nieprawidłowych zmian komórkowych. Większość (ponad 80%)
zakażeń HPV ma charakter przemijający, bezobjawowy i ulegają one najczęściej samowyleczeniu (3
lata). Przewlekłe zakażenie jest pierwszym stadium
progresji od infekcji HPV do raka szyjki macicy. Naturalne narażenie na wirusy zwykle wywołuje reakcję
komórkową i/lub produkcję specyficznych przeciwciał, niemniej typy HPV wysokiego ryzyka mogą stymulować komórki nabłonkowe do obniżenia lokalnej
reakcji immunologicznej (cytokiny). Stąd, wcześniejsza infekcja HPV typem wysokiego ryzyka nie zawsze wywołuje odporność immunologiczną przeciwko kolejnym zakażeniom. Poziom ochrony zapewniany przez naturalne narażenie jest zatem zmienny. Infekcja narządów płciowych wirusem HPV wysokiego ryzyka jest jedną z najłatwiej przenoszonych infekcji. Około 50% aktywnych seksualnie kobiet zarazi
się wirusem HPV wysokiego ryzyka w okresie całego
życia, zazwyczaj wkrótce po rozpoczęciu aktywności
seksualnej. Każda kobieta prowadząca życie seksualne, jest narażona na zakażenie wirusami HPV wysokiego ryzyka.
Większość kobiet ze zmianami przedrakowymi – CIN/SIL nie ma charakterystycznych objawów;
jedyne występujące objawy mogą być związane
z zapaleniem szyjki macicy (cervicitis). Rak szyjki
na podłożu zmian przedrakowych rozwija się przeciętnie od 3 do 10 lat. Najczęstszym objawem pojawiającym się w przebiegu inwazyjnego raka szyj-
ki macicy jest nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych: u kobiet aktywnych seksualnie pojawia się
zwykle po stosunku, u kobiet niewspółżyjących jest
to objaw zdecydowanie późniejszy, jako krwawienie między miesiączkowe lub po menopauzalne
[4, 5]. Ponadto pojawiać się mogą cuchnące upławy, czasem poprzedzające krwawienie z dróg rodnych. W zaawansowanych stadiach występuje ból
w miednicy mniejszej, uczucie ucisku, parcia na odbytnicę lub/i pęcherz moczowy, w niektórych przypadkach pasaż pochwowy moczu lub stolca. Nowotwór szerzy się lokalnie przez naciekanie sąsiadujących tkanek i narządów. Nacieka przymacicze
i ścianę miednicy małej; bezpośredni ucisk guza na
moczowody może prowadzić do ich niedrożności
skutkującej wodonerczem, roponerczem, odmiedniczkowym zapaleniem nerek i mocznicą. Naciekanie odbytnicy prowadzi do wytworzenia przetoki. Rak może też naciekać ścianę pęcherza moczowego oraz pochwę, rzadziej trzon macicy. Często
daje przerzuty drogą naczyń chłonnych do węzłów
chłonnych: okołoszyjkowych, biodrowych zewnętrznych, biodrowych wspólnych, okołoaortalnych, pachwinowych, ale także do szyjnych; przerzuty drogą
chłonną następują stosunkowo wcześnie. Rzadziej
i później nowotwór przerzutuje drogą naczyń krwionośnych, przede wszystkim do płuc i kości.
Badanie fizykalne pacjentki z podejrzeniem raka
szyjki macicy powinno obejmować badanie palpacyjne wątroby, węzłów chłonnych okolicy nadobojczykowej oraz pachwinowych celem wykluczenia
obecności przerzutów. Badaniem we wzierniku można stwierdzić zmianę pierwotną egzofityczną, wrzodziejącą lub polipowatą. W niektórych przypadkach,
kiedy np.: guz rozwija się w kanale szyjki macicy, na
tarczy nie stwierdza się zmian makroskopowych. Palpacyjnie szyjka jest twarda i z reguły znacznie powiększona. Optymalnym badaniem stwierdzającym
wielkość szyjki macicy oraz ewentualne naciekanie do okolicznych tkanek jest badanie per rectum.
Stwierdzenie guza lub wrzodziejącej zmiany szyjki
macicy w każdym przypadku wymaga potwierdzenia
rozpoznania poprzez wykonanie biopsji [2].
Dla raka szyjki macicy zostały ustalone stopnie
zaawansowania klinicznego (FIGO, 1994) (Tabela I).
Najczęstszym typem histologicznym raka szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy (carcinoma
planoepitheliale cervicis uteri). Drugim, co do częstości występowania jest gruczolakorak szyjki macicy (adenocarcinoma cervicis uteri), występujący
w kilku odmianach (adenocarcinoma mucisnosum
endocervicale, adenocarcinoma endometrioides,
adenocarcinoma clarocellulare, carcinoma adenosquamosum) [6]. Zróżnicowanie histologiczne nie
wpływa jednak na charakter czy rozprzestrzenianie się choroby. Niewielką część raków szyjki stanowią guzy o zróżnicowaniu neuroendokrynnym
(rak drobnokomórkowy). Nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego (niebędące rakami)
są bardzo rzadkie w szyjce. Spośród nich spotyka
się przede wszystkim mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego zarodkowego (rhabdomyosarcoma embryonale, sarcoma botryoides), guz mieszany złośliwy (tumor mixtus malignus) i chłoniaki złośliwe z komórek B.
Tabela I. Stopnie zawansowania klinicznego raka szyjki macicy (FIGO)
Table I. Degrees of clinical staging of cervical cancer (FIGO)
Stopień Opis
0
Neoplazja śródnabłonkowa dużego stopnia (CIN III)
I
Rak ograniczony do szyjki
Ia
Stadium przedkliniczne (rak możliwy do rozpoznania jedynie pod
mikroskopem)
Ia1
Głębokość nacieku do 3 mm, średnica zmiany do 7 mm
Ia2
Głębokość nacieku 3-5 mm, średnica zmiany do 7 mm
Ib
Rak z inwazją większą niż IA-2 (makroskopowo widoczny lub nie)
Ib1
Klinicznie widoczna zmiana nie przekraczająca 40 mm
Ib2
Klinicznie widoczna zmiana przekraczająca 40 mm
II
Rak rozrastający sie poza szyjkę, ale nie naciekający dolnej 1/3
części pochwy ani ścian miednicy małej
IIa
Rak nacieka proksymalny odcinek pochwy (górne 2/3)
IIb
Rak nacieka przymacicza
IVa
Rak dochodzi do ściany miednicy małej, nacieka 1/3 dolną część
pochwy, występuje wodonercze i (lub) niewydolność nerek
Rak nie dochodzi do ścian miednicy małej, nacieka 1/3 dolną
pochwy
Rak nacieka ściany miednicy i jest przyczyną wodonercza i (lub)
niewydolności nerek
Rak szerzący się poza miednicę małą lub naciekający w badaniu
histologicznym błonę śluzową pęcherza moczowego i (lub)
odbytnicy
Rak nacieka narządy miednicy małej: odbytnicę i (lub) pęcherz
moczowy
IVb
Występują przerzuty odległe
III
IIIa
IIIb
IV
Tabela II. Dysplazja szyjki macicy. Stopnie zaawansowania
Table II. Cervical dysplasia. Levels
CIN I
CIN II
CIN III
Proliferacja
niedojrzałych komórek
ograniczona do dolnej
1/3 nabłonka.
Zachowana polarność
komórek we wszystkich
warstwach.
Nieliczne mitozy
u podstawy nabłonka.
Niewielki polimorfizm
jąder komórkowych.
Może być obecna
koilocytoza.
Proliferacja
niedojrzałych komórek
ograniczona do dolnych
2/3 nabłonka.
Komórki warstw
powierzchownych
wykazują cechy
dojrzewania.
Obecny polimorfizm
jąder komórkowych
Niedojrzałe komórki
na całej wysokości
nabłonka.
Nabłonek pogrubiały,
wzrost komórkowości.
Całkowicie zaburzona
architektura nabłonka.
Liczne, często
patologiczne mitozy.
Nierzadko wybitny
polimorfizm jąder
komórkowych.
Histologicznie CIN manifestuje się zaburzeniem
różnicowania komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego, zmianą morfologii pojedynczych komórek i zaburzeniem budowy architektonicznej całego nabłonka. Komórki prawidłowego nabłonka
mają okrągłe, równe jądra o drobnoziarnistej chromatynie rozproszonej regularnie. W nabłonku z cechami neoplazji śródnabłonkowej (CIN) stwierdza
się cechy atypii: powiększenie jąder komórkowych,
ich hiperchromazję, polimorfizm kształtu, wielkości oraz zabarwienia. Częste są komórki dwu- i wielojądrowe. Organizacja nabłonka jest zaburzona.
W miarę nasilenia zmian morfologicznych wzrasta
stopień CIN, jaki przypisuje się tym zmianom. Ponadto, w komórkach nabłonka zainfekowanego wirusem brodawczaka stwierdza się koilocyty – komórki z dużą jasną wodniczką, silnie zaznaczoną hiperchromazją i charakterystycznym, „pomarszczonym” obrysem. W zainfekowanym HPV nabłonku
występuje parakeratoza, a granice międzykomórkowe są wyraźnie widoczne i pogrubiałe. Komórki nabłonka z cechami CIN często „tapetują” cewki gruczołowe, co należy w ocenie histologicznej różnicować z naciekaniem podścieliska.
Tabela III. Wzór protokołu oceny cytologicznej rozmazu według
wytycznych Bethesda (2001)
Table III. A model for assessment of cytological smears of the Protocol by
the Bethesda Guidelines (2001)
A
Typ preparatu
cytologicznego
Konwencjonalny rozmaz cytologiczny albo preparat
wykonany inną techniką (np. ThinPrep)
B Jakość rozmazu
BI
BII
Rozmaz nadaje się do oceny cytologicznej (obecność
lub brak komórek kanałowych szyjki macicy, obecność
komórek zapalnych, obecność erytrocytów, inne)
Rozmaz nie nadaje się do oceny cytologicznej
(nie wykonano procedury technicznej albo
preparat opracowany technicznie i oceniony, ale:
ubogokomórkowy, zbyt podsuszony, źle utrwalony,
nieczytelny z powodu licznych komórek zapalnych,
erytrocytów, z innych powodów)
C Ogólna charakterystyka rozmazu
CI
CII
CIII
Nie stwierdza się cech śródnabłonkowej neoplazji (CIN)
ani raka
Obraz cytologiczny jest nieprawidłowy (zobacz
interpretacja/ wynik)
Inne cechy (np. komórki endometrialne u kobiet ≥ 40
roku życia; zobacz interpretacja/ wynik)
D Ocena za pomocą urządzeń automatycznych
E Badania dodatkowe
F Interpretacja / wynik
FI
FII
FIII
FIV
Nie stwierdza się cech śródnabłonkowej neoplazji ani
raka
a) czynniki infekcyjne
Trichomonas vaginalis
•g
rzyby, morfologicznie odpowiadające Candida
• z miany flory bakteryjnej
•b
akterie morfologicznie odpowiadające Actinomyces
• z miany cytologiczne odpowiadające Chlamydia
• z miany cytologiczne odpowiadające HSV
b) inne zmiany nienowotworowe
• z miany odczynowe związane z zapaleniem
• z miany odczynowe związane z radioterapią
• IUD (antykoncepcyjna wkładka śródmaciczna)
c) komórki gruczołowe po histerektomii
d) atrofia
• Inne zmiany
Obecność komórek endometrialnych w rozmazie
u kobiet ≥ 40 roku życia
Nieprawidłowe komórki nabłonkowe
a) k omórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego
•n
ieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego
płaskiego
•o
nieokreślonym znaczeniu (ASC-US)
•n
ie można wykluczyć HSIL (ASC-H)
• z miana środpłaskonabłonkowa małego stopnia (LSIL)
(w tym: HPV/CIN I)
• z miana śródpłaskonabłonkowa dużego stopnia
(HSIL) (w tym: CIS/ CIN II/ CIN III)
• z cechami budzącymi podejrzenie inwazji
• r ak płaskonabłonkowy
b) komórki gruczołowe
•n
ieprawidłowe (atypowe)
• k omórki endocerwikalne
• k omórki endometrialne
• k omórki gruczołowe
•n
ieprawidłowe (atypowe)
• k omórki endocerwikalne prawdopodobnie
nowotworowe
• k omórki gruczołowe prawdopodobnie nowotworowe
•g
ruczolakorak endocerwikalny in situ
•g
ruczolakorak
•e
ndocerwikalny
•e
ndometrialny
•p
ozamaciczny
•b
liżej nieokreślony (NOS, not otherwise specified)
Inne nowotwory złośliwe
G Wyjaśnienia i sugestie
CIN pojawia się najczęściej w tak zwanej strefie transformacji na przedniej wardze szyjki macicy,
szerząc się następnie w dwóch kierunkach: w głąb
kanału szyjki macicy i na boki, podminowując nabłonek gruczołowy szyjki (Tabela II).
W obecnie stosowanej klasyfikacji Bethesda, obraz cytologiczny klasyfikuje się jako:
• prawidłowy
• LSIL (ang. low-grade squamous epithelial lesion)
– śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia – odpowiednik CIN I
• HSIL (ang. high-grade squamous epithelial lesion) – śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne
dużego stopnia – odpowiednik CIN II i CIN III
Poza tym, według wytycznych z 2001 roku, wprowadzono określenia dla tych komórek rozmazu,
które wykazują cechy morfologiczne niepozwalające ich zakwalifikować do LSIL czy HSIL: są to ASC
(ang. atypical squamous cells), podzielone na podkategorie ASC-US (ang. atypical squamous cells of
undetermined significance) i ASC-H (ang. atypical
squamous cells – cannot exclude HSIL) (Tabela III).
Wybór metody leczenia zależy od klinicznego
stopnia zaawansowania raka [4]. Spośród możliwości leczenia należy wymienić leczenie chirurgiczne (oszczędzające bądź zabiegi radykalne), radioterapię (brachy-lub teleterapię), chemioterapię oraz
leczenie skojarzone – chirurgiczne z radioterapią,
chemioradioterapia, chirurgia i chemioterapia.
Leczeniem z wyboru w stopniu 0 i Ia1 jest konizacja lub amputacja szyjki macicy. Od stopnia Ia2
do IIa (włącznie) leczeniem z wyboru jest radykalna
histerektomia wg Wertheima z selektywną limfadenektomią uzupełniona o radioterapię i następczą radiochemioterapię. Leczeniem z wyboru w stopniach
IIb i wyższych, ze względu na trudności z zachowaniem odpowiedniego marginesu zdrowej tkanki
podczas histerektomii (nowotwór nacieka przymacicza), leczeniem z wyboru jest radiochemioterapia.
Od wielkości zmiany zależy wybór metody napromieniania. Gdy zmiana nie przekracza 40 mm,
leczenie rozpoczyna się od brachyterapii, gdy zmiana przekracza 40 mm, początek leczenia stanowi
teleterapia. W radioterapii przedoperacyjnej stosuje
się przede wszystkim brachyterapię [7].
Radioterapia uzupełniająca po zabiegu operacyjnym stosowana jest z następujących wskazań:
• stwierdzenie komórek nowotworowych w węzłach wyciętych podczas operacji,
• stwierdzenie nacieku przymacicz,
• brak marginesu zdrowej tkanki przy odciętym
sklepieniu pochwy,
• przerzuty do jajników i (lub) jajowodów,
• naciek trzonu macicy,
• zatory z komórek nowotworowych w naczyniach
chłonnych krwionośnych,
• rozpoznanie raka anaplastycznego.
Co zatem robić, aby częstotliwość występowania raka szyjki macicy w populacji polskich kobiet
ulegała systematycznemu zmniejszeniu? Zgodnie
z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego badaniami profilaktycznymi, polegającymi na
corocznej kontroli cytologicznej powinny być objęte kobiety po ukończeniu 25 roku życia (najpóźniej w wieku 30 lat). W sytuacji wczesnego rozpo-
częcia współżycia należy wykonać badanie cytologiczne nie później niż 3 lata po inicjacji seksualnej.
Prawidłowe wyniki wymazów cytologicznych i brak
czynników ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy pozwalają na prowadzenie badania przesiewowego co 3 lata. Wyjątek stanowią pacjentki zakażone wirusem HIV, przyjmujące leki immunosupresyjne, zakażone HPV wysokiego ryzyka lub leczone w przeszłości z powodu CIN lub raka szyjki macicy. U tych kobiet cytologia powinna być wykonywana co 12 miesięcy. Badanie cytologiczne w okresie krótszym niż 12 mieś. należy powtórzyć u kobiet,
u których w poprzednich rozmazach cytologicznych
nie stwierdzono obecności komórek pochodzących
ze strefy przekształceń, endocervix lub też poprzednie rozmazy cytologiczne były mało czytelne z powodu domieszki śluzu, krwi lub obecności stanu zapalnego. W związku z faktem, że przetrwałe zakażenie wywołane wirusem brodawczaka ludzkiego typu
onkogennego jest najistotniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy, należy podkreślić, że
zarówno badanie cytologiczne, jak i test na obecność onkogennego typu HPV są wzajemnie uzupełniającymi się elementami wieloetapowego programu profilaktyki raka szyjki macicy [8, 9]. Skuteczna prewencja pierwotna jako element profilaktyki raka szyjki macicy powinna chronić populację
kobiet przed zakażeniem i rozwojem przetrwałego
zakażenia onkogennym typem wirusa brodawczaka ludzkiego. Od ponad 6 lat na rynku dostępne są
szczepionki profilaktyczne przeciw wybranym, najczęściej wykrywanym, podtypom wysokoonkogennym, wirusa HPV. Celem profilaktycznej szczepionki jest pomoc układowi odpornościowemu w rozpoznaniu i zniszczeniu HPV zanim dojdzie do pełnego zakażenia. Wydaje się, że szczepionka powinna być narzędziem profilaktyki pierwotnej, zintegrowanym z istniejącymi programami wczesnego wykrywania raka szyjki macicy. Dotychczasowe wyniki badań jednoznacznie wskazują na 100% skuteczność użycia szczepionki opartej o cząstki wirusopodobne VLP HPV 16 i 18 w skutecznym przeciwdziałaniu rozwojowi przewlekłego zakażenia wywołanego przez HPV 16 i 18, a w konsekwencji powstaniem na bazie zakażenia wirusowego śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy. Według dostępnych
danych, szczepionka przeciwwirusowa oparta na
VLP HPV 16 i 18 jest całkowicie bezpieczna z punktu widzenia standardów wakcynologicznych i charakteryzuje się bardzo wysoką skutecznością przy
jednoczesnym braku poważnych działań ubocznych. Populacyjnym szczepieniom profilaktycznym
powinny być poddane dziewczęta między 12 a 15
rokiem życia. Wprowadzenie do programu profilaktyki prewencji pierwotnej opartej o masowe szczepienia przeciwwirusowe nie stanowi podstawy do
zmian opisanych powyżej zasad prowadzenia skryningu cytologicznego raka szyjki macicy i nie zwalnia kobiet zaszczepionych z obowiązku korzystania
z badań cytologicznych [10].
Piśmiennictwo
1. European health for all database (HFA-DB), World Health Organization Regional Office for Europe, Updated: July
2010, http://data.euro.who.int/hfadb/
2. Whelan SL, Parkin DM, Masuyer E. Patterns of cancer on five continents. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 1990.
3. Novak’s Gynecology 13th edition; Jonathan S. Berek, 2002 by Lippincott Williams & Wilkins; chapter 31.
4. Practical Gynecologic Oncology 3rd edition, Jonathan S., MD Berek, Neville F. Hacker, Lippincott Williams & Wilkins
Publishers; (June 15, 2000).
5. Położnictwo i ginekologia, tom 2, Grzegorz Bręborowicz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, wyd. 1,
ISBN 83-200-3082-4 s. 819-832.
6. Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała: Patologia znaczy słowo o chorobie. Tom II – Patologia narządowa. Kraków:
Wydawnictwo PAU, 2005. ISBN 83-88857-91-6.
7. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 2000;50:7–33.
8. Pretorius R, Semrad N, Watring W, Fotherongham N. Presentation of cervical cancer. Gynecol Oncol 1991;42:48–52.
9. Benedet J, Odicino F, Maisonneuve P, Severi G, Creasman W, Shepherd J, et al. Carcinoma of the cervix uteri. Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer. J Epidemiol Biostat 1998;3:5–34.
10. Przegląd Menopauzalny 2006; 4: 198-201
P
R
A
C
E
P
O
G
L
Ą
D
O
W
E
Stwardnienie rozsiane a ciąża
Multiple sclerosis and pregnancy
Małgorzata Nowicka1, Artur Jakimiuk1,2
47, 1: 46-55
15 grudnia 2010
K
2
Zakład Badawczo-Leczniczy Chirurgii
Transplantacyjnej Instytutu Medycyny
Doświadczalnej i Klinicznej Polskiej
Akademii Nauk
1
lek. Małgorzata Nowicka
Klinika Położnictwa, Ginekologii
Onkologicznej i Chorób Kobiecych
CSK MSWiA,
ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa;
tel.: +48 22 5081122;
fax: +48 22 5081125;
Streszczenie
Przez wiele lat ciąża u pacjentek chorych na stwardnienie rozsiane (SM) była tematem dyskusyjnym. Ciąża oraz poród u chorych na SM jest kwestią istotną, gdyż choroba ta dotyka wielu kobiet, przed
wszystkim w wieku rozrodczym. W opiece nad ciężarną ze stwardnieniem rozsianym należy pamiętać
nie tylko o licznych zmianach fizjologicznych związanych z ciążą, lecz również uwzględnić wpływ leczenia na rozwijający się płód. Podczas ciąży dochodzi do znacznych zmian hormonalnych, a jednocześnie
immunologicznych. Ciąża wiąże się ze złagodzeniem objawów stwardnienia rozsianego, jednak po porodzie dochodzi do zwiększonej ilości zaostrzeń. Przebycie ciąży nie ma wpływu na wystąpienie niepełnosprawności w perspektywie długoterminowej w związku z chorobą, jak również stwardnienie rozsiane
nie ma wpływu na przebieg ciąży oraz stan zdrowia narodzonych dzieci. Znajomość faktu, że stwardnienie rozsiane ma progresywny przebieg, może motywować dotknięte nim kobiety do nie zwlekania z realizacją swoich planów macierzyńskich.
Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, sclerosis multiplex, SM, ciąża, laktacja
ABSTRACT
The influence of pregnancy in multiple sclerosis has been a matter of controversy for a long time. The
role of pregnancy and childbirth in multiple sclerosis (MS) remains an important issue, since MS affects
many women of childbearing age. Care of pregnant women with multiple sclerosis is challenging because of the multiple physiological changes associated with pregnancy and the need to consider the impact of any intervention on the fetus. Dramatic changes in the levels of different hormones occur during
pregnancy and at the same time there are profound immunological changes. Pregnancy is associated
with clinical MS stability or improvement, while the rate of relapse rises in the post-partum period. Gestational history has no influence on long-term disability and MS does not seem to influence pregnancy or
the child’s health. The progressive nature of the disease may motivate affected women to start or complete their families as soon as possible.
Key words: multiple sclerosis, sclerosis multiplex, MS, pregnancy, breast-feeding
Stwardnienie rozsiane (SM) jest jedną z najczęstszych chorób ośrodkowego układu nerwowego. Jest to przewlekła choroba zapalna powodująca zmiany demielinizacyjne w mózgu oraz rdzeniu kręgowym i jest ona najczęstszą neurologiczną przyczyną inwalidztwa występującego u młodych dorosłych. W okresie 15. lat od rozpoznania
50% chorych wymaga pomocy kul do poruszania
się [1]. Różnice w częstości występowania sięgają dwudziestokrotności, w zależności od szerokości
geograficznej i regionu (od 0,61/100 000 w Japonii, 10,73 w Grecji, do 80-287 w Anglii), z tendencją
wzrostową na całym świecie w ostatnich dziesięcioleciach [2]. W Stanach Zjednoczonych stwardnienie rozsiane dotyka 350 000 osób, a na całym świecie około 2. milionów [3]. Polska należy do krajów
o dość wysokim wskaźniku zachorowalności.
Choroba rozpoczyna się zwykle między 2. a 4. dekadą życia, ze szczególnym nasileniem zachorowań
w 3. dekadzie, a kobiety – podobnie jak w przypadku innych chorób o podłożu autoimmunologicznym
– chorują 2 razy częściej niż mężczyźni. W ostatnich
dekadach stosunek zachorowalności kobiet do mężczyzn wzrasta. U 85% pacjentów stwardnienie rozsiane przebiega z okresami remisji i nawrotów, trwających od 2 do 8 tygodni, w czasie, których pojawiają się nowe objawy neurologiczne bądź dochodzi do
pogorszenia już istniejących, po czym dochodzi do
częściowej lub całkowitej poprawy. Nawroty zazwyczaj pojawiają się raz na rok czy dwa lata, chociaż
jest to kwestia indywidualna i nie tylko istnieją różnice
między pacjentami, lecz również częstość nawrotów
jest różna u danego pacjenta w zależności od czasu trwania choroby. Wraz z każdym pojawiającym się
rzutem choroby zmniejsza się możliwość całkowitej
klinicznej remisji, a zaburzenia neurologiczne utrwalają się, prowadząc do inwalidztwa.
Różne umiejscowienie ognisk demielinizacji
w mózgu i rdzeniu kręgowym powoduje różnorodność objawów klinicznych, a w zależności od liczby, rozległości i umiejscowienia ognisk demielinizacji u poszczególnych osób mogą one występować
w różnej konstelacji i nasileniu. U niektórych chorych będzie to znaczny niedowład lub pełne porażenie kończyn, zaburzenia widzenia czy mowy, słabość rąk, drętwienia czy drżenia kończyn, u innych
niewielka niedoczulica skóry. W późniejszym okresie do objawów tych dołączają się zaburzenia zwieraczy, narastające zaburzenia emocjonalne i psychiczne oraz wybitnie wzmożone napięcie mięśniowe. Bardzo często narastają znacznie zaburzenia
równowagi z zawrotami głowy, niepewnością chodu i skłonnością do upadków.
Początek choroby u kobiet występuje w okresie reprodukcyjnym, co wiąże się z trudną decyzją pacjentki, jak i obawami związanymi z przebiegiem ciąży, porodu, zwłaszcza, że okres wychowywania dziecka przypadnie na czas pogarszającej
się w sposób trudny do przewidzenia sprawności.
Przez wiele lat kobietom chorym na stwardnienie
rozsiane odradzano zachodzenie w ciążę [4].
W pracy przedstawiono obecnie dostępne dane
literaturowe, poruszające temat wpływu ciąży i laktacji na przebieg stwardnienia rozsianego oraz wpływu samej choroby na wyniki położnicze. Zwrócono
również uwagę na oddziaływanie krótko – długoterminowe faktu zaistnienia ciąży i urodzenia dziecka
przez kobietę dotkniętą tym schorzeniem. Mimo że
przeprowadzono kilka dobrze zaplanowanych randomizowanych badań klinicznych o odpowiednim
czasie trwania, większość danych pochodzi jednak
z badań retrospektywnych. U ponad 90% pacjentek
włączonych do badań epidemiologicznych choroba
przebiega z okresami zaostrzeń i remisji (relapsingremitting RR), gdyż ciąże u kobiet z ciężkim przebiegiem pierwotnie postępującym (primary progressive
PP) występują rzadko [5]. Jest to jeden z metodologicznych problemów, jakim mogą być obciążone
te badania, gdyż ciężkość przebiegu choroby może
wpływać na zachowania koncepcyjne: kobiety chorujące ciężej i częściej doświadczające zaostrzeń
mogą po prostu unikać zajścia w ciążę.
ROZPOZNANIE PODCZAS CIĄŻY
We wczesnym okresie choroby jej rozpoznanie
może nastręczać trudności. Najczęstszym wczesnym objawem SM są parestezje w jednej lub kilku kończynach, tułowiu lub połowie twarzy, osłabienie, nieprecyzyjne ruchy rąk czy kończyn dolnych
i zaburzenia widzenia (częściowa ślepota, niedowidzenie, ubytki pola widzenia, ból gałki ocznej spowodowane pozagałkowym zapaleniem nerwu wzrokowego). W przypadkach monosymptomatycznych
należy wykluczyć miejscowe zaburzenia czy guzy,
a w rozpoznaniu różnicowym uwzględnić niedobór
witaminy B12, zapalenia naczyń, infekcje, sarkoidozę, zwyrodnienie rdzeniowo-móżdżkowe i leukodystrofię [5].
Objawy stwardnienia rozsianego u ciężarnych
i niebędących w ciąży są podobne. U wielu pacjentek występuje częstomocz i zmęczenie, a więc objawy charakterystyczne dla większości ciężarnych,
zwłaszcza w pierwszym trymestrze. Niektóre pacjentki mogą prezentować objawy depresji takie jak
bierność, utrata zainteresowań czy apetytu oraz zaburzenia snu. Wystąpienie objawów SM podczas
ciąży jest zjawiskiem rzadkim, więc rozpoznanie
może być szczególnie trudne u pacjentek z pierwszym rzutem w ciąży [5, 6]. Opisywano zapalenie
nerwu wzrokowego jako pierwszy objaw kliniczny
SM u kobiet karmiących [7].
Mimo że rozpoznanie stwardnienia rozsianego
opiera się na objawach klinicznych, badanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest użytecznym narzędziem do monitorowania przebiegu
choroby, jak i często stosowanym do potwierdzenia rozpoznania klinicznego. Większość badań wykorzystujących MRI w ciąży wykonywano po pierwszym trymestrze. Mimo że nie stwierdzono żadnych
działań niepożądanych, American Congress of Obstetrician and Gynecologists (ACOG) zaleca badanie za pomocą MRI po zakończonym pierwszym
trymestrze ciąży, dopóki nie zostaną przeprowadzone odpowiednie badania w tym zakresie.
WPŁYW CIĄŻY NA PRZEBIEG
STWARDNIENIA ROZSIANEGO
W wielu chorobach o podłożu autoimmunologicznym w czasie ciąży dochodzi do znacznego
złagodzenia objawów. Przykładem może tu być
reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), w przebiegu, którego poprawę w czasie ciąży obserwowano u 70% kobiet. Przebieg stwardnienia rozsianego, podobnie jak RZS, ulega złagodzeniu podczas
ciąży [8]. Większość kobiet odczuwa subiektywną
poprawę, mniejsze zmęczenie i rzadsze zaburzenia
czuciowe [9]. Redukcję zaostrzeń w ciąży w porównaniu z rokiem poprzedzającym ciążę potwierdzono
w badaniach przeprowadzonych w różnych regionach świata, wśród których należy wymienić Niemcy, Finlandię, Hiszpanię i inne europejskie, Iran, Brazylię i Argentynę [8]. Zaostrzenia w ciąży są rzadkie,
łagodne, i zazwyczaj nie wymagają leczenia. Dane
wskazują, że przebieg ciąży w pacjentek z SM wygląda podobnie u kobiet na całym świecie, chociaż
dane z populacji nie-kaukaskiej są wciąż niewystarczające.
W badaniu retrospektywnym, Poser i Poser
stwierdzili, że wystąpienie objawów i pogorszenia stanu klinicznego podczas dziewięciu miesięcy
ciąży stanowią 50% w stosunku do występujących
w okresie sześciu miesięcy po porodzie [10]. W badaniu populacyjnym, Runmarker i Anderson poddali analizie 100 pacjentek w wieku 15-50 lat, nie
stwierdzając żadnego przypadku choroby w czasie
ciąży, lecz aż dziewięć w okresie ośmiu miesięcy po
porodzie [6]. Ryzyko wystąpienia choroby było znacząco niższe w okresie ośmiu miesięcy poprzedzających poród niż ośmiu miesięcy po nim. U pierwiastek ryzyko było wyższe niż u wieloródek, co jednak nie jest związane ze zmniejszoną płodnością
u pacjentek z SM. Ryzyko wzrastało z wiekiem, natomiast zaistnienie ciąży po rozpoznaniu SM wiązało się ze zmniejszonym ryzykiem progresji.
W dużym badaniu retrospektywnym, przeprowadzonym przez Korn-Lubetzki i wsp., wykazano zmniejszoną częstotliwość zaostrzeń SM, natomiast jej wzrost natychmiast po porodzie, podobny do częstości obserwowanej poza okresem ciąży
w porównaniu do okresu obejmującego 9 miesięcy
ciąży i 3 miesiące po porodzie [11].
Większość badań, zarówno prospektywnych, jak
i retrospektywnych, wskazuje na zmniejszoną częstość rzutów choroby w czasie ciąży, lecz ich wzrost
w czasie połogu [6,8,10,12,13]. Badanie Pregnancy
in Multiple Sclerosis (PRIMS) było pierwszym badaniem prospektywnym nad naturalnym przebiegiem
stwardnienia rozsianego u ciężarnych [14]. Badanie to, do którego włączono 227 kobiet z 12. krajów w wieku ciążowym 4-36 tygodni, które urodziły o czasie żywe dzieci, było badaniem prospektywnym od początku ciąży do drugiego roku po porodzie i największym badaniem przeprowadzonym
w tym temacie. Celem tego obserwacyjnego europejskiego wieloośrodkowego badania było ocena wpływu ciąży i porodu na przebieg kliniczny SM.
Wykazało ono znaczący spadek ilości zaostrzeń
podczas ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze, ze
wzrostem w okresie trzech miesięcy po porodzie.
Nie było znaczącej akceleracji niepełnosprawności
ani w związku z porodem, ani karmieniem piersią.
Stwierdzona znaczna redukcję rzutów podczas ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze, była porównywalna do liczby nawrotów w okresie trzech miesięcy po porodzie, jednak liczba ta może być niedo-
szacowana, gdyż 16 kobiet przyjmowało kortykosteroidy w czasie ciąży, a 40 leki immunosupresyjne w okresie 6. miesięcy po porodzie. Podobne rezultaty uzyskali Dezza Sadovnick i wsp., jednak redukcja objawów w trzecim trymestrze nie osiągnęła
znamienności statystycznej [4].
Warte zaznaczenia jest doniesienie Walderveena wsp., którzy przedstawili znaczącą redukcję
ilości aktywnych zmian w badaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) u dwóch kobiet chorych na stwardnienie rozsiane, które zaszły w ciążę
w czasie trwania badania mającego na celu ocenę
ewolucji zmian w ośrodkowym układzie nerwowym
w przebiegu choroby [15]. U pierwszej pacjentki zmiany zanikły całkowicie w drugim, a u obu pacjentek- w trzecim trymestrze. Niestety zmiany ponownie pojawiły się po porodzie. Co ciekawe, redukcjom zmian nie towarzyszyło zmniejszenie nasilenia objawów klinicznych, co wykazano również
w poprzednich badaniach za pomocą rezonansu
magnetycznego.
Należy podkreślić, że, mimo iż nie ma danych
wskazujących na uszkodzenie płodów spowodowanych badaniem rezonansem magnetycznym,
powinny być one wykonywane jedynie pod warunkiem, gdy jego wynik może wpłynąć na zmianę postępowania terapeutycznego.
Już wcześniej wysunięto hipotezę, że głównym
mechanizmem patogenetycznym w stwardnieniu
rozsianym są zaburzenia aktywacji apoptozy autoreaktywnych komórek T, którą to hipotezę potwierdza udowodniony w badaniach nieprawidłowy przebieg apoptozy zachodzącej w limfocytach T u pacjentów z SM [16]. Ponadto, ostatnie badania wykazały obniżenie proapoptotycznych cząsteczek
w limfocytach pacjentów z aktywnym SM, co sugeruje nieprawidłowości w zaprogramowanej śmierci
limfocytów w SM [17].
Wpływ ciąży na przebieg stwardnienie rozsianego wyjaśniano działaniem matczynego układu endokrynologicznego i immunologicznego, a zwłaszcza wzrostem poziomu hormonów płciowych, takich jak estrogeny i progesteron oraz zmianą odpowiedzi immunologicznej z przewagi komórek Th1
na Th2. W ciąży dochodzi do wzrostu cytokin regulatorowych IL-4 i IL-10, jednocześnie ze spadkiem cytokin prozapalnych takich jak IFN-γ i IL-2.
Dowody z badań in vitro wskazują, że podwyższone stężenia estrogenów mogą hamować ekspresję cytokin prozapalnych IL-6, IL-8 i czynnika martwicy guza TNF-α, a stymulować ekspresję cytokin
regulatorowych IL-10, IL-4 i transformującego czynnika wzrostu TGF-β. Przestawienie z odpowiedzi
Th1 na Th2 jest konieczne do ochrony rozwijającego się płodu [18]. Co ciekawe, zmniejszenie krążących komórek NK i wzrost regulatorowych komórek T podczas ciąży związane jest z zmniejszoną
aktywnością SM [16]. Ponadto, wzrost regulatorowych komórek NK CD56 i zmniejszenie krążących
cytotoksycznych komórek CD56 uważa się za związane z hamowaniem nasilenia objawów SM podczas ciąży. Wzrost apoptotycznych cząsteczek, takich jak związany z TNF ligand indukujący apoptozę (TNF-related apoptosis-inducing ligand- sTRAIL), Fas ligand (sFasL) oraz czynnik hamujący mi-
Wiele przeprowadzonych badań nie wykazało
negatywnego wpływu SM na ciążę, a u ciężarnych
chorujących na stwardnienie rozsiane nie stwierdzono większej ilości powikłań i chorób związanych
z ciążą niż u zdrowych. Zachorowanie na stwardnienie rozsiane nie upośledza płodności pacjentki, nie
występują częściej niż w populacji samoistne poronienia, ciąże ektopowe, porody przedwczesne czy
martwe urodzenia [8, 10, 13, 19]. Jednakże pacjentki te znajdują się w grupie ryzyka wystąpienia niedokrwistości w ciąży, co można wytłumaczyć zarówno
częstszym jej rozpoznawaniem w związku ze zwiększonym monitorowaniem ciężarnej, jak i być wynikiem zaburzeń odżywiania występujących u przewlekle chorych [19]. U takich ciężarnych częściej
występować mogą zaparcia i infekcje dróg moczowych spowodowane uciskiem ciężarnej macicy na
jelito czy neurogenny pęcherz.
sie pooperacyjnym. Pacjentki z zajęciem rdzenia kręgowego są w grupie ryzyka zaburzeń oddechowych, hypowentylacji i niedodmy, a dodatkowo
istotny klinicznie jest fakt, że blokada nerwowo-mięśniowa może utrzymywać się u tych pacjentek dłużej niż u zdrowych położnic. Położnice z SM mają
zazwyczaj nieznacznie wydłużony okres hospitalizacji po porodzie, co nie jest związane ze zwiększoną ilością cięć cesarskich czy innymi powikłaniami, lecz wynikają z zamierzenia zapewnienia takiej pacjentce odpoczynku i dodatkowego nadzoru [5, 19].
Nie ma wystarczającej ilości danych na temat ryzyka zaostrzenia przebiegu SM w okresie poporodowym po zastosowaniu znieczulenia w czasie porodu. W dwóch badaniach przedstawiono związek
znieczulenia rdzeniowego ze zwiększoną częstością zaostrzeń SM po porodzie [20,21]. Retrospektywne badanie sugerowało związek między rodzajem podanego środka znieczulającego a częstością zaostrzeń, a jej zwiększoną częstość zaobserwowano w przypadkach podawania stężeń bupiwakainy przekraczających 0,25%, chociaż nie było różnic w przypadkach miejscowego i zewnątrzoponowego znieczulenia [22]. Częściej negatywny wpływ
wykazywano w przypadku znieczulenia rdzeniowego, co można tłumaczyć zwiększoną wrażliwością
zdemielinizowanych neuronów na neurotoksyczny efekt miejscowych leków znieczulających. Znieczulenie zewnątrzoponowe wydaje się mieć zmniejszone ryzyko, gdyż miejscowe anestetyki docierają w mniejszych stężeniach do przestrzeni podoponowej niż w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego. Wcześniej cytowane badanie PRIMS
nie wykazało związku między znieczuleniem zewnątrzoponowym a poporodowymi zaostrzeniami [14].
Biorąc pod uwagę niespójność dotychczas uzyskanych danych na temat wpływu znieczulenia porodu na występowanie rzutów w okresie poporodowym, na plan wysuwa się konieczność zgromadzenia dalszych dowodów do przeprowadzenia pełnej dyskusji na temat łagodzenia bólu porodowego
u pacjentek ze stwardnieniem rozsianym.
PORÓD U PACJENTEK
ZE STWARDNIENIEM ROZSIANYM
PRZEBIEG STWARDNIENIA
ROZSIANEGO PO PORODZIE
grację makrofagów (macrophage migration inhibitory factor- MIF), związane są z aktywnością układu immunologicznego w stwardnieniu rozsianym,
lecz dotychczas nie wykazano, czy zmiany w poziomie tych białek mogą modulować przebieg choroby w okresie ciąży [17].
Kolejną cytokiną plejotropową, na którą zwrócono uwagę w badaniach nad SM, jest czynnik hamujący migrację (Migration Inhibiting Factor- MIF).
Jest on wydzielany przez limfocyty i makrofagi,
i pełni krytyczną rolę w regulacji działania makrofagów, limfocytów, a także pełni funkcje endokrynne. MIF indukuje gromadzenie encefalogenicznych
komórek T w ośrodkowym układzie nerwowym, powodując rozwój eksperymentalnego modelu autoimmunologicznego zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego (Experimental Autoimmune Encephalomyelitis-EAE) [18]. Zwiększoną ekspresję MIF we krwi
i płynie mózgowo-rdzeniowym obserwowano w rzutach stwardnienia rozsianego. Poziom MIF zmniejsza się podczas ciąży, zarówno u ciężarnych chorych na SM, jak i zdrowych.
WPŁYW STWARDNIENIA ROZSIANEGO
NA PRZEBIEG CIĄŻY
W porównaniu ze zdrowymi kobietami, u pacjentek z SM nie występuje zwiększona ilość powikłań
w czasie porodu. O drodze oraz sposobie porodu
powinny decydować jedynie wskazania położnicze,
ale oczywistym jest, że w przypadkach bardziej zaawansowanej choroby będzie mieć wpływ stopień
niepełnosprawności pacjentki, czasem uniemożliwiający poród drogami i siłami natury [5]. Problem wyczerpania rodzącej w drugim okresie porodu może zostać wyeliminowany przez zastosowanie operacyjnego zakończenia porodu drogą pochwową.
U pacjentek leczonych przez dłuższy czas kortykosteroidami w czasie porodu może wystąpić niewydolność kory nadnerczy, dlatego nie należy zapomnieć o zwiększonej suplementacji hormonalnej
[19]. Po przebytym cięciu cesarskim pacjentka powinna być pod dokładnie monitorowana. Agresywnie należy podejść do zwalczania gorączki w okre-
Jak już wcześniej wspomniano, w okresie poporodowym dochodzi do zaostrzenia przebiegu
stwardnienia rozsianego. Roullet i wsp. w badaniu prospektywnym u 125. pacjentek potwierdzili wzrost częstości zaostrzeń w okresie trzech miesięcy po porodzie, już stwierdzoną wcześniej w badaniach retrospektywnych i pierwszym opublikowanym badaniu prospektywnym [13, 23]. W drugim
trymestrze po urodzeniu dziecka częstość rzutów
osiągała średnią porównywalną z okresami poza
ciążą.
Jest to prawdopodobnie efekt zmian jakościowych w matczynym układzie immunologicznym,
które mogą powodować nasilenie cytotoksyczności i demielinizację. Jak wykazano we wcześniej
przytoczonym badaniu PRIMS, mimo zwiększonego ryzyka wystąpienia rzutów choroby w pierwszym trymestrze po porodzie, 72% pacjentek nie
doświadcza zaostrzenia w tym okresie [14]. Wyka-
zano, iż trzy wskaźniki, a mianowicie zwiększona
częstość rzutów w okresie roku przed ciążą, w ciąży i większa ilość punktów w skali DSS (Kurtzke’s
Disability Status Scale) na początku ciąży, znacząco korelowały z wystąpieniem zaostrzenia poporodowego. W drugim roku po porodzie częstość
rzutów jest porównywalna do roku poprzedzającego ciążę. Jednakże uwzględnienie tych wskaźników okazuje się niewystarczające do zidentyfikowania z wyprzedzeniem kobiet z SM, które mogą
doświadczyć rzutu choroby oraz do zaplanowania
działań leczniczych celem zapobieżenia zaostrzeniom poporodowym.
Sugerowano, że dożylne podanie immunoglobulin w okresie poporodowym może zredukować występowanie zaostrzeń [24]. Dane te pochodzą z jedynego badania obserwacyjnego z Izraela. Dziewięciu kobietom, które doświadczyły ciężkiego poporodowego zaostrzenia w wywiadzie, podawano dożylnie immunoglobuliny w dawce 0,4 g/kg
w okresie 5. dni po porodzie. Serie wlewów powtarzano w szóstym i dwunastym tygodniu po porodzie. U żadnej pacjentki w ciągu 6. miesięcy nie doszło do zaostrzenia, ani nie zaobserwowano działań niepożądanych.
WPŁYW CIĄŻY NA PROGRESJĘ CHOROBY
Wpływ ciąży na przyspieszenie wystąpienia niepełnosprawności w przebiegu stwardnienia rozsianego pozostaje kwestią ostatecznie nierozstrzygniętą. Dane z większości badań nie wskazują na
niekorzystny wpływ ciąży na progresję SM, chociaż niewiele z nich trwało przez wystarczająco długi okres czasu. Większość opublikowanych badań
stosujących różne metody i badane parametry, różniące się ilością pacjentek od 39 do 500, nie wykazały długoterminowego wpływu ciąży na niepełnosprawność.
Badanie przeprowadzone w Izraelu wykazało, że do zwolnienia postępu choroby dochodzi
w okresie pięciu lat po porodzie, mimo wzrostu zaostrzeń tuż po porodzie [25]. Ponadto wyniki kilku
badań (ze Szwecji, Belgii, Holandii i Danii) pokazują, że ciąża zaistniała po rozpoznaniu stwardnienia
rozsianego powoduje bardziej stabilny i łagodniejszy przebieg choroby oraz wiąże się z mniejszym
ryzykiem zmiany przebiegu z RR do postępującego [6, 8, 26].
Istnieją dowody sugerujące, że ciąża może spowolnić progresję choroby do mierzalnych punktów
końcowych, takich jak chodzenie o kulach [27].
Przebieg choroby u wieloródek może ulec poprawie
w porównaniu z nieródkami, chociaż wpływ na wyciągnięcie takiego wniosku może być wiek wystąpienia SM i/lub wpływ na zachowania koncepcyjne
u bardziej dotkniętych chorobą kobiet. Verdu i wsp.
stwierdzili, że czas do używania wózka inwalidzkiego był zwiększony o 50%, gdy kobieta rozwinęła SM
przed ciążą w porównaniu z grupą bez ciąż po rozpoznaniu; czas u pacjentek będących w ciąży już
po rozpoznaniu wyniósł 18,6 roku, a bez ciąż- 12,5
roku, nawet po korekcji względem wieku rozpoczęcia choroby [28].
W jednym badaniu obejmującym ponad 500 pacjentek wykazano wyraźne, lecz nieznamiennie, lep-
sze rokowanie u kobiet, które przebyły ciążę już po
rozpoznaniu stwardnienia rozsianego, lecz prawdopodobnie związane to było z niższym wiekiem tej
grupy pacjentek [10].
Weinshenker i wsp. nie wykazali wpływu ciąży na
długoterminową niesprawność (ilość ciąż zakończonych porodem, czas ciąży do początku, początek lub pogorszenie związane z ciążą) [29]. Roullet i wsp. w badaniu prospektywnym wykazali, że
narastająca niepełnosprawność nie była związana
z ciążą, nawet po uwzględnieniu czynników prognostycznych, takich jak wiek rozpoznania i czas trwania stwardnienia rozsianego [23].
Również we wcześniej przytaczanym badaniu
PRIMS, mimo że niesprawność oceniana w skali
Kurtzke’go stopniowo ulegała pogorszeniu w czasie trwania badania, nie było znaczącej akceleracji progresji niesprawności po porodzie w porównaniu z wcześniejszymi okresami, nawet mimo wzrostu zaostrzeń w pierwszym trymestrze po porodzie
[14].
Średni czas, jaki dzieli wystąpienie pierwszych
symptomów stwardnienia rozsianego od pojawienia się zaburzeń w pracy pęcherza, wynosi w przybliżeniu 7 lat. Analiza statystyczna zebranych danych uwidoczniła, że ciąże i porody u kobiet chorujących na SM nie wpływają na żaden z symptomów
urologicznych [30]. Skutki ciąży i porodu wydają się
być takie same u kobiet ze stwardnieniem rozsianym, jak i w całej populacji kobiet.
Nie jest wykluczone jednak, że wymienione wyżej wnioski są wynikiem faktu, że kobiety o mniejszym stopniu niepełnosprawności częściej decydują się na ciąże oraz generalnie mają lepsze rokowanie, nie wynikają zaś z pozytywnego wpływu ciąży na naturalny przebieg SM [31]. Nie można wykluczyć tutaj również czynników środowiskowych
takich jak dieta, przyjmowanie witamin (zwłaszcza
witaminy D) i zwiększonej aktywności fizycznej. Alternatywnym wyjaśnieniem może być, że krótkoterminowe pozytywne działanie w okresie krytycznym
dla aktywności choroby opóźnia progresję w późniejszej fazie. W ostatnim czasie 20.-letni okres obserwacji wykazał, że ciąża w ciągu 5. lat po rozpoznaniu stwardnienia rozsianego może mieć bardzo
pozytywny wpływ na aktywność choroby i opóźniać
późniejszą progresję [32].
DZIECI MATEK CHORUJĄCYCH
NA STWARDNIENIE ROZSIANE
Noworodki urodzone przez ciężarne z SM nie są
w grupie ryzyka wcześniactwa, niskiej masy urodzeniowej czy wczesnego zgonu oraz nie występują
u nich częściej wady wrodzone [19]. Trwające 3 lata
prospektywne badanie ze szpitala Middlesex wykazało prawidłową masę oraz obwód głowy noworodków matek chorujących na stwardnienie rozsiane
[29]. Jedynie w populacyjnych badaniach przeprowadzonych w Norwegii i na Tajwanie ciężarne chore
na stwardnienie rozsiane były w grupie ryzyka cięcia cesarskiego (planowego, niezwiązanego z naglącymi wskazaniami) oraz urodzenia noworodka
o niskiej masie urodzeniowej [33, 34]. Nie ma danych wskazujących na upośledzenie dzieci, zarówno w aspekcie fizycznym, jak i umysłowym.
Jednakże zwiększona częstość rzutów choroby
w okresie połogu może zakłócać niezwykle istotne nawiązanie wczesnego związku między matką
a dzieckiem. Poza tym kobiety te mogą być okresowo mniej zdolne do opiekowania się noworodkiem
w czasie pogorszenia stanu klinicznego. Zmęczenie jest jednym z dominujących objawów SM i wysuwa się na pierwszy plan właśnie w okresie połogu. Te potencjalne problemy powinny być przedyskutowane z pacjentką i powinna ona otrzymać
wsparcie w tym zakresie.
Oczywiście dla matki niezwykle istotna jest kwestia dziedziczenia choroby przez potomstwo. Na
czynnik genetyczny wskazuje 6 razy większe ryzyko
zachorowania przez bliźniaki monozygotyczne niż
dwuzygotyczne. Jest prawdopodobne, że na podatność na zachorowanie wpływa kilka genów kodujących geny zgodności tkankowej (major histocompability complex- MHC), jak i występujących
poza MHC. Szacunkowe ryzyko zachorowania wynosi przynajmniej 15% dla krewnych pierwszego,
drugiego i trzeciego stopnia, a najwyższe jest dla
rodzeństwa. Dla celów poradnictwa genetycznego przyjmuje się, że ryzyko dla rodzeństwa wynosi 3-5%, i jest 30-50 razy wyższe niż populacyjne
(około 0,1%) [5].
Na możliwość wystąpienia stwardnienia rozsianego mają również wpływ czynniki środowiskowe, do których najczęściej zalicza się ekspozycję
na promienie słoneczne w dzieciństwie i młodości,
częściowo z tym związany poziom witaminy D, oraz
przebytą infekcję wirusem Ebsteina-Barra.
KARMIENIE PIERSIĄ
Nie ma wystarczającej ilości informacji na temat funkcjonowania matczynego systemu immunologicznego w czasie laktacji. Wyłączne karmienie
piersią dziecka powoduje utrzymywanie się u matki wysokiego poziomu prolaktyny, niskiego i niepulsacyjnego wydzielania hormonu luteinizującego
(LH) i porównywalnego z pomenopauzalnymi stężenia estradiolu i progesteronu, co skutkuje przedłużonym brakiem miesiączki i supresją czynności jajników. Wyniki kilku badań na modelu zwierzęcym dotyczące efektów działania prolaktyny są niejednoznaczne. W badaniu stwardnienia rozsianego na modelu zwierzęcym wykazano zarówno, że
prolaktyna powoduje nasilenie objawów chorobowych w mechanizmie prozapalnym, i jednocześnie,
że ciąża, poród i podawanie egzogennej prolaktyny
powodowały zwiększoną mielinizacją oraz naprawę
uszkodzonej osłonki mielinowej [37].
Istnieje hipoteza, że wysokie poziomy estrogenów działają ochronnie w SM, jednak nie udowodniono związku między wysokim poziomem estrogenów a aktywnością choroby [38]. W czasie ciąży poziom estrogenów jest szczególnie wysoki i zaostrzenia są bardzo rzadkie, poza tym podawanie
estrogenów w badaniach na modelu zwierzęcym
SM ma działanie protekcyjne, lecz drugiej strony
początek stwardnienia rozsianego rzadko ma miejsce przed menarche i po menopauzie, a sama choroba jest co najmniej 2 razy rzadsza u mężczyzn.
Przedstawiony w kilku badaniach fakt zmniejszenia częstości zaostrzeń podczas wyłączne-
go karmienia piersią jest w sprzeczności z hipotezą ochronnego działania wysokiego poziomu estrogenów, gdyż w czasie laktacji ich poziom jest bardzo niski. Czynnikiem łączącym kilka wyżej wymienionych stanów jest brak owulacji. Laktacja ponadto nie jest po prostu stanem charakteryzującym się
niskim poziomem estrogenów i wysokim prolaktyny,
lecz jest związana z różnorodnymi zmianami w układzie hormonalnym i immunologicznym, i nie jest wykluczone, że to one przyczyniają się do znacznej redukcji zaostrzeń.
Wyniki badań wpływu karmienia piersią na zaostrzenia poporodowe są niejednoznaczne. W badaniu retrospektywnym Nelsona i wsp., w którym
uczestniczyły 483 kobiety, wykazano, że nasilenie objawów w połogu było niezależne od karmienia piersią. Pięćdziesiąt procent pacjentek chorych
na stwardnienie rozsiane karmiło swoje dzieci piersią średnio przez 6,3 miesiąca. Częstość nawrotów
choroby u pacjentek karmiących wynosiła 37,5%
w porównaniu z niekarmiącymi była niezamienna
(30,5%). Laktacja nie opóźniała wystąpienia nawrotu (3 miesiące vs. 3,1 miesiąca); 69% nawrotów wystąpiło przed zakończeniem karmienia [39].
Podobne wyniki uzyskano w badaniu Iorio
i wsp., w którym nie stwierdzono znaczących różnic w okresie roku po porodzie w grupie karmiących
i niekarmiących piersią [40]. Różnic nie obserwowano również w zmianach w mózgu i rdzeniu kręgowym w MRI wykonanym rok po porodzie.
Analiza badania przeprowadzonego przez Iorio i wsp. wykazała tendencję do wydłużenia czasu
wolnego od zaostrzenia przez dłuższy okres czasu
w grupie karmiących piersią, jednak bez znamienności statystycznej. Langer-Gould i wsp. analizowali przebieg zaostrzeń u 32. matek z SM, które karmiły wyłącznie piersią przez przynajmniej 2 miesiące,
w porównaniu z tymi, które nie karmiły [41]. W grupie karmiących opisano znacząco mniejszą ilość
zaostrzeń. Według autorów jedynym ograniczeniem
badania była nieliczna grupa badana.
Bardzo interesujące pod względem zarówno ilości zebranych pacjentek, jak i faktu rozróżnienia pacjentek na karmiące wyłącznie piersią, jak i te, które podawały swoim dzieciom żywienie sztuczne,
było niemieckie badanie Hellwig i wsp., którzy zebrali dane od 151. pacjentek ze stwardnieniem rozsianym, które karmiły wyłącznie piersią przez przynajmniej 4 miesiące [42]. Nie obserwowano różnic
w czasie trwania choroby i rzutów w okresie roku
przed ciążą. W grupie karmiących w okresie 3. miesięcy po porodzie obserwowano 2-3 krotną redukcję zaostrzeń w porównaniu z grupą niekarmiących, a w okresie 4 do 6 miesięcy po porodzie ilość
rzutów w obu grupach była porównywalna, na co
prawdopodobnie wpływ ma fakt, że większość kobiet niekarmiących otrzymywało po porodzie leczenie. Było to pierwsze badanie, w którym zwrócono
uwagę na fakt wyłącznego karmienia piersią, gdyż
włączenie nawet częściowego karmienia sztucznego może skutkować odblokowaniem funkcji jajników, powrotem owulacji i miesiączek, a więc może
nie mieć takiego samego efektu u kobiet z chorobami autoimmunologicznymi i można je porównać do
sytuacji wyłącznego karmienia sztucznego.
We wcześniej przytoczonym badaniu PRIMS,
obejmującym 227. kobiet chorych na SM, wykazano, że matki karmiące piersią rzadziej doświadczały
zaostrzeń, miały łagodniejszy przebieg choroby rok
przed i w czasie ciąży, w porównaniu z niekarmiącymi
piersią [14]. Oczywiście powstaje pytanie, czy cięższy
przebieg choroby nie jest przyczyną rezygnacji przez
kobiety chore na SM z karmienia piersią ze względu
na stopień inwalidztwa i konieczność przyjmowania leków, jednak badania tego nie potwierdzają. Ponadto
cięższy przebieg choroby przed ciążą nie jest czynnikiem predykcyjnym poporodowych zaostrzeń.
Nie można, więc wykluczyć protekcyjnego wpływu karmienia piersią per se na złagodzenie aktywności choroby po porodzie.
Mimo że, to najliczniejsze badania wpływu laktacji na przebieg stwardnienia rozsianego po porodzie miały charakter obserwacyjny, potwierdzają
one przewagę wyłącznego karmienia piersią nawet
nad wczesnym włączeniem leczenia, co jednak powinno zostać potwierdzone w badaniach kontrolowanych. Zalecenie to ponadto pozostaje w zgodności ze stanowiskiem Światowej Organizacji Zdrowia,
która zaleca wyłączne karmienie piersią jako najbardziej odpowiedni sposób odżywiania noworodka.
W przypadku jednak konieczności kontynuowania,
bądź włączenia leczenia karmiącej w okresie poporodowym istnieje ryzyko działań niepożądanych u dziecka. Kortykoisteroidy podawane ogólnie są wydzielane
z mlekiem i mogą hamować wzrost oraz zakłócać produkcję hormonów u niemowlęcia. Karmienia piersią
nie zaleca się przy zażywaniu przez matkę cyklosporyny A, mitoksantronu, cyklofosfamidu i azatiopryny.
Nie ma danych na temat wydzielenia IFN-β do mleka,
a poza tym prawdopodobnie białko to ulega szybkiej
degradacji w kwaśnym środowisku żołądka niemowlęcia, jednak bezpieczniej jest zaniechać tej terapii
w czasie karmienia. Podobnie wygląda stan wiedzy na
temat wydzielanie glatirameru do mleka. Komitet Leków Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej zabrania
stosowania metotreksatu w czasie laktacji ze względu
na liczne działania niepożądane, takie jak immunosupresja, neutropenia, upośledzenie wzrostu oraz karcynogeneza. Karmienie piersią nie jest przeciwwskazane w czasie leczenia wlewami dożylnymi immunoglobulin, nie ma, bowiem negatywnego wpływu na rozwijający się układ immunologiczny noworodka.
LECZENIE
Obecnie w leczeniu rzutów stwardnienia rozsianego stosuje się dożylne wlewy kortykosteroidów
i innych leków immunosupresyjnych (np. cyklofosfamidu), natomiast w leczeniu przewlekłym immunosupresanty takie jak azatiopryna, cyklofosfamid,
metotreksat i cyklosporyna A. Zalecając stosowanie leku w ciąży, lekarz musi mieć wyważyć ryzyko ekspozycji płodu na lek i porównać je z korzyściami z takiego leczenia. Należy podkreślić, że nie
ma przekonujących dowodów na temat bezpieczeństwa stosowania terapii modyfikujących chorobę (disease modifying therapies- DMT), co powinno się przedyskutować z pacjentką przed planowaniem przez nią ciąży. W rzeczywistości większość
lekarzy nie stosuje DMT do leczenia kobiet z SM
planujących ciążę, gdyż liczne towarzystwa nauko-
we i autorytety medyczne nie zalecają stosowania
DMT podczas ciąży [5]. Na tej podstawie kobietom
w wieku reprodukcyjnym leczonym DMT zaleca się
stosowanie skutecznej antykoncepcji i zaprzestanie leczenia IFN-β przed próbami zajścia w ciążę.
Mimo tych rekomendacji, DMT stosowano w czasie
ciąży i nie zaobserwowano negatywnych efektów.
• KORTYKOSTEROIDY w postaci dożylnej są
leczeniem z wyboru w ciężkich rzutach stwardnienia rozsianego, jednak ich nie ma kontrolowanych
badań klinicznych na temat podawania ich w wysokich dawkach w ciąży. FDA (The Food and Drug
Administration) klasyfikuje kortyzon do kategorii D,
a prednizon do kategorii B [5]. Zarówno w przypadku stosowania deksametazonu, jak i metylprednizolonu nie stwierdzono wad wrodzonych i płodów,
choć w przypadku pierwszego leku u noworodków obserwowano krótkotrwałą leukocytozę, a drugiego- immunosupresję [27]. Badania na modelu
zwierzęcym wykazały opóźnione wzrastanie płodu
oraz upośledzony rozwój ośrodkowego układu nerwowego. U kobiet leczonych podczas ciąży kortykosteroidami z powodu astmy, tocznia rumieniowatego czy choroby Crohna wystąpiły supresja nadnerczy płodu, rozszczep wargi, wcześniactwo i obumarcie płodu. Uwzględniając fakt, że nie ma dowodów na długoterminową korzyść leczenia kortykosteroidami w rzutach SM, decyzja o podjęciu takiego leczenia jest trudniejsza niż w przypadku stanów zagrażających życiu matki.
• CYKLOFOSFAMID powoduje wady wrodzone
u zwierząt laboratoryjnych, jednak u ludzi uzyskane
wyniki są niejednoznaczne; donoszono o wadach
w zakresie układu kostnego, podniebienia, kończyn
i oka [43]. Opisywane zaburzenia wzrastania płodu
wydają się być spowodowane wieloma przyczynami, nie jedynie wpływem cyklofosfamidu.
• AZATIOPRYNA jest lekiem z wyboru stwardnienia rozsianego o przebiegu RR. Przenika przez
łożysko, lecz płód nie posiada enzymów wątrobowych metabolizujących lek do aktywnych metabolitów, co wydaje się chronić go przed efektem teratogennym. Nie ma danych świadczących o teratogenności azatiopryny u ludzi, lecz doświadczenia z jej stosowaniem podczas ciąży u pacjentek po
przeszczepach narządów lub w toczniu rumieniowatym nie wskazują na jakiekolwiek działania niepożądane. Istnieją pojedyncze doniesienia o powikłaniach takich jak poród przedwczesny, zaburzenia
oddychania, opóźnienie wzrastania czy niska masa
urodzeniowa płodu [44].
• METOTREKSAT ma działanie mutagenne i teratogenne, przez FDA został zaklasyfikowany do
kategorii X. Pacjentki stosujące metotreksat należy poinformować o konieczności stosowania skutecznej antykoncepcji, gdyż jest on przyczyną wysokiego odsetka samoistnych poronień, wad twarzoczaszki, kończyn oraz ośrodkowego układu nerwowego (bezmózgowie, wodogłowie, przepukliny
mózgowe i oponowo-rdzeniowe) [45].
• CYKLOSPORYNA A jest silnym immunosupresantem, i mimo że przenika przez łożysko, jej
teratogenność wydaje się być niska, i w niektórych
ośrodkach została dopuszczona do stosowania
w ciąży [46].
• IMMUNOGLOBULINY wpływają na układ immunologiczny na drodze kilku mechanizmów, m.in.
modulację sekrecji cytokin i ich antagonistów, interferencję z proliferacją komórek T oraz długoterminową selekcję repertuaru immunologicznego. Immunoglobuliny chronią przez eksperymentalnym
autoimmunologicznym zapaleniem mózgu i rdzenia, a ich pozytywny wpływ związany jest ze zmniejszoną proliferacją komórek T specyficzną dla antygenów immunizujących [5,47]. Podobne mechanizmy modulujące cytokiny prozapalne przez wzrost
glikokortykosteroidów i estrogenów uważano za odpowiedzialne za aktywację układu immunologicznego, czego wynikiem jest zmniejszone nasilenie
objawów chorobowych w trzecim trymestrze ciąży.
Badania wskazują na istotny terapeutyczny efekt
leczenia dożylnego immunoglobulinami pacjentek
ze stwardnieniem rozsianym na zmniejszenie częstości zaostrzeń u w czasie ciąży i po porodzie [48].
Pacjentki leczone przez całą ciążę i w okresie poporodowym mają znacząco mniej rzutów niż nieleczone. Podobny wynik uzyskano u leczonych jedynie
po porodzie. Leczenie immunoglobulinami dożylnie
jest bezpieczne i nie powoduje poważnych działań
niepożądanych. Głównym działaniem niepożądanym były bóle głowy w czasie podawania, szybko
ustępujące po lekach przeciwbólowych. Obecnie
zalecanym standardem jest wycofywanie się z leczenia immunomodulacyjnego przynajmniej 3 miesiące przed i podczas ciąży.
• INTERFERON BETA (IFN-β) jest immunomodulatorem, który zapobiega rzutom oraz progresji
w stwardnieniu rozsianym o przebiegu RR [5]. FDA
klasyfikuje lek ten do kategorii C, jednak w żadnym
badaniu klinicznym nie wykazano jego wpływu teratogennego, zarówno u ludzi, jak i u zwierząt, choć
zależne od dawki poronienia były obserwowane
u małp.
W badaniu pacjentek leczonych średnio około 9.
tygodni interferonem we wczesnej ciąży zaobserwowano jedynie jedno przerwanie ciąży na życzenie
(z normalnym rozwojem ciąży w badaniu ultrasonograficznym) [49]. Sandberg-Wollheim i wsp. prześledzili losy 69. ciąż z ośmiu różnych badań klinicznych, uzyskując bardzo dobre wyniki ciążowe, z wyjątkiem jednego przypadku wodogłowia oraz liczby
poronień samoistnych zbliżonej do górnej granicy
normy populacyjnej [50].
Wyniki sprzeczne do wyżej wymienionych uzyskali Boskovic i wsp., którzy u pacjentek leczonych
IFN w pierwszym trymestrze ciąży zaobserwowali
39,1% martwych urodzeń i 4,3% zgonów noworodków [51]. Wyjaśnieniem takiego wyniku może być
fakt, iż pacjentki uczestniczące w tym badaniu były
dotknięte dodatkowymi chorobami, głównie hematologicznymi, a poza tym nie uwzględniono w badaniu znanych czynników ryzyka poronienia, takich jak
palenie papierosów czy picie alkoholu. Dahl i wsp.
w ostatnim czasie stwierdzili większy odsetek noworodków o zbyt niskiej masie urodzeniowej w stosunku do wieku ciążowego (SGA) [33]. Wyjaśnieniem
tego może być niższy wiek ciążowy, w którym rodziły pacjentki leczone, w porównaniu do nieleczonych. Również sam wiek pacjentek może być innym
wyjaśnieniem, gdyż bardziej zaawansowany u pier-
wiastek był związany z niższą masą urodzeniową,
a starsze pacjentki również częściej otrzymywały leczenie. Nie można jednak a priori wykluczyć wpływu działanie interferonu, choć roczna obserwacja
niemowląt wykazała ich prawidłowy wzrost i rozwój.
Stosowanie interferonu nie jest jednak zalecane
przed planowaną koncepcją, jak i nie jest powodem
do przerwania ciąży zaistniałej w czasie jego stosowania.
• OCTAN GLATIRAMERU w postaci iniekcji
podskórnych wykazuje korzystne działanie w leczeniu SM o przebiegu RR, nie zaś w chorobie postępującej. U zwierząt nie powoduje wad, a dostępne
dane nie sugerują niekorzystnego wpływu na ciąże
i płody [52].
• MITOKSANTRON jest lekiem przeciwnowotworowym działającym silnie immunosupresyjnie,
który jest stosowany w ciężkich rzutach stwardnienia rozsianego. U szczurów po jego zastosowaniu
obserwowano niską masę urodzeniową, opóźniony
rozwój nerek oraz częściej porody przedwczesne,
nie ma jednak adekwatnych i kontrolowanych badań u kobiet ciężarnych [5].
PODSUMOWANIE
Ciąża i poród rozsiane nie wydaje się wpływać negatywnie na przebieg stwardnienie rozsianego, a nawet może mieć efekt pozytywny, choć liczba danych
uzyskanych w trakcie badań klinicznych jest w dalszym ciągu dość ograniczona. Decyzja, co do realizacji panów macierzyńskich jest jedną z najczęstszych dylematów do rozwiązania przez młodą kobietę chorującą na SM. Istnieje zgodność, że w czasie dziewięciu miesięcy ciąży ilość zaostrzeń ulega
zmniejszeniu. Pacjentki chorujące na SM powinny
zostać poinformowane, że niepowikłane SM nie ma
wpływu na ciążę, poród, częstość samoistnych poronień, wady wrodzone czy martwe urodzenia. Nie
wykazano związku między ciążami a inwalidztwem
w perspektywie długoletniej; nie stwierdzono długoterminowego ryzyka pogorszenia u kobiet, które doświadczyły związanych z ciążą rzutów. Podejmując
decyzję o ciąży kobiety powinny jednak być świadome ryzyka zaostrzeń przebiegu choroby po porodzie. Mimo że ciąża, poród czy forma jego znieczulenia nie zmieniają naturalnego przebiegu choroby,
zwiększona częstość zaostrzeń po porodzie może
ograniczyć możliwość opiekowania się matki swoim nowonarodzonym dzieckiem, jeśli do takiego zaostrzenia dojdzie. Świadomość zwiększonego ryzyka po porodzie podkreśla konieczność rozważenie
włączenia leczenia w krótkim czasie po porodzie.
Znajomość faktu, że stwardnienie rozsiane ma
przebieg postępujący, może być motywująca dla
dotkniętych tym schorzeniem kobiet do nie zwlekania z realizacją swoich planów reprodukcyjnych. Oczywiście należy zalecać planowanie ciąży
w okresie remisji.
Dokonujące się postępy w badaniach obrazowych i zrozumieniu immunologii stwardnienia rozsianego w przebiegu ciąży być może przyczynią się
do opracowania nowych strategii terapeutycznych
w przyszłości. Obecnie dostępne dane z zakresu
stosowania leków immunosupresyjnych w ciąży są
ograniczone.
Piśmiennictwo
1. 1.Weinshenker BG, Bass B, Rice GP i wsp. The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study.
Predictive value of the early clinical course. Brain 1989; 112: 1419-28
2. Compston A. Distribution of MS. McAlpine’s multiple sclerosis. 3rd Edition, Churchill Livingstone, Edinburgh 1999
3. Anderson DW, Ellenberg JH, Leventhal CM i wsp. Revised estimateof the prevalence of multiple sclerosis in the United States. Ann Neurol 1992; 31: 333-336.
4. Dezza Sadovnick A, Eisen K, Hashimoto SA i wsp. Pregnancy and multiple sclerosis. Arch Neurol 1994; 51: 1120–4.
5. Ferrero S, Pretta S, Ragni N. Multiple sclerosis: management issues during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol 2004;
115: 3–9.
6. Runmarker B, Anderson O. Pregnancy is associated with a lower risk of onset and a better prognosis in multiple sclerosis. Brain 1995; 118: 253–61.
7. Retzloff MG, Kobylarz EJ, Eaton C. Optic neuritis with transient total blindness during lactation. Obstet Gynecol 2001;
98: 902–4.
8. Borchers AT, Naguwa SM, Carl L. Keen CL i wsp. The implications of autoimmunity and pregnancy. Journal of Autoimmunity 2010; 34: J287-J299.
9. Lorenzi AR, Ford HL. Multiple sclerosis and pregnancy. Postgrad Med J 2002; 78: 460-4.
10. Poser S, Poser W. Multiple sclerosis and gestation. Neurology 1983; 33: 1422–7.
11. Korn-Lubetzki I, Kahana E, Cooper G i wsp. Activity of multiple sclerosis during pregnancy and puerperium. Ann Neurol 1984; 16: 229-31.
12. Frith JA, Mcleod JG. Pregnancy and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 495–8.
13. Birk K, Ford C, Smeltzer S i wsp. The clinical course of multiple sclerosis during pregnancy and the puerperium. Arch
Neurol 1990; 47: 738–42.
14. Confavreux C, Hutchinson M, Hours MM i wsp. Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis: Pregnancy in Multiple Sclerosis Group. N Engl J Med 1998; 339: 285-291.
15. van Walderveen MA, Tas MW, Barkhof F i wsp. Magnetic resonance evaluation of disease activity during pregnancy
in multiple sclerosis. Neurology 1994; 44: 327–9.
16. Gilmore W, Arias M, Stroud N i wsp. Preliminary studies of cytokine secretion patterns associated with pregnancy in
MS patients. J Neurol Sci 2004; 224: 69–76.
17. Rinta S, Airas L, Elovaara I. Is the modulatory effect of pregnancy in multiple sclerosis associated with changes in blood apoptotic molecules? Acta Neurol Scand 2010; 122: 168-74.
18. Offner H, Polanczyk M. A potential role for estrogen in experimental autoimmune encephalomyelitis and multiple sclerosis. Ann N Y Acad Sci. 2006; 1089: 343-372.
19. Mueller BA, Zhang J, Critchlow CW. Birth outcomes and need for hospitalization after delivery among women with
multiple sclerosis. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 446–452.
20. Bamford C, Sibley W, Laguna J. Anaesthesia in multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 1978; 5: 41–4.
21. Dorotta IR, Schubert A. Multiple sclerosis and anesthetic implications. Curr Opin Anaesthesiol 2002; 15: 365–70.
22. Bader AM, Hunt CO, Datta S i wsp. Anaesthesia for the obstetric patient with multiple sclerosis. J Clin Anesth 1988;
1: 21–4.
23. Roullet E, Verdier-Taillefer M-H, Amarenco P i wsp. Pregnancy and multiple sclerosis: a longitudinal study of 125 remittent patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 1062–5.
24. Achiron A, Rotstein A, Noy S i wsp. Intravenous immunoglobulin treatment in the prevention of childbirth-associated
acute exacerbations in multiple sclerosis: a pilot study. J Neurol 1996; 243: 25–8.
25. Orvieto R, Achiron A, Rotstein A i wsp. Pregnancy and multiple sclerosis: a 2-year experience. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1999; 82: 191–4.
26. Thompson DS, Nelson LM, Burns A i wsp. The effects of pregnancy in multiple sclerosis: A retrospective study. Neurology 1986; 36: 1097–9.
27. Damek DM, Shuster EA. Pregnancy and multiple sclerosis. Mayo Clin Proc 1997; 72: 977–89.
28. Verdu P, Theys P, D’Hooghe MB i wsp. Pregnancy and multiple sclerosis: the influence on long term disability. Clin
Neurol Neurosurg 1994; 96: 38–41.
29. Weinshenker BG, Hader W, Carriere W i wsp. The influence of pregnancy on disability from multiple sclerosis: a population-based study in Middlesex County, Ontario. Neurology 1989; 39: 1438–40.
30. Durufle A, Petrilli S, Nicolas B i wsp. Effects of pregnancy and child birth on urinary symptoms and urodynamics in
women with multiple sclerosis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17: 352-5.
31. D’hooghe MB, Nagels G, Uitdehaag BM. Long-term effects of childbirth in MS. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;
81:38-41.
32. Fisniku LK, Brex PA, Altman DR i wsp. Disability and T2 MRI lesions: a 20-year follow-up of patients with relapse onset of multiple sclerosis. Brain 2008; 131: 808–17.
33. Dahl J, Myhr KM, Daltveit AK i wsp. Pregnancy, delivery, and birth outcome in women with multiple sclerosis. Neurology 2005; 65: 1961-3.
34. Chen YH, Lin HL, Lin HC. Does multiple sclerosis increase risk of adverse pregnancy outcomes? A population-based study. Mult Scler 2009; 15: 606-12.
35. Pierrot-Deseilligny C. Clinical implications of a possible role of vitamin D in multiple sclerosis. J Neurol 2009; 256:
1468-79.
36. Thacker EL, Mirzaei F, Ascherio A. Infectious mononucleosis and risk for multiple sclerosis: a meta-analysis. Ann
Neurol. 2006;59: 499-503.
37. Ito A, Bebo BF Jr, Matejuk A i wsp. Estrogen treatment down-regulates TNFalpha production and reduces the severity of experimental autoimmune encephalomyelitis in cytokine knockout mice. J Immunol 2001; 167: 542-552.
38. Voskuhl RR. Hormone-based therapies in MS. Int MS J 2003; 10:60-66.
39. Nelson L, Franklin GM, Jones MC i wsp. Risk of multiple sclerosis exacerbation during pregnancy and breast-feeding. JAMA 1988; 259: 3441–3.
40. Iorio R, Nociti V, Frisullo G i wsp. Breastfeeding and multiple sclerosis. Arch Neurol 2009; 66: 1580; author reply 1581.
41. Langer-Gould A, Huang SM, Gupta R i wsp. Exclusive breastfeeding and the risk of postpartum relapses in women
with multiple sclerosis. Arch Neurol 2009; 66: 958-963.
42. Hellwig K, Brune N, Haghikia A i wsp. Reproductive counseling, treatment and course of pregnancy in 73 German
MS patients. Acta Neurol Scand 2008; 118: 24-28.
43. Murray CL, Reichert JA, Anderson J i wsp. Multimodal cancer therapy for breast cancer in the first trimester of pregnancy. A case report. J Am Med Assoc 1984; 252: 2607–8.
44. Janssen NM, Genta SG. The effects of immunosuppressive and antiinflammatory medications on fertility, pregnancy
and lactation. Arch Inter Med 2000; 160: 610–9.
45. Nguyen C, Duhl AJ, Escallon CS i wsp. Multiple anomalies in a fetus exposed to low-dose methotrexate in the first trimester. Obstet Gynecol 2002; 99: 599–602.
46. Bar Oz B, Hackman R, Einarson T i wsp. Pregnancy outcome after cyclosporine therapy during pregnancy: a meta-analysis. Transplantation 2001; 71: 1051–5.
47. Achiron A, Mor F, Margalit R i wsp. Suppression of experimental autoimmune encephalomyelitis by intravenously administrated polyclonal immunoglobulins. J Autoimmun 2000; 15: 323–330.
48. Haas J. High dose IVIG in the postpartum period for prevention of exacerbations in MS. Multiple Sclerosis 2000;
6(suppl 2): S18–20.
49. Patti F, Cavallaro T, Lo Fermo S i wsp. Is in utero early-exposure to interferon beta a risk factor for pregnancy outcomes in multiple sclerosis? J Neurol 2008; 255: 1250-3.
50. Sandberg-Wollheim M, Frank D, Goodwin TM i wsp. Pregnancy outcomes during treatment with interferon beta 1a in
patients with multiple sclerosis. Neurology 2005; 65: 802–806.
51. Boskovic R, Wide R, Wolpin J i wsp. The reproductive effects of beta interferon therapy in pregnancy: a longitudinal
cohort. Neurology 2005; 65: 807-11.
52. Coyle PK, Johnson K, Pardo L i wsp. Pregnancy outcomes in patients with multiple sclerosis treated with glatiramer
acetate (Copaxone1). Neurology 2003; 60(Suppl 1): A60 [abstract].
P
R
A
C
E
P
O
G
L
Ą
D
O
W
E
Cukrzyca ciężarnych (GDM),
nowe wyzwania diagnostyczne
Gestational diabetes (GDM). A new diagnostic challenge
Tadeusz Issat1,2, Artur J. Jakimiuk1,3,4
47, 1: 56-60
15 grudnia 2010
K
2
Zakład Zdrowia prokreacyjnego
Instytutu Matki I Dziecka
w Warszawie, p.o. Kierownika: prof.
dr hab. n. med. Michał Troszyński
3
w Warszawie
1
tel. (22) 508 11 20
Streszczenie
Cukrzyca ciężarnych (GDM) jest definiowana jako zaburzenie tolerancji węglowodanów o różnym
stopniu nasilenia, pojawiający się lub pierwszy raz rozpoznawany w trakcie trwania ciąży. Obecnie, rutynowymi testami wykonywanymi w diagnozowaniu cukrzycy ciężarnych są testy obciążenia glukozą wykonywane w 24-28 hbd. Poszukiwane są nowe markery GDM, których wczesne wykrycie w ciąży (I trymestr), powodowałoby wczesne diagnozowanie i wczesne rozpoczęcie terapii u pacjentek z podwyższonym ryzykiem wystąpienia GDM.
Słowa kluczowe: cukrzyca ciężarnych, diagnostyka, profilaktyka
ABSTRACT
Gestationes diabetes mellitus (GDM) is defined as disturbance in tolerance of carbohydrates, which
may vary in its intensity and reveals or is first diagnosed during pregnancy. Currently routine procedures which are used to diagnose GDM are oral glucose tolerance tests which are carried out in 24-28
week of pregnancy. Researchers are trying to identify new early markers of GDM, whose early detection
in pregnancy (first trimester), would result in very early diagnosis and early therapy in women which are
at high risk of GDM.
Key words: Diabetes in pregnancy, prediction, prevention
Cukrzyca ciężarnych (gestational diabetes mellitus – GDM) jest jednym z najczęstszych stanów
patologicznych wikłających ciążę. Występuje ona
w przypadku 2-5% ciąż u kobiet rasy kaukaskiej [1],
a u kobiet z rejonów Azji południowej występuje nawet częściej. W populacji kobiet żyjących w Stanach Zjednoczonych Ameryki, liczba ciężarnych
dotknięta tą patologią ciąży, sięga 200.000 przypadków rocznie [2], a liczba ciąż powikłanych GDM
wzrosła w latach 1990-99 z 4,9 do 6,9%.
Cukrzyca ciężarnych jest definiowana jako zaburzenie tolerancji węglowodanów o różnym stopniu
nasilenia, pojawiające się lub pierwszy raz rozpoznawane w trakcie trwania ciąży.
Glukoza jest podstawowym źródłem energii dla
rozwijającego się płodu, będąc jednocześnie substratem do syntezy glikogenu, tłuszczów oraz białek. W przeciwieństwie do matczynej insuliny, glukoza pokonuje barierę łożyskową na zasadzie dyfuzji, a jej stężenie we krwi płodu jest o 10-30 mg/dl
niższe niż u matki. Insulina zaczyna być wytwarzana
przez płód od około 9-11 hbd.
W pierwszej połowie ciąży metabolizm węglowodanów zależy głównie od stężeń estrogenów
i progesteronu. Estrogeny stymulują między innymi wyspy Langerhansa w trzustce do wydzielania insuliny. W drugiej połowie ciąży wzrasta ogólnie ilość insuliny w organizmie ciężarnej, ale nie
przekłada się to na zmniejszenie stężenia glukozy, gdyż rozwija się insulinoporność. Wynika to
w głównej mierze ze zwiększenia stężenia w organizmie hormonów oraz innych białek o działaniu antagonistycznym do insuliny takich jak: kortyzol, prolaktyna, leptyna czy ludzki laktogen łożyskowy. Aby przełamać zjawisko insulinooporności potrzebne jest zwiększenie produkcji insuliny
przez trzustkę ciężarnej. Brak możliwości zwiększenia jej wydzielania prowadzi do rozwoju cukrzycy ciążowej.
Klasyczna klasyfikacja Priscilli White z roku 1949
wyróżnia dwie grupy pacjentek z cukrzycą pojawiająca się w ciąży. Klasa G1 to pacjentki, u których do
utrzymania normoglikemii wystarczy leczenie dietą
oraz klasę G2, gdzie konieczne także jest leczenie
insuliną. Klasyfikacja ta obejmuje także 9 klas ciężarnych z cukrzycą rozpoznaną przed ciążą, a podział wynika z czasu, który upłynął od rozpoznania cukrzycy oraz występowania powikłań narządowych związanych z cukrzycą.
Wykazano także, że cukrzyca ciężarnych wyprzedza wystąpienie cukrzycy typu II w przyszłości,
w 50 % przypadków w przeciągu 20 lat od porodu
[1]. Pojawia się pytanie: czy ciąża, jako stan predysponujący do wystąpienia insulinooporności, powoduje wcześniejsze ujawnienie się choroby, która
przed ciążą była w stanie utajenia, czy też przebycie
GDM sprzyja wystąpieniu cukrzycy typu II w późniejszym okresie życia kobiety?
Tradycyjnie wymienianymi czynnikami ryzyka wystąpienia GDM jest wiek matki (częściej u starszych
ciężarnych), waga (częściej u otyłych), dzietność,
poprzedni poród dziecka z makrosomią, obciążony
wywiad rodzinny dotyczący cukrzycy. Czynnikiem
ryzyka jest także duży przyrost masy ciała w trakcie ciąży.
Ciąża kobiety z cukrzycą wymaga szczególnej
uwagi. Rozpoznanie cukrzycy ciężarnych umożliwia
przeciwdziałanie efektom niekorzystnym, zarówno
dla matki jak i dla płodu, wynikających z przewlekłego stanu hiperglikemii. Cukrzyca w przebiegu ciąży
daje bardzo poważne powikłania zarówno dla matki jak i dziecka. Najczęstsze powikłania matczyne
to: wielowodzie, nadciśnienie tętnicze, nawracające
infekcje układu moczowego, poród urazowy, poród
operacyjny. Grożące powikłania płodowe to między
innymi makrosomia płodu, obumarcie wewnątrzmaciczne płodu, urazy okołoporodowe, powikłania
okresu noworodkowego (niedojrzałość układu oddechowego, hipoglikemia, hipokalcemia, hiberbiliburinemia), otyłość w okresie dojrzewania.
Zalecane przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne oraz Diabetologiczne postępowanie w kierunku diagnozowania wczesnego cukrzycy ciążowej, obejmuje ambulatoryjną diagnostykę wszystkich ciężarnych przez wszystkich lekarzy położników. Schemat diagnostyczny obejmuje test przesiewowy 50g glukozy oraz diagnostyczny (75g) lub
jednostopniowy z pominięciem testu przesiewowego pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży. U pacjentek
z grup wysokiego ryzyka test ten jest wykonywany
w I trymestrze ciąży, celem jak najszybszego rozpoznania cukrzycy i jak najszybszego przeciwdziałania negatywnym skutkom choroby. Zatem ważne
jest jak najdokładniejsze zebranie wywiadu dotyczącego rodziny pacjentki jak i jej samej, aby można było pacjentkę zakwalifikować do właściwej grupy ryzyka. Nieprawidłowy wynik testu przesiewowego nie pozwala na postawienie rozpoznania GDM,
chyba, że poziom glukozy jest wyższy niż 200 mg/
dl (11,1 mmol/l). W przypadku testu przesiewowego, jednorazowy pomiar glukozy ma miejsce po 1
godzinie. Glikemia poniżej 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
określana jest jako stężenie prawidłowe i nie wymaga dalszej diagnostyki. Glikemia w przedziale 140-199 mg/dl (7,8-11,1 mmol/l) określane jest
jako nieprawidłowa i wymaga weryfikacji testem
diagnostycznym (75g), glikemia większa lub równa 200 mg/dl (11,1 mmol/l) rozpoznawana jest jako
GDM i wymaga pokierowania pacjentki do ośrodka referencyjnego. Test diagnostyczny wykonywany jest przy spełnieniu szeregu warunków, a pomiar
stężenia glukozy ma miejsce po 2 godzinach od jej
spożycia. Jeżeli stężenie glukozy przekracza 140
mg/dl (7,8 mmol/l) rozpoznaje się cukrzycę ciążową. WHO w swych pierwotnych wytycznych nie podało wartości referencyjnej dla testu diagnostycznego po 1 h. W wielu ośrodkach wartość powyżej
180 mg/dl (10,0 mmol/l) traktuje się jako wartość
referencyjną dla tego pomiaru.
W marcu 2010 roku International Association of
Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG),
stowarzyszenie powstałe w 1998 r., opublikowało pracę, która wnosi nowe wytyczne rozpoznania GDM. Kryteria te powstały na podstawie analizy badania HAPO, którego wyniki zaprezentowano w 2008 r. podczas kongresu w Pasadenie. Główna zmiana dotyczy wartości glikemii po 2 godzinach
od podania 75g glukozy. Pomiary powinne być wykonywane z krwi żylnej i za wartość prawidłową
przyjmuje się wartość do 152 mg/dl włącznie [3].
Jednak zastosowanie powszechnej diagnostyki
w 24-28 hbd, nie pozwala na całkowite wyeliminowanie powikłań związanych z cukrzycą ciężarnych.
Dieta czy farmakoterapia wdrażana w tym okresie,
może w niektórych przypadkach być włączana za
późno, gdyż w organizmie ciężarnej jak i u płodu,
mogło dojść już do zmian związanych z hiperglikemią, które będą rzutowały na dalszy przebieg ciąży jak i poród. Jak każdy test diagnostyczny, także i ten wykazuje procent pacjentek z wynikami fałszywie ujemnymi (pacjentki mogą nie właściwie się
przygotować do testu, oszukiwać lekarza, nie wypić całej porcji glukozy itp.). Poszukuje się zatem
nowych markerów diagnostycznych oraz nowych
określeń stanów prowadzących do cukrzycy, co pozwoliłyby na wcześniejsze rozpoznanie i leczenie
pacjentek.
W ostatnim czasie w piśmiennictwie pojawiło się
sformułowanie „przedcukrzycy ciążowej” (gestational prediabetes). Określenie te dotyczy pacjentek, u których nie stwierdzono cukrzycy przed ciążą, a pomiary stężenia glukozy wykonane we wczesnej ciąży (I trymestr), są podwyższone, ale nie na
tyle by spełniać kryteria cukrzycy ciężarnych. Oczekuje się, że część z tych kobiet rozwinie w 24-28 tygodniu ciąży GDM. Kobiety, u których stężenie glukozy jest przekroczone znacznie, spełniałyby kryteria rozpoznania cukrzycy typu II, wg ADA (American
Diabetes Association). W jednym z ostatnich badań stwierdzono, że u pacjentek, u których w pierwszym trymestrze ciąży doszło do znacznego przyrostu masy ciała (>0.41 kg/tyd), zwiększyła się częstotliwość wystąpienia GDM w porównaniu z kobietami o niskim przyroście masy ciała (<0.27 kg/tyd).
Co ważne, istotność statystyczna tego badania nie
zależała od BMI pacjentek sprzed zajścia w ciążę
[4]. Inne badanie, które jeszcze trwa i którego wyniki niebawem poznamy, ma na celu określenie wpływu czy ćwiczenia ciężarnych wykonywane dwa razy
w tygodniu przez cały okres trwania ciąży, wpłyną
na poziom glukozy, insulinooporność i wagę noworodków, u kobiet z ryzykiem wystąpienia GDM [5,
6]. Wczesna interwencja, dietetyka oraz aktywność
fizyczna u ciężarnych zagrożonych wystąpieniem
GDM, wpływając na zmniejszenie przyrostu masy
ciała, mogłaby zmniejszyć częstość występowania
GDM.
Niewątpliwie potrzeba czasu, aby wprowadzić
kryteria oraz metody rozpoznawania „przedcukrzycy ciążowej”. Przydatne okazać się mogą obecnie
wykonywane testy przesiewowy i diagnostyczny,
ale ich punkty odcięcia musiałyby być obniżone,
gdyż nie mielibyśmy wtedy do czynienia z GDM,
a dodatkowo w I trymestrze ciąży, w organizmie
kobiety silnie oddziałują hormony antagonistyczne do działania insuliny, które zostały wymienione
uprzednio.
Warto wymienić tutaj nowe czynniki predysponujące do wystąpienia GDM, które mogłyby być także przydatne celem wyodrębnienia narażonych ciężarnych. Jako takie wymieniana jest otyłość trzewna [7] czy obecność nie alkoholowego stłuszczenia wątroby w obrazie USG przed zajściem w ciążę
[8]. Wykazano dodatnią korelację pomiędzy stłuszczeniem wątroby a wzrostem insulinooporności
u otyłych dorosłych [9]. Poszukuje się także markera białkowego, wyodrębnianego z surowicy ciężarnych, którego oznaczenie byłoby równie skuteczne
a przede wszystkim tak tanie jak wykonanie testu
obciążenia glukozą. Niskie stężenia SHBG- globuliny wiążącej hormony płciowe (sex hormone binding
globulin) oraz oznaczanie adiponektyny, są najbardziej obiecującymi oznaczeniami przybliżającymi
nas do wczesnego rozpoznawania stanów przedcukrzycowych [10, 11].
Warto także zwrócić uwagę na stany chorobowe występujące przed ciążą, które cechują się insulinoopornością i mogą prowadzić do zwiększonego występowania cukrzycy ciężarnych. Jedną
z częściej omawianych w ostatnich latach korelacji jest występowanie GDM u pacjentek z PCOS.
Zespół policystycznych jajników występuje u 5 do
10% kobiet w wieku reprodukcyjnym [12] oraz jest
najczęstszą przyczyną braku owulacji u kobiet bezpłodnych [13]. Jest to choroba wieloobjawowa. Kryteriami, które pozwalają rozpoznać ten zespół są:
brak lub rzadka owulacja, klinicznie przejawiająca
się zaburzeniami cyklu, kliniczne lub biochemiczne
objawy hiperandrogenizmu oraz policystyczna morfologia gonad [14]. U pacjentek często występuje
otyłość, dyslipidemia, hiperinsulinemia oraz brak
wrażliwości tkankowej na insulinę. Otyłość występuje u 50% przypadków, a brak wrażliwości na insulinę u 20-40% pacjentek.
Korelacje pomiędzy występowaniem PCOS
a GDM wydają się potwierdzać poszczególne prace kliniczne, które, najczęściej stosując metodologię badań retrospektywnych, wykazują u pacjentek,
których ciąża została powikłana przez GDM, rozpoznany sprzed ciąży zespół PCOS [15, 16, 17, 18].
Warto zwrócić uwagę w tym miejscu na inne bardzo ciekawe zagadnienie dotyczące cukrzycy wikłającej ciąże, którym jest wpływ leków stosowanych
u pacjentek z cukrzycą typu II lub hiperinsulinemia
przed zapłodnieniem, na wczesną ciążę. Jednym
z najczęściej przepisywanych leków zmniejszającym hiperinsulinemię jest metformina. Dodatkowo,
metformina korzystnie wpływa na gospodarkę lipidową, obniżając poziom cholesterolu i trójglicerydów we krwi oraz przyczynia się do redukcji masy
ciała. Na podstawie badań randomizowanych oceniono także jej wpływ na odsetek owulacji, ciąż oraz
żywych urodzeń u kobiet z Zespołem Policystycznych Jajników (PCOS). Udało się wykazać, że kontynuacja terapii metforminą przez pacjentki z rozpoznanym PCOS, które zaszły w ciąże, redukuje ryzyko poronień w pierwszym trymestrze ciąży, a ponadto wykazano, że terapia tym lekiem nie jest teratogenna dla płodów [19, 20]. W innym z badań,
procent poronień w grupie pacjentek przyjmujących
metforminę w stosunku do grupy kobiet nieprzyjmujących leku, uległ redukcji z 58,3% do 11,1% [21].
Co wydaje się warte podkreślenia, w jednym z badań na dość licznej grupie pacjentek z PCOS (72
ciężarne), które przyjmowały metforminę w dawce
2,55g/dzień w trakcie trwania ciąży, zaobserwowano
istotnie statystycznie zmniejszenie występowania cukrzycy ciężarnych (26% vs. 4%, p=0.025) [22].
Wydaje się, że te pozytywny efekty metforminy
na ciąże pacjentek z PCOS może wynikać, poza
zmniejszeniem insulinooporności i wpływem na gospodarkę węglowodanów, między innymi ze zmniejszenia stężenia androgenów w surowicy pacjentek
z PCOS. Wykazano, że u kobiet tych w 6-10 tygodniu ciąży poziom wolnego testosteronu ulega redukcji o 57% w stosunku do pacjentek nieprzyjmujących metforminy [21]. Wiadomo z innych prac,
że właśnie podwyższony poziom androgenów predysponuje do wczesnych utrat ciąż u pacjentek
z PCOS [23, 24]. We wszystkich powyżej wymienionych pracach metformina nie powodowała wpływu teratogennego na płód. Metformina jest sklasyfikowana jako lek grupy B, co oznacza, że w badaniach na zwierzętach nie wykazano efektów teratogennych leku. W piśmiennictwie brak danych dotyczących wpływu tiazolidenoidów (rosi- i pioglitazon), innych doustnych leków, przepisywanych
celem zmniejszenia oporności tkanek na insulinę
u pacjentów z cukrzycą, na rozwijający się zarodek
oraz przebieg ciąży. Jednak w pojedyńczych doniesieniach z prac w modelach zwierzęcych, wykazano niestety embriotoksyczny wpływ tej grupy leków
na szczurze zarodki.
Od stworzenia klasyfikacji cukrzycy przez P. White mija ponad 60 lat. Przez ten czas uczyniono kolosalny postęp w diagnozowaniu oraz leczeniu pacjentek z cukrzycą ciążową. Zostały wypracowane
standardy postępowania, które pozwoliły na zmniejszenie śmiertelności wewnątrzmacicznej płodów,
zmniejszenie powikłań i urazów okołoporodowych.
Jednak starając się jeszcze bardziej ograniczyć ryzyko występowania powikłań związanych z GDM,
musimy poszukiwać nowych, uzupełniających istniejące obecnie, wytyczne, założenia i markery, które pozwoliłyby na jeszcze bardziej skuteczne diagnozowanie i leczenie cukrzycy ciężarnych.
Piśmiennictwo
1. Kapoor N, Sankaran S, Hyer S, Shehata H. Diabetes in pregnancy: a review of current evidence. Curr Opin Obstet
Gynecol. 2007 Dec;19(6):586-90.
2. Bottalico JN. Recurrent gestational diabetes: risk factors, diagnosis, management, and implications. Semin Perinatol. 2007 Jun;31(3):176-84.
3. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) recommendation on the diagnosis and
classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 33(3) March 2010.
4. Hedderson MM, Gunderson EP, Ferrara A. Gestational weight gain and risk of gestational diabetes mellitus. Obstet
Gynecol. 2010 Mar;115(3):597-604.
5. Oostdam N, van Poppel MN, Eekhoff EM, Wouters MG, van Mechelen W. Design of FitFor2 study: the effects of an
exercise program on insulin sensitivity and plasma glucose levels in pregnant women at high risk for gestational diabetes. BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Jan 5;9:1.
6. Chasan-Taber L, Marcus BH, Stanek E 3rd, Ciccolo JT, Marquez DX, Solomon CG, Markenson G. A randomized
controlled trial of prenatal physical activity to prevent gestational diabetes: design and methods. J Womens Health
(Larchmt). 2009 Jun;18(6):851-9.
7. Després JP. Abdominal obesity as important component of insulin-resistance syndrome Nutrition. 1993 SepOct;9(5):452-9.
8. Youssef W, McCullough AJ. Diabetes mellitus, obesity, and hepatic steatosis. Semin Gastrointest Dis. 2002
Jan;13(1):17-30.
9. Cali AM, De Oliveira AM, Kim H, Chen S, Reyes-Mugica M, Escalera S, Dziura J, Taksali SE, Kursawe R, Shaw M, Savoye M, Pierpont B, Constable RT, Caprio S. Glucose dysregulation and hepatic steatosis in obese adolescents: is
there a link? Hepatology. 2009 Jun;49(6):1896-903.
10. Smirnakis KV, Plati A, Wolf M, Thadhani R, Ecker JL. Predicting gestational diabetes: choosing the optimal early serum marker. Am J Obstet Gynecol. 2007 Apr;196(4):410.
11. Georgiou HM, Lappas M, Georgiou GM, Marita A, Bryant VJ, Hiscock R, Permezel M, Khalil Z, Rice GE. Screening
for biomarkers predictive of gestational diabetes mellitus. Acta Diabetol. 2008 Sep;45(3):157-65.
12. Sheehan MT. Polycystic ovarian syndrome: diagnosis and management. Clin Med Res. 2004 Feb;2(1):13-27.
13. Krysiak R, Okopień B, Gdula-Dymek A, Herman ZS. Update on the management of polycystic ovary syndrome. Pharmacol Rep. 2006 Sep-Oct;58(5):614-25.
14. Azziz R, Carmina 3. E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, Janssen OE, Legro
RS, Norman RJ, Taylor AE, Witchel SF; Androgen Excess Society. Positions statement: criteria for defining polycystic
ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Nov;91(11):4237-45.
15. Altieri P, Gambineri A, Prontera O, Cionci G, Franchina M, Pasquali R. Maternal polycystic ovary syndrome may be associated with adverse pregnancy outcomes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Jan 5.
16. Kousta E, Cela E, Lawrence N, Penny A, Millauer B, White D, Wilson H, Robinson S, Johnston D, McCarthy M, Franks
S. The prevalence of polycystic ovaries in women with a history of gestational diabetes. Clin Endocrinol (Oxf). 2000
Oct;53(4):501-7.
17. Radon PA, McMahon MJ, Meyer WR.Impaired glucose tolerance in pregnant women with polycystic ovary syndrome.
Obstet Gynecol. 1999 Aug;94(2):194-7.
18. Mikola M, Hiilesmaa V, Halttunen M, Suhonen L, Tiitinen A. Obstetric outcome in women with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod. 2001 Feb;16(2):226-9.
19. Glueck CJ, Phillips H, Cameron D, Sieve-Smith L, Wang P. Continuing metformin throughout pregnancy in women
with polycystic ovary syndrome appears to safely reduce first-trimester spontaneous abortion: a pilot study. Fertil Steril. 2001 Jan;75(1):46-52.
20. Thatcher SS, Jackson EM. Pregnancy outcome in infertile patients with polycystic ovary syndrome who were treated
with metformin. Fertil Steril. 2006 Apr;85(4):1002-9.
21. Jakubowicz DJ, Iuorno MJ, Jakubowicz S, Roberts KA, Nestler JE. Effects of metformin on early pregnancy loss in
the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb;87(2):524-9.
22. Glueck CJ, Wang P, Goldenberg N, Sieve-Smith L. Pregnancy outcomes among women with polycystic ovary syndrome treated with metformin. Hum Reprod. 2002 Nov;17(11):2858-64.
23. Okon MA, Laird SM, Tuckerman EM, Li TC. Serum androgen levels in women who have recurrent miscarriages and
their correlation with markers of endometrial function. Fertil Steril. 1998 Apr;69(4):682-90.
24. Tulppala M, Stenman UH, Cacciatore B, Ylikorkala O. Polycystic ovaries and levels of gonadotrophins and androgens
in recurrent miscarriage: prospective study in 50 women. Br J Obstet Gynaecol. 1993 Apr;100(4):348-52.
P
R
A
C
E
P
O
G
L
Ą
D
O
W
E
Komórki macierzyste z krwi pępowinowej
Stem cells from umbilical cord blood
Tomasz Baran, Polski Bank Komórek Macierzystych
Streszczenie
Pobieranie krwi pępowinowej to prosty zabieg, który pomaga zabezpieczyć życiodajne komórki macierzyste. W listopadzie 2010 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne wydało pozytywna opinie na ten temat – podkreślając, że decyzja powinna być świadomie podjęta przez kobietę w ciąży na podstawie
obiektywnych informacji. Autor w artykule przedstawia najważniejsze informacje na ten korzyści płynących z pobrania krwi pępowinowej podczas porodu.
Słowa kluczowe: krew pępowinowa, komórki macierzyste, znaczenie
ABSTRACT
Downloading the cord blood is a simple procedure that helps to protect the life-giving stem cells. In
November 2010 the Polish Society of Gynecological issued positive opinions on this subject – noting
that the decision should be consciously taken by a pregnant woman on the basis of objective information. The author of the article presents key information on the benefits of umbilical cord blood collection
during childbirth.
Key words: cord blood, stem cells, importance
47, 1: 61-63
15 grudnia 2010
Pobieranie krwi pępowinowej to prosty zabieg,
który pomaga zabezpieczyć życiodajne komórki macierzyste. W listopadzie 2010 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne wydało pozytywna opinie
na ten temat – podkreślając, że decyzja powinna
być świadomie podjęta przez kobietę w ciąży na
podstawie obiektywnych informacji. Poniżej przedstawiamy najważniejsze informacje na ten korzyści płynących z pobrania krwi pępowinowej podczas porodu.
Co to jest krew pępowinowa?
Układ krążenia rozwijającego się płodu wypełniony jest krwią. Po urodzeniu dziecka pewna ilość
krwi noworodka (krew pępowinowa) pozostaje w łożysku oraz w naczyniach krwionośnych (dwóch tętnicach i jednej żyle) znajdujących się w sznurze pępowinowym (pępowinie). Krew pępowinowa stanowi bogate źródło komórek macierzystych. Dawniej
łożysko i sznur pępowinowy wraz z zawartą w nich
krwią traktowano jako zbędny odpad. Obecnie coraz częściej zabezpiecza się krew i komórki macierzyste w specjalnych bankach komórek macierzystych – publicznych lub niepublicznych (tzw. bankach rodzinnych).
Czym są komórki macierzyste?
Komórki macierzyste to pierwotne komórki, zdolne m.in. do samoodnowy i różnicowania, dające
początek wszystkim komórkom organizmu, np. komórkom tkanki nerwowej, kostnej, mięśniowej i komórkom krwi. Krwiotwórcze komórki macierzyste
(multipotencjalne) mają zdolność samoregeneracji i różnicowania, dając początek kolejnym generacjom komórek, z których powstają następnie dojrzałe krwinki. Komórki krwi pępowinowej są podobne do komórek macierzystych znajdujących się
w szpiku kostnym i mobilizowanej w sposób farmakologiczny krwi obwodowej.
Czym charakteryzują się komórki
macierzyste z krwi pępowinowej?
Komórki macierzyste z krwi pępowinowej są
młodsze od komórek macierzystych ze szpiku czy
krwi obwodowej – szacuje się, że mają one wielokrotnie większą zdolność regeneracyjną. Łatwiejsze
jest dobranie do przeszczepienia zgodnych komórek z krwi pępowinowej niż ze szpiku, a powikłania
po przeszczepieniu są rzadsze.
Jak pobierana jest
krew pępowinowa?
Krew pępowinowa pobierana jest tuż po porodzie ze sznura pępowinowego. Zabieg jest całkowicie nieinwazyjny, bezbolesny i neutralny dla
matki oraz noworodka. Krew pępowinowa pobierana jest przez położną przy wykorzystaniu specjalnego zestawu pobraniowego. Pojemnik z krwią jest transportowany do laboratorium,
gdzie dodaje się do niego środek krioochronny
(chroniący komórki podczas zamrażania). Następnie pojemnik z krwią jest zamrażany i przenoszony do zbiornika z ciekłym azotem o temperaturze -190°C, w którym może być przechowywany przez ponad 50 lat. Pobranie krwi jest możliwe
w szpitalach współpracujących z bankami krwi
pępowinowej, których zasięg działania może być
lokalny lub ogólnopolski.
W jakich sytuacjach
wykorzystuje się komórki
macierzyste z krwi pępowinowej?
Komórki macierzyste z krwi pępowinowej najczęściej wykorzystuje się do leczenia chorób nowotworowych (m.in. białaczki, chłoniaki, szpiczak mnogi
i inne) oraz nienowotworowych wrodzonych (defekty układu krwiotwórczego i niedobory odporności)
lub nabytych (aplazja szpiku). Trwają badania nad
szerszym zastosowaniem komórek macierzystych
w medycynie regeneracyjnej (np. w leczeniu uszkodzeń tkanki nerwowej czy mięśnia sercowego).
Kto może skorzystać z komórek
macierzystych z krwi pępowinowej?
Komórki macierzyste, w niektórych przypadkach
można wykorzystać do leczenia pacjenta, od którego zostały pobrane. Po wykonaniu badań zgodności komórki macierzyste z krwi pępowinowej mogą
posłużyć również choremu rodzeństwu lub innemu
zgodnemu biorcy. Przeciętna porcja krwi pępowinowej wystarczy dla biorcy o ciężarze ciała około 40
kg. Stosuje się ponadto łączenie krwi pępowinowej
ze szpikiem lub krwią obwodową, co jest rozwiązaniem dla osób o większym ciężarze ciała.
Przeszczepianie komórek
macierzystych z krwi pępowinowej
w Polsce i na świecie.
Według danych Krajowego Centrum Bankowania Tkanek i Komórek (www.kcbtik.pl) do końca 2009 r. w Polsce przekazano do transplantacji
13 porcji krwi pępowinowej z banków komórek macierzystych. Pierwsze przeszczepienie miało miejsce w latach dziewięćdziesiątych, a w publikacjach
wskazuje się rok 2000 r. kiedy to dokonano pierwszej transplantacji u chłopca chorego na białaczkę
wykorzystując wyłącznie krew jego młodszej siostry.
Przełomem był rok 2007, w którym po raz pierwszy
użyto do transplantacji krwi pępowinowej z rodzinnego banku krwi – Polskiego Banku Komórek Macierzystych (PBKM). Od tego czasu krew z PBKM
wykorzystywano w leczeniu czterokrotnie.
Na świecie przeprowadzono ponad 21 500 przeszczepień komórek macierzystych z krwi pępowinowej i liczba ta stale rośnie. W Stanach Zjednoczonych i Japonii częściej przeszczepia się komórki
macierzyste z krwi pępowinowej niż ze szpiku.
Jak wygląda przyszłość komórek
macierzystych?
Obecnie na świecie w Polsce i prowadzone są
badania i próby zastosowania komórek macierzystych w terapii udaru mózgu, uszkodzeń tkanki nerwowej i mięśnia sercowego, leczeniu choroby Alzheimera, cukrzycy, stwardnienia rozsianego, tocznia oraz innych chorób autoimmunologicznych.
Możliwość leczenia tych chorób opiera się na zdolności komórek macierzystych do przekształcania
się w różne typy komórek takich jak komórki nerwowe, mięśnia sercowego, wątroby czy trzustki.
Gdzie można się zgłosić,
jeśli ktoś podejmie decyzję
o pobraniu komórek macierzystych
z krwi pępowinowej?
W Polsce działa 6 rodzinnych banków , które pobierają i przechowują odpłatnie krew pępowinową.
Banki nadzoruje podlegające Ministerstwu Zdrowia
– Krajowe Centrum Bankowania Tkanek i Komórek. Największym bankiem jest Polski Bank Komórek Macierzystych (PBKM) – blisko 70% przechowywanej krwi jest właśnie w tym banku . Każdy bank
musi mieć pozwolenie Ministerstwa Zdrowia, PBKM
ponadto poddaje się audytom amerykańskiej organizacji wyznaczającej światowe standardy deponowania krwi pępowinowej – AABB (www.aabb.org).
Więcej informacji o banku znajduje się na stronie
www.pbkm.pl.
Rodzice, którzy zdecydowali się na oddanie
krwi pępowinowej podpisują stosowną umowę
z bankiem komórek. Po podpisaniu umowy rodzice otrzymują tzw. zestaw pobraniowy, oznakowany i przygotowany specjalnie dla dziecka, w którym znajdują się sterylne elementy, służące do pobrania krwi oraz wszystkie niezbędne materiały pomocnicze i dokumenty. Taki zestaw należy zabrać
ze sobą w dniu porodu do szpitala i przekazać go
położnej. Szpital, w którym odbędzie się poród,
zostanie poinformowany przez bank o pobraniu
krwi pępowinowej dziecka. Bezpośrednio po porodzie personel szpitala powiadamia bank komórek macierzystych o pobraniu krwi pępowinowej.
Krew zazwyczaj dociera do banku w ciągu kilkunastu godzin od porodu, maksymalnie mogą to być
72 godziny. W ciągu kilkunastu dni po porodzie,
bank powiadamia telefonicznie i listownie o wstępnych wynikach przeprowadzonych w laboratorium,
a po uzyskaniu ostatecznych wyników przesyła rodzicom Certyfikat o zdeponowaniu krwi w banku
krwi pępowinowej.
P
R
A
C
E
P
O
G
L
Ą
D
O
W
E
Noworodek urodzony przedwcześnie
Triumf techniki nad naturą
Born prematurely
Triumph over nature technology
Joanna Żytyńska-Daniluk
47, 1: 64-68
15 grudnia 2010
Noworodka Kliniki Położnictwa,
Chorób Kobiecych i Ginekologii
MSWiA w Warszawie
tel. (22) 508 11 40
Streszczenie
Wcześniactwo stanowi szczególny problem w neonatologii. Poprawa opieki perinatalnej, postęp w zakresie prowadzenia wsparcia oddechowego, coraz powszechniejsze leczenie surfaktantem znacznie
poprawiły szanse na przeżycie noworodków o znacznej niedojrzałości i z ekstremalnie małą masą ciała.
Wymiernym tego efektem jest wzrost przeżywalności do 68% noworodków z masa ciała < 1000g.
Rozwój nowoczesnych metod intensywnej terapii noworodka pozwala utrzymać przy życiu skrajnie
niedojrzałych wcześniaków. Rodzi to poważne wątpliwości natury etycznej, z uwagi na duże zagrożenie
ciężkimi powikłaniami, szczególnie ze strony OUN.
Wyzwaniem współczesnej neonatologii jest więc nie tylko utrzymanie przy życiu dzieci z grupy największego ryzyka, ale przede wszystkim poprawa jakości ich dalszego życia.
Słowa kluczowe: wcześniactwo, opieka, historia neonatologii
ABSTRACT
Prematurity is a scrupulous problem in neonatology. The improvement of perinatal care, progress in
the pursuit of respiratory support, surfactant therapy proliferating significantly improved the chances of
survival with a significant neonatal immaturity and extremely low body weight.
A measurable effect of this is to increase survival up to 68% of newborns with weight low than 1000g.
The development of modern methods of neonatal intensive care allows keeping alive extremely premature neonates. This raises serious ethical questions, because of the high risk of severe complications,
especially from the CNS.
The challenge of modern neonatology is not only the maintenance of the surviving children of the group at greatest risk, but, primarily, to improve the quality of their future life.
Key words: prematurity, care, history of neonatology
Neonatologia jest stosunkowo młodą dziedziną
medycyny. Nazwa neonatologia pojawiła się w latach 60-tych ubiegłego wieku i pochodzi od słowa
neonatus – nowo narodzony i logos – nauka. Nieprzypadkowo wyodrębniła się jako osobna specjalizacja w czasie wyjątkowo dynamicznego rozwoju
technologicznego medycyny.
Rozwój farmakologii, kardiochirurgii, neurochirurgii oraz diagnostyki obrazowej, w tym zdobycze
techniki medycznej – respiratory, inkubatory, stały się
kamieniami milowymi medycyny okresu noworodkowego. Ten skok technologiczny nie tylko umożliwił wielu noworodkom spokojną, niekiedy z niewielkim uszczerbkiem na zdrowiu adaptację do życia pozamacicznego, zwiększył też szanse przeżycia < 34
Hbd, której jeszcze 50 lat temu nie miały.
Do końca lat 60-tych XIX wieku nie było jakichkolwiek informacji o noworodkach urodzonych przedwcześnie, ponieważ ginęły one z powodu zakażeń we wczesnym okresie życia. W miarę postępu w antybiotykoterapii część wcześniaków przeżyło, co wzbudziło ogólne zainteresowanie problemem wcześniactwa. Pierwsze przełomowe obserwacje noworodka urodzonego przedwcześnie dotyczyły zaburzeń termoregulacji. Aby ją utrzymać, w końcu
XIX wieku zastosowano rodzaj metalowych pojemników ogrzewanych gorącą wodą. Pierwsze proste
modele inkubatorów wystawiane na widok publiczny i oglądanie niezwykłego zjawiska, jakim były maleńkie dzieci w inkubatorach, cieszyły się ogromnym
zainteresowaniem. Od 1896 roku aż do lat 40-tych
XX wieku organizowano takie komercyjne pokazy
z dużym powodzeniem. Wówczas dominowało powszechne przekonanie, że noworodki z urodzeniową masą ciała ok. 1400g. są niezdolne do życia. Wyjątkiem były 5-raczki Dionna, które przyszły na świat
2 miesiące za wcześnie w kanadyjskiej wiosce i przeżyły mając szanse jak 1:57 mln, przy czym najmniejsza z sióstr ważyła 875g. Był to rok 1934.
Człowiekiem, który poświęcił ponad 40 lat swego życia na propagowanie nowej techniki był Martin Couney nazywany DOKTOREM INKUBATOREM.
Nazwiska, które na trwałe zapisały się w historii
medycyny:
Martin Couney, nazywany doktorem inkubatorem.
Carl Franz Crede w 1879r wprowadził azotan
srebra, by zapobiec oftalmia neonatorum.
Etienne Stephane Tarnier w 1884r. po raz pierwszy opracował i przedstawił metodę żywienia wcześniaka za pomocą zgłębnika dożołądkowego
w grupie bardzo niedojrzałych noworodków. Jako
nestor położnictwa we Francji, był prekursorem wielu poczynań dotyczących okresu okołoporodowego i samego porodu, opracował konstrukcję pierwszego inkubatora. Kontynuatorem rozpoczętej pracy był jego uczeń – Pierre-Constant Budin.
John Ballantyne w 1916r położnik z Edynburga –
przedstawił plan opieki nad noworodkiem i matką,
uważał iż przedwcześnie narodzone dzieci przebywają w świecie „nieludzkim”, skoncentrował się na
opiece okołoporodowej, zaprezentował wielką dbałość o noworodka, dużo uwagi poświęcił karmieniu
piersią.
Julius Hess w 1922r. uzmysłowił światu, jak wielkim problemem jest leczenie i żywienie noworodka urodzonego przedwcześnie, docenił ogromną
rolę tlenu w leczeniu zaburzeń oddychania. Stał się
czołowym amerykańskim ekspertem w dziedzinie
wcześniactwa. Utworzył i został pierwszym fundatorem Centrum Opieki nad Wcześniactwem Michaele
Reese Hospital w Chicago.
Lous Diamond w 1942r. opisał przypadki i wprowadził nowe nazewnictwo: immunizacja Rh, erythroblastosis foetalis, transfuzja wymienna.
Wirginia Apgar – profesor anestezjologii, chirurg,
mając 49 lat zastosowała w praktyce skalę oceniającą 5 najważniejszych rokowniczo parametrów życiowych.
SKALA APGAR od 1953 roku do dnia dzisiejszego jest uniwersalnym językiem medycznym i obrazuje stan noworodka w 1-3 -5-10 minucie życia.
John Clements w roku 1955 rozpoczął prace nad
identyfikacją substancji odpowiedzialnej za napięcie powierzchniowe w pęcherzykach płucnych.
W 1959r. zaczęło obowiązywać określenie zaburzeń oddychania na tle niedoboru surfaktantu, przyjęte w całym świecie, zaakceptowane jako RDSRespiratory Distress Syndrome.
Fujiwara w 1980r. po raz pierwszy zastosował
surfaktant dotchawiczo noworodkom z rozpoznanym ZZO.
Wprowadzenie surfaktantu egzogennego do leczenia ZZO u noworodków porównywane bywa
z takimi wyznacznikami postępu w neonatologii jak
wprowadzenie inkubatorów, respiratorów czy prenatalnej sterydoterapii. To wszystko wpłynęło zna-
cząco na wzrost przeżywalności dzieci p/wcześnie urodzonych, w tym ze skrajnie małą masą ciała – ELBW. Pomimo, że rozpoznanie wcześniactwa
ustala się na podstawie wieku płodowego, to na
potrzeby porównawcze i statystyczne często wcześniaki dzieli się ze względu na urodzeniową masę
ciała, która jest parametrem zawsze dostępnym.
W 1961 r. Światowa Organizacja Zdrowia wprowadziła modyfikację definicji wcześniactwa, polegającą na wyodrębnieniu spośród dzieci z masą ciała
< 2500 g, dwóch grup, a mianowicie wcześniaków
oraz noworodków z cechami hipotrofii urodzonych
o czasie lub po terminie.
Podział wcześniactwa
LBW – low birth weight (mała masa urodzeniowa) < 2500 g.
VLBW – very low birth weight (bardzo mała masa
ciała) < 1500 g.
ELBW – extremely low birth weight (skrajnie niska
masa ciała) < 1000g.
ILBW – incredibly low birth weight (niewiarygodnie mała masa ciała) < 750g.
Tabela I. Dane z roku 2009 dotyczące
przeżycia noworodków z ELBW
Table II. Data from 2009 concerning the survival of ELBW
infants
2009 rok
23 Hbd
24 Hbd
25 Hbd
26 Hbd
Szwecja
53%
67%
82%
88%
Polska
ok. 3 %
17%
52%
68%
Spośród noworodków urodzonych w 22-23 tyg.
ciąży w Polsce przeżywa 2%, podczas gdy w Holandii śmiertelność w tej grupie wcześniaków wynosi 100%, bo tak niedojrzałych dzieci się nie ratuje.
Zatrzymany rozwój, brak doskonalenia tkanek,
dróg przekazu informacji, stwarza problemy w pracy wielu układów.
Układ oddechowy
Przedwczesny poród przerywa prawidłowy, w/maciczny rozwój płodu. Dzieci te rodzą się, gdy ich płuca są w gruczołowej fazie rozwoju. Między 17 a 26
Hbd dochodzi do różnicowania komórek epitelialnych i powstanie bariery powietrze – krew, powstaje płyn płucny jako przesącz z naczyń krwionośnych
a jego stałym składnikiem jest surfaktant. Na tę niedojrzałość nakłada się uraz wielonarządowy związany z koniecznością stosowania wentylacji mechanicznej i tlenoterapii, co pogarsza prawidłowy rozwój
płuc i usposabia do różnego rodzaju powikłań [2, 4,
7], w tym do inaktywacji surfaktantu [2, 5]. Niewydolność oddechowa jest następstwem niedostatecznej funkcji samego układu oddechowego [11], ale
też niedostatecznej czynności mięśni oddechowych,
układu krążenia, układu nerwowego. Konsekwencją
ogólnie pojętej niedojrzałości jest rozwój zaburzeń
oddychania określanych w 4-stopniowej skali RDS.
Układ krążenia
Ważnym zagadnieniem jest przetrwały przewód
tętniczy Botalla, PDA, który w istotny sposób pogar-
sza warunki hemodynamiczne i wydolność oddechową wcześniaków [12]. Potwierdzony badaniem
echokardiograficznym często wymaga leczenia
ibuprofenem i/lub chirurgicznego. U wcześniaków
drożność przewodu tętniczego uwarunkowana jest
obniżoną czułością DA na ciśnienie parcjalne tlenu
[1, 13]. Czynnikiem, który stymuluje DA do zamykania jest kortyzol, dlatego steroidy podane matce
w sytuacji zagrażającego porodu przedwczesnego wpływają na zmniejszenie częstości występowania PDA. W grupie noworodków urodzonych przedwcześnie z PDA stwierdza się zarówno ich większą
umieralność i wzrost liczby powikłań, co związane
jest z koniecznością przedłużonej wentylacji mechanicznej oraz rozwoju BPD, a także NEC. Wzrasta ryzyko krwawień około i dokomorowych.
Układ nerwowy
U noworodków urodzonych p/wcześnie autoregulacja przepływu krwi w mózgu jest ograniczona,
co wynika z braku błony mięśniowej w tętnicach do 3
trymestru ciąży. W tej sytuacji niemożliwe jest utrzymanie niezmienionego przepływu mózgowego, bowiem niedojrzałe łożysko naczyniowe nie dysponuje możliwością skurczu i rozkurczu naczyń w odpowiedzi na zmienione warunki ciśnienia systemowego. Czynnikami wpływającymi na zniesienie autoregulacji i na zaburzenia w przepływie mózgowym są:
niedotlenienie w/maciczne co koreluje z niską oceną w skali Apgar, niewydolność oddechowa (RDS),
niewydolność krążenia (PDA). Stosowanie sterydów
prenatalnie zdecydowanie obniżyło liczbę krwawień
około i dokomorowych w tym zawału krwotocznego. Działanie protekcyjne steroidów na tkankę mózgową nie jest w pełni jasne, być może związane
jest ze zmniejszeniem ciężkości przebiegu RDS lub
z przyspieszeniem dojrzewania naczyń w macierzy
okołokomorowej [5]. Podkreśla się wzrost częstości
występowania IVH w przypadku przedłużania się
fazy czynnej porodu, co można łączyć ze wzrostem
ciśnienia w/macicznego, a w konsekwencji wzrost
ciśnienia żylnego mózgowego u płodu.
Narząd wzroku
Znaczna niedojrzałość noworodka oraz mała masa
urodzeniowa są udokumentowanymi czynnikami ryzyka rozwoju retinopatii wcześniaczej [13]. ROP powstaje w wyniku zaburzeń prawidłowego rozwoju niedojrzałych naczyń siatkówki i braku równowagi pomiędzy
procesami wolnych rodników tlenowych a mechanizmami antyoksydacyjnymi [9]. W efekcie dochodzi do
proliferacji tkanki włóknistej i naczyniowej w siatkówce
i ciele szklistym. Z kolei w trakcie epizodów hipotensji
lub zaburzeń perfuzji w przebiegu sepsy, niedotlenienia, może dochodzić do uszkodzenia śródbłonka naczyń pod wpływem działania produkowanej w dużej
ilości czynników prozapalnych: cytokiny: TNF, IL – 6,
IL – 8, IL – 10, TXA [4, 7, 9, 12]. Produkowane wówczas czynniki angiogenne VEGF powodują uruchomienie procesu tworzenia naczyń, co w konsekwencji
może prowadzić do uszkodzenia siatkówki. Zaburzenia w poziomie glikemii i sterydoterapia mogą sprzyjać powstawaniu ROP [9, 11]. Retinopatia wcześniaków zajmuje 2 miejsce wśród przyczyn ślepoty lub
gorszej ostrości widzenia u dzieci [14].
Najczęstszym powikłaniem skrajnego wcześniactwa jest dysplazja oskrzelowo-płucna – BPD.
Przerwanie dobrostanu, jaki panował w/macicznie, zakończenie prawidłowego spokojnego rozwoju układu oddechowego leży u podłoża dysplazji oskrzelowo-płucnej BPD. Patogeneza dysplazji jest złożona. Wśród głównych czynników ryzyka
jej rozwoju wymienia się wcześniactwo i wynikającą z tego niedojrzałość płuc, niedobór i dysfunkcja
surfaktantu, uszkodzenia płuc związane z wentylacją mechaniczną, tlen i jego pochodne – wolne rodniki tlenowe, reakcję zapalną najczęściej związaną
z infekcją oraz przetrwały przewód tętniczy Botalla.
Najwięcej najnowszych doniesień dotyczy kaskady
reakcji zapalnej oraz nieprawidłowości unaczynienia tkanki płucnej i w konsekwencji stosowana tlenoterapia wraz ze wspomaganiem oddechu i podaniem surfaktantu leżą u podłoża BPD [6, 7, 8].
Tabela I i Rycina 1. Częstość BPD w zależności od urodzeniowej masy
ciała i stosowanego kryterium rozpoznania [5]
Table I and Figure 1. Table I and Figure 1. The prevalence of BPD
according to birth weight and used the criterion of diagnosis [5]
Steroidy prenatalne
BPD
IVH III i IV stopień
NEC stopień < =2
PDA
Leczenie chirurgiczne
Leczenie
farmakologiczne
19821989
0%
32%
16%
-------
19901999
50%
46%
12%
-------
20002002
85%
51%
5%
-------
20032004
0%
0%
11%
-------
20052009
96%
48,8%
13,2%
11,9%
48%
11,5%
---
---
---
---
34,5%
W Stanach Zjednoczonych według danych National Center for Health, około 1,5 % noworodków
rodzi się przedwcześnie z masą ciała < 1500g,
a u 19-23% z nich rozwija się przewlekła choroba
płuc.
Tabela III. Częstość występowania BPD w tej samej
grupie wiekowej w Europie [6]
Table III. The prevalence of BPD in the same age group in
Europe [6]
Szwajcaria
Francja
Dania
13.2%
15%
18%
Podsumowanie
Największym sukcesem medycyny jest szansa
na przeżycie noworodków przedwcześnie urodzonych, w tym tych ze skrajnie niską masą ciała.
Wyzwaniem
współczesnej
neonatologii,
oprócz utrzymania przy życiu dzieci z grupy największego ryzyka, jest poprawa jakości ich dalszego życia.
Utrzymanie przy życiu skrajnie niedojrzałych
wcześniaków i ich intensywna terapia jest trudna
i rodzi poważne wątpliwości natury etycznej, z uwagi na duże zagrożenie ciężkimi powikłaniami, szczególnie ze strony OUN. U 1/3 dzieci z taką patologią mózgu, należy liczyć się z poważnymi zaburzeniami rozwojowymi, w tym także z mózgowym porażeniem dziecięcym. Istnieje grupa dzieci, które wprawdzie dzięki zdobyczom techniki żyją, ale
trwałe defekty nie pozwalają mieć nadziei na samodzielne, godne życie. Przez wieki 2 zasady stanowiły podstawowe reguły etyki lekarskiej:
PRIMUM NON NOCERE
przede wszystkim nie szkodzić
SALUS AEGROTI SUPREMA LEX
dobro pacjenta dobrem najwyższym
Powyższa sytuacja zrodziła wątpliwości, czy
w każdym przypadku najwyższym dobrem pacjenta
jest bezwzględna ochrona jego życia?
Tabela II. Tlenoteraia w zależności od masy urodzeniowej
Table II. Oxygen therapy, depending on the birth weight
Urodzeniowa masa
ciała
Zależność od tlenu
w 28 dobie życia
Zależność od tlenu
w 36 tygodniu
postkoncepcyjnym
< 750g
90-100%
54%
750-999g
50-70%
33%
1000-1249g
30-60%
20%
1250-1499g
6-40%
10%
Pododdział Fizjologii i Patologii Noworodka Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii
Onkologicznej CSK MSWiA, od ok. 2 lat pełni rolę
ośrodka III stopnia referencyjności. Współpracujemy ze specjalistami z różnych dziedzin: okulistyki, kardiochirurgii, neurologopedii, korzystamy z fachowej wiedzy pracowników ZUL w zakresie rehabilitacji ruchowej.
Jako zespół lekarsko-pielęgniarski podążamy
za najlepszymi w zdobywaniu wiedzy, umiejętności
i sprzętu by powyższy program realizować.
Piśmiennictwo
1. Mosca F. Iwsp.: Cerebral vasoreactivity to arterial carbon dioxide tension in preterm infants: the effect of ibuprofen.
J. Pediatr., 1999, 135, 644-646.
2. Bancalari E.: Bronchopulmonary dysplasia: old problem, new presentation. J. Pediatr. 2006, 82, 2.
3. Lister G.: Cardiopulmonary development: transition from fetal to neonatal life. Materiały zjazdowe Krytyczne stany
krążeniowo-oddechowe u noworodków Polańczyk, wrzesień 2000.
4. Bokodi G., Treszl A., : Dysplasia: a review. Pediatr. Pulmonol. 2007, 42, 952
5. Nievas F.F., Chernick V. Bronchopulmonary dysplasia. Clin.Pediatr. 2002; 41: 77-85.
6. Hentschel J., Berger T.M.,Tschopp A., Muller M., Adams M., Bucher H.U. Population-based study of bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight infants in Switzerland. J. Pediatr. 2005;164: 292-297.
7. Chess P.R., D Angio C.T.Pryhuber G.S., Maniscalco W.M.: Patogenesis of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol. 2006. 30, 171.
8. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network.:Target Ganges of Oxygen Saturation In Extremely Preterm Infants.NEJM, 2010:vol 362;1959-1969.
9. Kłosowska A., Szczapa T., Szczapa J. Iesp : Analiza występowania czynników ryzyka , ciężkości zmian oraz leczenia
retinopatii wcześniaków u noworodków hospitalizowanych w Katedrze Neonatologii AM w Poznaniu. Postepy Neonatologii 2002; 2 (IV) 11-17.
10. Bush A. Update in pediatric lung disease 2006. AM . J. Respir. Crit. Care Med. 2007: 175: 532.
11. Dobrzańska A., Pleskaczyńska A.,Czech-Kowalska J. Iwsp.: Retinopatia wcześniaków- czynniki ryzyka . Postępy
neonatologii 2002;2(IV):7-10.
12. Van Overmmeire B .i wsp Treatment of patent Ductus arteriosus with ibuprofen. Arch. Dis . Child., 1997, 76, F 179.
13. Gotz- Więckowska A., Siennicka A : Retinopatia wcześniaków- diagnostyka i leczenie. Magazyn MEDYCZNY 2003;
2: 39-44.
14. Prost M.: Retinopatia wcześniaków: Problemy okulistyki dziecięcej. PZWL Warszawa 1998; 184-193.
P
R
A
C
E
K
A
Z
U
I
S
T
Y
C
Z
N
E
Przepuklina oponowa – opis przypadku
Meningocele – case report
Joanna Żytyńska-Daniluk, Małgorzata Komar-Szymborska
Streszczenie
Wady wrodzone OUN zajmują ważne miejsce w ogólnej zachorowalności i umieralności płodów i noworodków. Etiologia ich jest często złożona, wieloczynnikowa, czasami trudna do ustalenia. Dla zrozumienia morfologii tych zaburzeń konieczna jest wiedza z zakresu procesów rozwojowych struktur mózgowych. Najwłaściwszą podstawą klasyfikacji wad OUN jest ich obraz morfologiczny. Etiologia nie
może być punktem wyjścia dla podziału, ponieważ jest różnorodna, a czasem niemożliwa do ustalenia.
Słowa kluczowe: przepuklina oponowa, powikłania
ABSTRACT
Congenital anomalies of the central nerve system (CNS) occupy an important place in the overall
morbidity and mortality in fetuses and newborns. The etiology of these anomalies is often complex, multifactorial, and sometimes difficult to determine. In order to understand the morphology of these disorders is necessary knowledge of the developmental processes of brain structures. The most appropriate basis for classification of defects in the CNS is their image morphology. The etiology may not be the
starting point for the division as it is diverse, and sometimes impossible to determine.
Key words: meningocele, complications
47, 1: 69-71
15 grudnia 2010
Noworodka Kliniki Położnictwa,
Chorób Kobiecych i Ginekologii
MSWiA w Warszawie
tel. (22) 508 11 40
Wady wrodzone ośrodkowego układu nerwowego (UON) zajmują ważne miejsce w ogólnej zachorowalności i umieralności płodów i noworodków.
Etiologia ich jest często złożona, wieloczynnikowa,
czasami trudna do ustalenia. Dla zrozumienia morfologii tych zaburzeń konieczna jest wiedza z zakresu procesów rozwojowych struktur mózgowych.
Najwłaściwszą podstawą klasyfikacji wad OUN
jest ich obraz morfologiczny, etiologia nie może być
punktem wyjścia dla podziału, ponieważ jest różnorodna, a czasem niemożliwa do ustalenia.
Podział wad rozwojowych OUN [2]:
1. zaburzenia rozwojowe rdzenia kręgowego
– tarń 2-dzielna(spina bifida),
– przepuklina oponowa (meningocele)*,
– przepuklina oponowo-rdzeniowa (meningomyelocele),
–w
odordzenie(hydromyelia),
– r ozdwojenie rdzenia(diplomyelia),
– jamistość rdzenia(syringomyelia),
* bardzo rzadką wadą jest meningocele przednie
w okolicy krzyżowej związane z wadami kostnymi
w tej okolicy
2. zaburzenia rozwojowe mózgu
– przepukliny mózgowe,
– bezmózgowie,
– zespół Arnolda-Chiariego,
– zespół Dandy’ego-Walkera,
3. zaburzenia rozwojowe struktur linii środkowej,
4. zaburzenia migracji neuroblastów,
5. zaburzenia rozwojowe móżdżku,
6. małomózgowie i wielkomózgowie,
7. wady późne w okresie rozwoju płodowego,
8. fakomatozy.
Procesy formowania płytki nerwowej, a następnie jej przekształcenia w rynienkę i cewkę nerwową,
mają miejsce między 3 a 4 tygodniem ciąży, kończą się powstaniem zamkniętej cewy nerwowej. Jeśli te procesy ulegają uszkodzeniu, powstają wady
określane mianem dysrafii, polegające na zaburzeniu prawidłowego zamknięcia cewy nerwowej różnego stopnia i na różnym poziomie. Towarzyszą im
zwykle rozszczepy kostne czaszki i kręgosłupa [1,
3]. Etiologia wad z grupy dysrafii nie jest jednolita.
Niektóre dziedziczone są recesywnie autosomalnie,
w większości można dopatrzeć się uszkadzającego
działania czynników egzogennych na podłoże obciążone genotypowo [3].
Przepuklina oponowa (meningocoele) – występuje w około 5% rozszczepów kręgosłupa. Worek
przepuklinowy może zawierać nerwy obwodowe,
ale nie tkanki OUN. Zmiana dotyczy zazwyczaj górnego lub dolnego odcinka rdzenia kręgowego [1],
i jest najczęściej bezobjawowa.
Ultrasonografia jako metoda nieinwazyjna, znalazła szerokie zastosowanie w diagnostyce wad
rozwojowych. Wady OUN ultrasonograficznie są
najczęściej rozpoznawane i plasują się na poziomie
77,8% [4].
Cel
W pracy przedstawiono przypadek noworodka
z anomalią rozwojową w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, urodzonego w Klinice Położnictwa, Cho-
rób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.
Opis przypadku
Noworodek płci męskiej (nr historii 16403/10)
z ciąży III, porodu II, urodzony w 40 tyg. trwania ciąży, siłami natury, o masie ciała 3590g, jego stan
oceniono na 10 pkt. w skali Apgar.
Matka, lat 27, urodziła 1 raz drogą pochwową
zdrowego syna w 2007 roku. W wywiadzie 1 poronienie samoistne we wczesnej ciąży. Pacjentka
zdrowa, nie przyjmowała leków na stałe. Nie operowana. Wywiad rodzinny bez znaczenia.
Mąż pacjentki, lat 30, zdrowy rasy czarnej pochodzi z Nigerii.
OM – 15.07.2009.
W 20 tygodniu ciąży wykonano badanie usg.
W jamie macicy obecny płód płci męskiej wielkością odpowiadający czasowi trwania ciąży. W okolicy sakralnej zaobserwowano "ogonek" długości
15mm i szerokości 3mm. W obrębie zmiany nie
uwidoczniono patologicznego unaczynienia. W kolejnych badaniach ultrasonograficznych stwierdzono prawidłową dynamikę wzrastania, bez zaburzeń
dobrostanu płodu.
U noworodka po urodzeniu stwierdzono anomalię rozwojową w okolicy lędźwiowo-krzyżowej
w postaci wyrośli skórnej w kształcie ogona o długości ok. 5cm w odległości 7cm od odbytu. W badaniu przedmiotowym bez zastrzeżeń, ruchomość
spontaniczna kończyn dolnych prawidłowa. Wykonano diagnostykę obrazową – usg małych narządów – nie znajdując nieprawidłowości, nie uwidoczniono też istotnych zmian w obrębie kości krzyżowej i guzicznej.
Noworodek w 1 dobie życia przekazany do Kliniki Chirurgii Dzieci i Młodzieży w IMiDz celem dalszej diagnostyki i wykonania zabiegu operacyjnego. Zmiana dysraficzna ok. krzyżowej – to przepuklina oponowa zamknięta z towarzyszącą wyroślą
skórną tej okolicy. W kolejnej dobie wykonano operację plastyczną przepukliny oponowej. Pacjent został wypisany do domu w 6 dobie życia z zaleceniem wykonania cystometrii.
Podsumowanie
Przedstawiony przypadek uznaliśmy za wart
przedstawienia ze względu ma obecność rzadkiej
anomalii skórnej, która już była widoczna w badaniu
prenatalnym. Pomimo braku objawów neurologicznych i prawidłowego obrazu okolicy lędźwiowej kręgosłupa lędźwiowo w usg wykonanym po urodzeniu, pacjenta przekazano do ośrodka Specjalistycznego, gdzie ustalono ostateczne rozpoznanie przepukliny oponowej.
Piśmiennictwo
1. Charwenak F.A. i wsp. : Anomalies of the Fetal Head, Neck, and Spine: Ultrasound Diagnosis and Management
W.B.Saunders Company, 1998.
2. Dąbska M., Maslińska D.: Zaburzenia rozwojowe i uszkodzenia układu nerwowego w okresie rozwoju w: Podstawy
neuropatologii, PZWL, 1981, 108-26.
3. Dąbska M, Traczyńska-Kubin H.: Wady rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego w Neurologia dziecięca, PZWL,
1985, 276-283.
4. Adamczak R, Szymański W, Skublicki St, Przepierski M: Wartość ultrasonografii w rozpoznanoiu wad wrodzonych
płodu: II Kongres Towarzystwa Medycyny Perinatalnej: OWN Poznań 1995, 368-369.
H
I
S
T
O
R
I
A
M
E
D
Y
C
Y
N
Y
Historia odkrycia uhonorowanego
101. Nagrodą Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny
Początki zapłodnienia in vitro i transferu embrionów
The history of the discovery
of 101st award-the Nobel Prize in Physiology and Medicine
The origins of in vitro fertilization and embryo transfer
Adam J. Sybilski1,2
47, 1: 72-74
15 grudnia 2010
akład Profilaktyki Zagrożeń
Z
Środowiskowych i Alergologii,
Warszawski Uniwersytet Medyczny,
2
w Warszawie, Ordynator:
1
Dr n. med. Adam J. Sybilski
i Noworodkowych CSK MSWiA
w Warszawie
tel. (22) 508-12-38
Streszczenie
Nieoczekiwanie historia zapłodnienia in vitro (IVF) i transferu embrionów (ET) jest bardzo długa i rozpoczyna się w roku 1878. Pierwsze próby zapłodnienia jaj in vitro, przeprowadził profesorowie Schenck
i Heape. Początkowo próby te kończyły się niepowodzeniem, lecz udoskonalenie metod doprowadziło do wielkiego triumfu. W roku 1978 przyszło na swiat pierwsze dziecko „z probówki”. Dokonali tego
dwaj brytyjscy naukowcy Robert Edwards i Patrick Steptoe. W 2010 roku profesora Edwardsa uhonorowano Nagrodą Nobla.
Autor przedstawia fascynujące dzieje, które doprowadziły do tego sukcesu.
Słowa kluczowe: historia, zapłodnienie in vitro, transfer embrionów, Robert Edwards, Patrick Steptoe
ABSTRACT
Surprisingly, the history of in vitro fertilization (IVF) and embryo transfer (ET) is very long and begins
in 1878. The first attempts to fertilize eggs in vitro, carried out by professors Schenck and Heap. Initially,
these attempts were unsuccessful, but to improve the methods led to a great triumph. In 1978, the first
child born after the reimplantation of a human embryo. This is what the two British researchers Robert
Edwards and Patrick Steptoe. In 2010, Professor Edwards was awarded the Nobel Prize.
The author presents a fascinating history that led to this success.
Key words: history, in vitro fertilization, embryo transfer, Robert Edwards, Patrick Steptoe
Najważniejszą rzeczą na świecie jest posiadanie dziecka
Robert G. Edwards
Wydaje się, że niektóre osiągnięcia medycyny to
kwestia ostatnich lat, najwyżej dekad. Nie zdajemy
sobie sprawy, że o pewnych rozwiązaniach i technologiach ludzie marzyli już od bardzo dawna. Próbowali, eksperymentowali, udoskonalali, czasami
nie zdając sobie spray z doniosłości własnych odkryć. Często nie wiedzieli, że ich odkrycia są krokiem milowym lub podwalinami do wielkich osiągnięć współczesnej medycyny. Nie inaczej sprawa ma się z zapłodnieniem in vitro (IVF) i transferem embrionów (ET), obecnie dobrze rozwiniętymi
technologiami medycznymi mającymi podstawowe
znaczenie w leczeniu niepłodności. Bo któżby przypuszczał, poza specjalistami w tej materii, że pierwsze badania nad zapłodnieniem in vitro miały miejsce jeszcze w XIX wiek. Początki datujące się na
rok 1878 nie były proste. Pierwsze próby zapłodnienia jaj in vitro, przeprowadzone przez Schencka,
nie powiodły się, co najpewniej było spowodowane użyciem zbyt niedojrzałych oocytów [1]. Mimo
niepowodzeń badacze nie poddawali się. W latach
90. XIX wieku profesor Walter Heape z Uniwersytetu
w Cambridge, który przeprowadzał wiele oryginalnych i unikalnych, w tamtych czasach, badań, dotyczących rozmnażania różnych gatunków zwierząt,
przedstawił pierwszy przypadek transplantacji embrionu u królika. Doświadczenie to ukazało możliwość powstania embrionu poza organizmem samicy (przed zagnieżdżeniem) a następnie transfer zarodka do macicy. Oczywiście nikt wtedy nawet nie
śmiał marzyć, aby podobne zabiegi mogły udać się
u człowieka, a co za tym idzie, mogły doprowadzić
do rozwoju ciąży u kobiety. O dziwo, przez kilka następnych dziesięcioleci nie mamy śladów by temat
był kontynuowany i dopiero w latach trzydziestych
XX wieku nastąpił rozkwit projektów badawczych.
Być może iskrą zapalającą zapał badaczy była wydana w roku 1932 powieść science fiction „Brave
New World” napisana przez Aldous Huxleya. Opisał on w sposób niezmiernie realistyczny technikę
zapłodnienia in vitro i to z metodologią, jaką znamy
dzisiaj. Opis ten wywarł tak duże wrażenie na ówczesnym świecie medycznym, że wzmianka z opisem ukazała się 5 lat później w New England Journal of Medicine [2]. Pokłosiem tych wydarzeń był artykuł z 1934 roku dwóch zapalonych badaczy, Gregory Pincus i E. V. Enzmann z Laboratorium Fizjologii Ogólnej Uniwersytetu na Harwardzie, który sugerował, że istnieje możliwość, by komórki jajowe ssaków zapłodnione in vitro rozwijały się prawidłowo,
konieczne jest jednak ich odpowiednia dojrzałość
[3]. Czternaście lat później, w 1948 roku, świadomi
tego problemu, Miriam Menken i John Rock uzyskali ponad 800 komórek jajowych od kobiet, następnie, zanim przeprowadzili próbę inseminacji, dłuższy czas je hodowali [4]. Niestety próba zakończyła
się niepowodzeniem, gdyż cały czas proces dojrze-
wania komórki jajowej był niedostateczny. Dopiero
w 1965 roku Robert Edwards i małżeństwo Jones
ze szpitala Joh na Hopkinsa w Stanach Zjednoczonych, przedstawili zasady, które rozwiązały ten problem, zapładniając po raz pierwszy ludzką komórkę jajową [5] (Cegiełka 1, Rycina 1). Zanim do tego
Robert Geoffrey Edwards urodził się 27 sierpnia
w 1925 r. w Manchesterze, jako syn Samuela i Margaret Edwardsów. Po ukończeniu szkoły średniej służył
w armii brytyjskiej podczas II wojny światowej. Następnie kształcił się na wydziale rolnictwa na Uniwersytecie
Walii w Bangor (1948-51) i w Instytucie Genetyki Zwierząt na Uniwersytecie w Edynburgu (1951-57), gdzie
w 1955 r. obronił pracę doktorską dotyczącą rozwoju
zarodkowego myszy.
Przez rok pracował w Kalifornijskim Instytucie Technologicznym (Cal Tech), zanim w 1958 r. dołączył do
zespołu Narodowego Instytutu Badań Medycznych
w Mill Hill w Anglii. Cztery lata później przyjął posadę
na Uniwersytecie w Glasgow, ale w 1963 r. przeniósł
się na Uniwersytet w Cambridge, gdzie kontynuował
rozpoczęte w latach 50. badania nad procesem zapłodnienia u ssaków, w tym ludzi. Już wtedy zdawał sobie
sprawę, że opracowanie metody zapłodnienia pozaustrojowego może pomóc w leczeniu niepłodności.
W międzyczasie prowadził gościnnie badania na Uniwersytecie Johnsa Hopkinsa oraz na Uniwersytecie
Północnej Karoliny. Po powrocie do Cambridge zaczął
wykładać fizjologię. Zajęcie to kontynuował do 1985 r.
W 1985 r. Edwards otrzymał posadę profesora medycyny reprodukcyjnej na Uniwersytecie w Cambridge.
Cztery lata później przeszedł na emeryturę, ale jeszcze
przez dwa lata pełnił funkcję dyrektora naukowego kliniki Bourne Hall.
Rycina 1. Robert Geoffrey Edwards (1925 - )
Figure 1. Robert Geoffrey Edwards (1925 - )
Rycina 2. Patrick Christopher Steptoe (1913-1988)
Figure 2. Patrick Christopher Steptoe (1913-1988)
Patrick Christopher Steptoe urodził się 9 czerwca
1913 roku w Oxfordshire, ojciec był organistą, matka
pracowała jako pracownik socjalny. Steptoe studiował
medycynę na Uniwersytecie St George London School
Hospital Medical. Po ukończeniu studiów w 1939 roku
został członkiem Royal College of Surgeons.
W czasie II Wojny Światowej służył w marynarce jako
chirurg. W 1948 roku został położnikiem i ginekologiem i członkiem Royal College of Obstetricians and Gynecologists i prowadził prywatna praktykę w Manchesterze. W 1951 rozpoczął prace w Oldham General and
District Hospital, gdzie pracował do emerytury.
Za dokonania naukowe Steptoe i Edwards zostali mianowani Commanders of the British Empire, a w 1987
Steptoe został uhonorowany członkostwem w the Royal Society. Steptoe i jego żona, była aktorka, mieli jednego syna i jedną córkę. Jego zainteresowaniami poza
medycyną były gra na pianinie i organach, krykiet,
sztuka i opera. Steptoe zmarł na raka 21 marca 1988
roku w Canterbury [10].
doszło trzeba jednak wspomnieć o kilku badaczach
i ich pracach, bez których nie byłoby tego sukcesu.
W latach pięćdziesiątych XX wieku, naukowcy doszli do przekonania, że oprócz właściwej dojrzałości komórki jajowej przed zapłodnieniem, konieczne jest również odpowiednie przygotowanie plemnika. Proces ten nazwano capacitation [1]. W pracach nad tym zagadnieniem wybijają się dwa nazwiska: M. Chang i Austin. Odkrycie znaczenia
przygotowania również plemników oraz wcześniejsze doświadczenia, doprowadziły profesora Chana, w 1959, do pierwszych narodzin ssaka (królika)
w wyniku zapłodnienia in vitro [6]. Od tego momentu wydarzenia biegły coraz szybciej. W 1961 roku
Francuz Palmer opisał pierwsze otrzymanie komórek jajowych na drodze laparoskopii. W 1973 roku
zespół pod kierownictwem profesorów Carla Wooda i Johna Leetona z Melbourne przeprowadzili zapłodnienie pozaustrojowe a następnie z sukcesem przeprowadzili transfer embrionu do organizmu kobiety. Niestety powstała w ten sposób ciąża
zakończyła się wczesnym poronieniem [7].
Wróćmy jednak do naszych głównych bohaterów. W 1968 roku Robert Edwards, po przeczytaniu przełomowego artykułu na temat laparosko-
pii, zadzwonił do autora Patricka Steptoe (Cegiełka 2, Rycina 2) położnika i ginekologa z Oldham
General Hospital (UK) i tak powstało kierownictwo
zespołu, który doprowadził do pierwszego „dziecka z probówki”. Dwaj panowie razem rozpoczynają pracę nad rozwiązaniem problemu przygotowania plemnika do zapłodnienia, samego zapłodnienia jak i transferu embriona do organizmu kobiety.
Dr Steptoe pracuje nad metodą zassania jaja z pęcherzyka za pomocą laparoskopii oraz po zapłodnieniu i rozwoju zarodka przeniesienia go z powrotem do macicy. Dr Edwards natomiast, stara się rozwiązać problem „hodowli” zarodka in vitro. W 1976
roku ich prace zostały zwieńczone raportem opublikowaniem w Lancecie na temat ukształtowania się
ciąży po przeniesieniu zarodka ludzkiego w końcowym stadium moruli i wczesnym stadium blastocyta. Niestety ciążą okazała się pozamaciczną
i musiano ją usunąć [8]. Ale to był już tylko krok do
wspaniałego dnia!
W 1977 do naszych bohaterów zgłosiło się
małżeństwo Lesley i John Brown. Od dziewięciu
lat starali się mieć dziecko, ale niestety u Lesley
zdiagnozowano dwustronną niedrożność jajowodów. Steptoe zaproponował parze nową, eksperymentalną procedurę, która ominie całkowita blokadę jajowodu. Wbrew pozorom, dla małżeństwa
Brownów decyzja był prosta do podjęcia i zapadła natychmiast. Efekt tej decyzji był cudowny.
Dnia 25 lipca 1978 roku o godzinie 23 minut 47
urodziła się dziewczynka – Louise Brown – ważąca 5 funtów i 12 uncji, miała blond włosy i niebieskie oczy (Rycina 3, 4) [9]. W tym dniu rozpoczęła
się nowa era, niosąca nadzieję milionom rodziców
na całym świecie. Wydarzenie to stało się medialną sensacją i rozpaliło debatę natury etycznej. Początkowo badacze nie publikowali swoich rewelacji argumentując, że większość naukowców publikuje swoje odkrycia dopiero po skompletowaniu
i zakończeniu całego badania. Cała, pełna procedura zostały przedstawiona 26 stycznia 1979
na spotkaniu Royal College of Obstetricians and
Rycina 3. Narodziny gwiazdy – 25 lipca 1978
Figure 3. Birth of the star – 25th July 1978
Rycina 4. Trzy pokolenia + doktor (Mama Louise Brown,
Louise Brown, syn Louise Brown + Robert Edwards)
Figure 4. Three generations plus the doctor (the mother
of Louise Brown, Louise Brown, the son of Louise Brown
and Robert Edwards)
Rycina 5. Nasi bohaterowie po wielkim sukcesie – 1978 rok
Figure 5. Our heroes after the great success – 1978 years
Gynecologists na konferencji American Fertility
Society w San Francisco (Rycina 5). Na spotkaniu
tym Steptoe poinformował, że metoda ta jest skuteczna w około 10%, ale przewidywał, że przy poprawie techniki i pewnych modyfikacjach będziemy mogli uzyskać 50% skuteczność. Cały czas do
tego dążymy i zbliżamy się do takiej skuteczności.
Rycina 6. Pierwsza klinika leczenia niepłodności Bourn Hall w Cambridge
(rok założenia 1981)
Figure 6. The first infertility clinic at Bourn Hall Cambridge (founded 1981)
Wielu naukowców odnosiło się do nich sceptycznie. Gdy Brytyjska Rada Badań Naukowych odmówiła finansowania prac, naukowcy kontynuowali badania wyłącznie dzięki prywatnym funduszom. W 1980 r. Edwards i Steptoe założyli pierwszą klinikę wspomaganego rozrodu Bourn Hall
w Cambridge (Rycina 6). Dla Boba Edwardsa,
jednym z największych powodów do dumy była
informacja o narodzinach w klinice tysięcznego
"dziecka z probówki". Przekazał ją ciężko choremu
Steptoe. "Nigdy nie zapomnę jego pełnych szczęścia oczu" – wspominał później Edwards. Steptoe
zmarł dwa lata później, w 1988 r. Od 1978 roku na
całym świecie urodziło się ok. 4 mln "dzieci z probówki" i pojawiło się wiele modyfikacji metody zapłodnienia in vitro. Ukoronowaniem dorobku Roberta Edwardsa i Patricka Steptoe, a zarazem potwierdzeniem doniosłości ich pracy, było przyznanie w tym roku 101. Nagrody Nobla z dziedziny fizjologii i medycyny. Obecnie Edwards jest w złym
stanie zdrowia, ale – jak napisano w oficjalnej informacji prasowej na internetowej stronie Nagrody
Nobla – jego urzeczywistnione wizje "niosą radość
milionom ludzi na świecie".
Piśmiennictwo
1. Bavister BD. Early history of in vitro fertilization. Reproduction 2002; 124: 181–196.
2. Rock J, Reboul J, Wiggers H.C. The Detection and Measurement of the Electrical Concomitant of Human Ovulation
by Use of the Vacuum-Tube Potentiometer. NEJM 1937; 217 (17): 654-658.
3. Pincus G, Enzmann EV. Can Mammalian Eggs Undergo Normal Development in Vitro? PNAS 1934; 20 (2): 121-122.
4. Menkin MF, Rock J. In vitro fertilisation and cleavage of human ovarian eggs. Am J Obst Gynecol. 1948; 55: 440–452.
5. Edwards RG, Donahue RP, Baramki TA i wsp. Preliminary attempts to fertilize human oocytes matured in vitro. Am J
Obstet Gynecol. 1966; 96 (15): 192-200.
6. Chang MC. Fertilization of rabbit ova in vitro. Nature, 1959; 184 (supl 7): 466.
7. de Kretzer D, Dennis P, Hudson B i wsp. Transfer of a human zygote. Lancet. 1973; 29 (2): 728-9.
8. Steptoe PC, Edwards RG. Reimplantation of a human embryo with subsequent tubal pregnancy. Lancet, 1976; 24
(1): 880-2.
9. Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet, 1978; 12;2:366.
10. Bretl B. Dr. Patrick Steptoe 1913-1988. Journal of in Vitro Fertilization and Embryo Transfer, 1988; 5 (5): 241.
P
R
P
IA
EC
LE Ę
G
O
NR
IY AG RI
SN
TA
WL
O
N
E
Program i główne założenia
współczesnej szkoły rodzenia
The program and the main assumptions
of the modern school of childbirth
Beata Kryszk1, Barbara Kaliwoda2, Adam J. Sybilski3,4
47, 1: 76-80
15 grudnia 2010
K
w Warszawie, Pielęgniarka
Oddziałowa: mgr Alicja Górska
2
Centralny Szpital Kliniczny MSWiA
w Warszawie, Pielęgniarka Naczelna:
3
w Warszawie, Ordynator:
4
Zakład Profilaktyki Zagrożeń
Środowiskowych i Alergologii, WUM,
1
Ul. Wołoska 137
02-507 Warszawa
tel. (22) 508-10-38
Streszczenie
Początek szkoły rodzenia w Polsce datuje się na rok 1957, kiedy to z inicjatywy profesora Jana Lesińskiego zorganizowano kurs dla lekarzy omawiający psychoprofilaktykę bólów porodowych. Efektem
tego było założenie doświadczalnej szkoły rodzenia. Twórcą szkoły i całego ruchu związanego ze świadomym macierzyństwem i porodem był prof. Włodzimierz Fijałkowski. W krótkim opracowaniu, autorzy
przedstawiają historie i główne założenia szkoły rodzenia.
Dodatkowo przedstawiony został program realizowany przez współczesną szkołę rodzenia. Obejmuje on wieloaspektowe przygotowanie rodziców do świadomej ciąży, porodu a także pielęgnacji noworodka. Szkoły rodzenia dążą do ukazania przyszłym rodzicom, nowego modelu rodziny, którego podstawę stanowi komplementarne dwurodzicielstwo, polegające na maksymalnym uzupełnianiu się obojga
małżonków w pełnieniu ról opiekuńczych i wychowawczych.
Słowa kluczowe: szkoła rodzenia, historia, założenia, program, Fijałkowski
ABSTRACT
In Poland the beginning of school of childbirth dates back to 1957, when Professor Jan Lesiński organized a training course for doctors: “psychology and prophylactics of labor pains”. The result was the
establishment of experimental school of childbirth. The founder of the school and the movement associated with conscious maternity and childbirth was professor Włodzimierz Fijałkowski. In a short paper,
the authors present the history and main goals of school of childbirth.
In addition, the article shows the program implemented by the contemporary school of childbirth. It
includes multi-faceted preparing parents for conscious pregnancy, birth and newborn care. Schools of
childbirth tend to highlight the prospective parents, new family model, which is based on complementary parenthood, consisting of a maximum complementarity of both spouses in the exercise of care and
educational roles.
Key words: school of childbirth, history, objectives, program, Fijałkowski
P
R
A
C
E
O
R
W kwietniu 1957 roku prof. Jan Lesiński zorganizował 4-tygodniowy kurs dla lekarzy, podczas którego zapoznano się z modelem „psychoprofilaktyki bólów porodowych”. Efektem tego kursu było założenie przez jednego z uczestników – prof. Włodzimierza Fijałkowskiego (Rycina 1) doświadczalnej szkoły rodzenia. Powstała ona w ówczesnej II
Klinice Położnictwa i Chorób Kobiecych AM w Łodzi. Szkoła ta stała się drogowskazem dla rozwoju
innych ośrodków w kraju. Program, według którego
pracowano, ulegał ciągłym przeobrażeniom, przechodząc od etapu psychoanalgezji do etapu prokreacji ekologicznej.
Y
G
I
N
A
L
N
E
znanie jego przebiegu, by potrafiła dobrze wypełnić swą rolę.
Trzeci etap rozwoju szkół rodzenia od 1983 roku
oparty został na założeniach prokreacji ekologicznej. W toku kształcenia zaczęto promować naturalne uzdolnienia, jakimi dysponuje kobieta. Twierdzono, że wyeliminowanie zbędnych interwencji lekarskich sprzyja zachowaniu wymogów ekologicznych
i chroni dziecko przed urazem porodowym. Przyjęcie za podstawę działalności założeń i wymogów
ekologicznych spowodowało rozbudowę programu
kształcenia w szkole rodzenia [2]. Wprowadzone
zmiany charakteryzowały się stopniowym odchodzeniem od założeń psychoanalgezji i koncentracji
na aspektach związanych z prokreacją ekologiczną. Prekursorem tych zmian był C. Baumann, który już w połowie lat siedemdziesiątych doszedł do
wniosku, że „kobiety cywilizowane utraciły tak wiele
ze swej wiedzy instynktownej, że zachodzi konieczność dodania wiedzy świadomej, by odzyskały właściwy kontakt ze sferą instynktu” [3]. Na ideach prokreacji ekologicznej oparta jest współczesna działalność szkół rodzenia.
Program współczesnej
szkoły rodzenia
Rycina 1. Prof. Włodzimierz Fijałkowski
(1917-2003) – ojciec szkoły rodzenia
Figure 1. Prof. Fijalkowski Vladimir (1917-2003)
– father of school of childbirth
W latach 1957-1964 obowiązywała psychoanalgezja, czyli psychiczne znieczulenie porodu. Ogólnie mówiąc, przygotowanie do porodu polegało na
„wmawianiu” ciężarnej, że poród nie boli. Uważano,
że poród nie jest patologią. Jest to zjawisko fizjologiczne, a pojawiający się ból związany jest z przeżywanym lękiem. Toteż istotne stało się uczenie rodzącej rozładowywania napięć, wygaszania lęku.
W kolejnym etapie rozwoju, szkoła rodzenia
oparta została na podstawach psychagogicznych
(1965 – 1982). W tym modelu funkcje szkoły zostały
rozszerzone o psychagogikę, czyli rozumową psychoterapię na jawie. Spotkania w szkole rodzenia
zmierzały do uaktywnienia sfery poznawczej i wyobraźni w celu przybliżenia i uświadomienia sobie
przebiegu porodu oraz zadań, jakie stoją przed rodzącą kobietą. W trakcie przygotowania do porodu
kobieta starała się odzyskać jak najpełniejszy „kontakt z własnym ciałem” [1]. Osłabienie owego kontaktu powodowało, że odczucia towarzyszące skurczom budziły lęk. W miarę pogłębionego zaangażowania się w trening przedporodowy, lęk przybierał kształt obawy, ta zaś zmieniała się w troskę
o skuteczną pomoc dziecku w przyjściu na świat
[2]. W ujęciu psychagogicznym poród stał się zadaniem, w wykonaniu którego kobieta nie może być
przez nikogo zastąpiona. Szczegółowe objaśnianie ciężarnej przebiegu porodu miało na celu po-
Oparcie działalności szkół rodzenia na założeniach prokreacji ekologicznej spowodowało zwiększenie znaczenia elementów z dziedziny przekazywania życia. Na przykład znajdują się w nim zagadnienia związane z progenezą, która obejmuje wszelkie oddziaływania, jakim zostanie poddany
człowiek, zanim będzie gotowy do podjęcia funkcji rodzicielskich [4]. Przeprowadzenie zajęć z tego
obszaru daje szansę na kształtowanie postawy akceptacji ciała i płci wraz z płodnością u rodziców.
Ma to na celu m.in. tzw. otwarcie rodziców na wczesny kontakt psychiczny z poczętym dzieckiem, stymulując tym samym jego prawidłowy rozwój. Wiąże się to z systematycznym budowaniem pozytywnego psychicznego nastawienia rodziców do dziecka, które stymuluje prawidłowy rozwój płodu. Badania psychologiczne dowodzą, że dziecko, w początku swego życia jest szczególnie wrażliwe na rodzaj dostarczanych mu odczuć, wrażeń i doświadczeń. Gromadzą się one i odkładają w jego podświadomości jako zapisy pamięciowe [5]. Główne nurty kształcenia podkreślają szczególną rolę
zachowań okołoporodowych rodziców. Ich nabycie pozwala na czynne, wolne od negatywnych doznań uczestnictwo obojga rodziców w akcie rodzenia i zmniejsza ryzyko urazu porodowego. Celem
tych działań jest zatem pewnego rodzaju nastawienie rodziców na „wspaniałe przeżycie” i zwiększenie tolerancji na lęk i negatywne doznania, jakie towarzyszą porodowi. Na przykład nauka umiejętności rozładowania napięcia przez rodzącą przyczynić się może do sprowadzenia odczuwalności skurczów do poziomu naturalnej informacji o rozpoczętej i dalej toczącej się czynności porodowej [4]. Zajęcia w szkole rodzenia stwarzają możliwość uświadomienia rodzicom, że proces wychowywania ich
dzieci już się rozpoczął. Realizacja na wysokim poziomie zaplanowanych zajęć, zakłada kształtowanie
postawy wychowywania dzieci poprzez świadectwo
P
R
A
C
E
O
R
własnego życia. Rozpoczyna się to m.in. poprzez
wyeliminowanie z zachowań rodziców antyzdrowotnych nawyków i uzależnień. W programie szkoły rodzenia uwzględniono także problem edukacji młodego pokolenia w kierunku integracji seksualnej,
jak również podstawy odpowiedzialnego rodzicielstwa opartego na znajomości i respektowaniu biologicznego rytmu płodności i niepłodności wpisanej
w cykl kobiety, a funkcjonującego w równej mierze
dla obojga małżonków tworzących związek. Promuje się w ten sposób program naturalnego planowania rodziny, postawę akceptacji płodności,
znajomość jej funkcjonowania i umiejętności sterowania nią. Uczenie metod rozpoznawania płodności pozwalają każdej parze trafnie oznaczyć początek i koniec cyklicznego okresu płodności. Umożliwiają one realizowanie świadomych i odpowiedzialnych zamierzeń prokreacyjnych. Należy jednak zauważyć, że kształtowanie tego typu postaw – uzasadnionych medycznie i społecznie – budzić może
sprzeciw o podłożu religijnym wśród słuchaczy
szkół rodzenia.
Realizacja założeń prokreacji ekologicznej
w programach kształcenia szkoły rodzenia zakłada
przysposobienie rodziców do naturalnego porodu.
U podstaw takiego podejścia leży przeświadczenie,
że postęp cywilizacyjny oddalił w pewnym stopniu
człowieka od natury. Na przykład w ostatnich latach
obserwuje się niebezpiecznie duże rozprzestrzenianie się, przy akceptacji społecznej, stereotypowych
i rutynowych zachowań, obecnego przy porodzie
personelu, wyrażający się pośpiechem, nadmiarem
interwencji, zbyt wczesnym odpępnieniem i natychmiastowym oddzieleniem dziecka od matki. Przeciwko takim zachowaniom występuje Fijałkowski,
który za prawidłowo przebiegający poród postrzega taki, który nie wymaga interwencji lekarskiej. Dopuszcza on aktywność lekarską tylko w tych przypadkach, w których natura nie jest w stanie zrealizować swego modelu. W tym świetle pierwszeństwo należy się „sztuce rodzenia”, która jest aktywnością dobrze przygotowanej rodzącej pary, opartą na zwielokrotnionych przez trening siłach natury.
Porodu nie wystarczy bowiem „jakoś znieść”, trzeba go „umiejętnie przeprowadzić” [3]. Obecny styl
i warunki życia spowodowały, iż koniecznym stało
się odzyskanie utraconej zdolności do urodzenia
w harmonii z naturą. To z kolei wymaga propagowania idei naturalnego porodu i starannego przygotowania rodziców. W tym kontekście, działalność
szkoły rodzenia to coś więcej, niż tylko stworzenie
warunków dla rodziców do przyswojenia niezbędnych umiejętności, by skutecznie stosować się do
wskazówek, jakich udziela kobiecie rodzącej lekarz
lub położna podczas aktu rodzenia.
Założenia programowe współczesnych szkół
rodzenia propagują również ideę obecności ojca
podczas przygotowania rodzącej do porodu jak
i w trakcie jego przebiegu. Mimo wielu kontrowersji
społecznych, kulturowych i psychologicznych, zaczęto zapraszać do szkół rodzenia przyszłych ojców. Coraz większe uznanie zyskiwał pogląd, że ich
udział wywiera korzystny wpływ na pogłębienie więzi w młodej rodzinie. Badania nad uczestnictwem
ojców w procesie przygotowania i podczas samego
Y
G
I
N
A
L
N
E
porodu dowodziły, że współdziałanie męża wpływa
korzystnie na psychikę kobiety. Dotyczy to przede
wszystkim wzrostu poczucia bezpieczeństwa,
zmniejszenia stopnia lęku przed porodem. Ponadto udział ojca w przygotowaniu do porodu przyczynia się do budowy pozytywnej atmosfery w rodzinie wyczekującej dziecka [6]. W Polsce, w ostatnich
kilkunastu latach zmieniają się ilościowo proporcje
wśród uczestników szkół rodzenia. Badania W Fijałkowskiego potwierdzają, że liczba kobiet samotnie
uczestniczących w zajęciach stopniowo maleje, natomiast w szybkim tempie wzrasta liczba par rodzicielskich, „pragnących wspólnie przygotować się
do świadomego, czynnego i sprawnego „rozegrania” porodu oraz do przyszłego rodzicielstwa” [4].
Dlatego zaplanowane zajęcia w szkole rodzenia
uwzględniają treści, które dotyczą roli ojca w przyjściu na świat nowego członka rodziny. Należy sądzić, że między innymi takie działania edukacyjne
przyczyniają się do zmiany mentalności społeczeństwa w kwestii udziału ojca w porodzie. Ponadto,
szkoła rodzenia może spełniać w sposób nie zaplanowany z góry ważną funkcję w przeobrażaniu się
mężczyzny – u progu rodzicielstwa – w męża i ojca.
Profesor Fijałkowski nazywa ten proces „odkrywaniem wczesnego ojcostwa, traktowanego na równi
z macierzyństwem” [1].
Analiza programu szkół rodzenia doprowadza do
wniosku, że dużą uwagę przywiązuje się do szkolenia, zmierzającego do ułatwienia rodzicom wypełnienia przypisanych im ról rodzicielskich. U podstaw takich działań leży potrzeba, by każde z rodziców potrafiło wykonywać swoje zadania z uwzględnieniem wzajemnej zastępowalności w razie potrzeby. Dlatego wspólnie uczą się oni czynności opiekuńczych związanych np. z karmieniem, pielęgnacją, a przede wszystkim kształtowane są postawy
poszukiwania najlepszego i najpełniejszego kontaktu z dzieckiem. Dziecko wymaga bowiem żywej,
stałej obecności rodziców, którzy obdarowując je
miłością, czują się bardziej odpowiedzialni za jego
prawidłowy rozwój [5].
Kształtowanie nowego modelu rodziny dotyczy również zagadnień pracy zawodowej ciężarnej.
W wyniku zebranych doświadczeń zauważono, że
w większości uczestniczki kursów przygotowania
do porodu były czynne zawodowo. Na tej podstawie wyprowadzono wniosek, że aktywność zawodowa nie eliminuje ich z uczestnictwa w przygotowaniu się do porodu. Powstał jednak problem przygotowania rodzących do pogodzenia pracy zawodowej z macierzyństwem. W programach uwzględniono konieczność wyjaśnienia socjologicznych
aspektów tego zjawiska. W trakcie zajęć akcentuje
się poglądy, które upodmiotowiają kobietę ciężarną w społeczeństwie. Dotyczy to przede wszystkim
prawa wykonywania przez kobietę jakiegoś zawodu i realizowania się, także poza zajęciami związanymi z prowadzeniem domu, jak również okazywania akceptacji i zrozumienia dla potrzeb współmałżonka [4].
Główne założenia szkoły rodzenia
Współczesne szkoły rodzenia za swój podstawowy cel postrzegają przygotowanie pary rodziciel-
P
R
A
C
E
O
R
skiej do świadomego, aktywnego i sprawnego porodu. Do uczestnictwa w zajęciach nie jest potrzebna żadna kwalifikacja ani specjalne skierowanie,
wymagane jest jednak zaświadczenie od lekarza
prowadzącego, że stan ciąży pozwala na uczestnictwo w zajęciach i ćwiczeniach. Czas trwania ciąży nie jest też żadnym rygorystycznym warunkiem
uczestnictwa w kursie. W zajęciach mogą uczestniczyć ciężarne w bardziej zaawansowanej ciąży,
choć najbardziej optymalnym okresem do ich rozpoczęcia jest 20-24 tydzień. Jednak wielu zwolenników szkoły rodzenia uważa, że uczestnictwo w zajęciach powinno się rozpocząć w momencie planowania ciąży.
Rycina 2. Najważniejsza jest świadomość
Figure 2. The most important thing is awareness
Podstawowe założenia działalności szkół rodzenia zakładają, że zajęcia prowadzone będą przez
profesjonalnie przygotowany personel tzn.: lekarza
(ginekologa–położnika), psychologa, położną i fizjoterapeutę. Na początku kursu program kształcenia obejmuje zwykle wykłady lekarza dotyczące następujących tematów i zagadnień: podstawowa wiedza o przebiegu ciąży, porodu i połogu
z uwzględnieniem wskazówek służących zapobieganiu różnym zaburzeniom, wadom wrodzonym,
zwłaszcza wynikającym z nieprawidłowego żywienia i trybu życia. Omawiane są zagadnienia genetyczne, okres poczęcia, fizjologia cyklu miesiączkowego, procesy zapłodnienia i przekształcania
się zapłodnionej komórki jajowej w zarodek i płód.
Omawiane są także wszelkie zmiany, jakie występują w organizmie kobiety w poszczególnych okresach ciąży. Następny zespół zagadnień to przygotowanie do porodu. Przedstawia się ciężarnym i ich
mężom, w jakim stopniu prawidłowy przebieg porodu zależy od samej kobiety rodzącej [7]. Zajęcia z psychologiem obejmują problemy nowego
modelu kulturowego małżeństwa, w którym kobieta i mężczyzna razem uczestniczą w rozwoju dziecka od chwili poczęcia, jak najwcześniej nawiązują
z nim dialog i wspierają w trudnych godzinach przełomu porodowego. Zwraca się również uwagę na
kontakt poporodowy matka – dziecko przedstawiając znaczenie pierwszego karmienia [4]. Spotkania
z położną mają charakter w większości praktyczny.
Oprócz przekazania wiedzy dotyczącej naturalnego
karmienia oraz karmienia „sztucznego” i dokarmiania niemowlęcia, następuje omówienie i demonstracja zabiegów pielęgnacyjnych. Niektóre ćwiczenia,
Y
G
I
N
A
L
N
E
a zwłaszcza kąpiel noworodka, odbywają się w oddzielnych grupach matek i ojców, aby ci ostatni nie
czuli się skrępowani obecnością kobiet, skłonnych
do przejmowania w grupach mieszanych roli dominującej. Do położnej należy również pokaz techniki karmienia w różnych pozycjach, odciągania pokarmu, kontrola piersi – udzielanie porad w przypadku płaskich bądź wklęsłych brodawek itp. Położna omawia również objawy, których odpowiednio wczesne rozpoznanie jest bezwzględnym sygnałem udania się do szpitala w trakcie ciąży lub
połogu. Uczestnicy zapoznają się także z wyprawką
dla noworodka, która powinna zawierać tylko rzeczy
użyteczne [1].
Na całość przygotowania do porodu składa się
także około półgodzinna sesja ćwiczeń fizycznych,
odbywająca się po każdym wykładzie. Głównym ich
celem jest przygotowanie przyszłej matki do wysiłku, jakim jest poród. Za pomocą odpowiednio dobranych ćwiczeń gimnastycznych i oddechowych
dąży się do podniesienia poziomu kondycji u ciężarnej. Korygują one także postawę, zapobiegają
powstaniu płaskostopia, wzmacniają mięśnie brzucha, zwiększają zakres ruchów w obrębie kręgosłupa i stawów biodrowych, rozciągają i uelastyczniają mięśnie miednicy, a jednocześnie wzmacniają siłę tłoczni brzusznej [6]. Ćwiczenia mają także
wywierać korzystny wpływ na samopoczucie ciężarnej i ogólną sprawność fizyczną. Podczas ciąży bowiem niekorzystnie na dziecko wpływają typowe zjawiska współczesnej cywilizacji: bezruch, siedzący tryb życia i jednostronność ruchowa w wykonywaniu pracy zawodowej [6]. Ćwiczenia mają łagodzić dolegliwości będące wyrazem zmian w zakresie statyki, zwłaszcza z przemieszczeniem środka ciężkości. Przeprowadzone badania potwierdzają zasadności ich prowadzenia, gdyż dolegliwości
umiejscowione w okolicy krzyżowo–lędźwiowej kręgosłupa ustępują, a przynajmniej zmniejszają się,
zanikają również kurczowe bóle mięśni kończyn
i tułowia. Systematyczne uprawianie ćwiczeń fizycznych ma przede wszystkim na celu ułatwić kobiecie pomyślne donoszenie ciąży i zapewnić dziecku
optymalne warunki, a szczególnie dobre natlenienie, w czasie porodu. Ponadto, ćwiczenia korzystny
wpływ wywierają na czynność serca i całego układu krążenia. To ważne z punktu widzenia medycyny,
ponieważ podczas ciąży zachodzą w tym układzie
zmiany zwiększające wydolność fizyczną, toteż należy wykorzystać tę sytuację dla utrzymania sprawności ruchowej przez cały czas trwania ciąży, nie
wyłączając końcowego okresu. Dzięki systematycznym ćwiczeniom fizycznym kobieta nie musi odczuwać ociężałości i zmniejszenia ogólnej sprawności
fizycznej. Rozpatrując problematykę prowadzenia
ćwiczeń w szkole rodzenia, zwraca się uwagę na
konieczność odpowiedniego wyposażenia miejsc
ich prowadzenia. Dlatego sala, w której odbywają się ćwiczenia ruchowe, powinna być przestronna, dobrze oświetlona i wywietrzona. Powinna być
wyposażona w drabinki gimnastyczne, duże lustro,
materace lub matę, taborety lub krzesła, poduszki
i wałki. Jednak często można spotkać szkoły rodzenia, które nie spełniają tych wymogów, szczególnie dotyczy to braku odpowiednich pomieszczeń
P
R
A
C
E
O
R
do prowadzenia ćwiczeń. Programy w szkołach rodzenia szczegółowo określają układ ćwiczeń, który
jest tak ułożony, aby małżonkowie mogli go wykonywać razem. Mąż ćwiczy wspólnie z żoną, z czasem przejmuje również rolę instruktora, który potrafi sprawdzić prawidłowość wykonywanych ćwiczeń.
W ramach usprawniania do porodu wyróżniamy trzy
elementy ćwiczeń: ćwiczenia ogólnokształtujące,
oddechowe i ćwiczenia relaksu. Każdy z tych elementów ma określone znaczenie, toteż jest równie
ważny dla dobrego przygotowania do porodu.
Przygotowanie kondycyjne polega na stosowaniu ćwiczeń ruchowych, które przysposabiają cały
organizm, a zwłaszcza układ nerwowo – mięśniowy do dobrego samopoczucia w ciąży i sprawnego przebiegu porodu. Wykonuje się ćwiczenia stóp,
przeciwdziałające zastoinom w obrębie kończyn
dolnych oraz zapobiegają tworzeniu się żylaków,
będących częstymi dolegliwościami okresu ciąży.
Dużą wagę przywiązuje się do ćwiczeń zwiększających zakres ruchomości kręgosłupa ze względu na
tendencję do ograniczenia tej ruchomości w miarę
trwania ciąży. Wykonuje się je zarówno w klęku podpartym na dłoniach, jak i na łokciach. Jednocześnie uzyskuje się zwiększenie elastyczności powłok
brzusznych oraz mięśni dna miednicy. Stosuje się
również ćwiczenia zwiększające zakres ruchomości
w stawach biodrowych. Mając na uwadze ogólnie
przyjęte ułożenie do porodu większość ćwiczeń wykonuje się w pozycji leżącej. Uczy się rozluźnienia
mięśni działających na stawy biodrowe i mięśni dna
miednicy. To ostatnie jest szczególnie ważne jako
jeden z elementów przygotowania do porodu [6].
Dużą wagę przywiązuje się do ćwiczeń technik
oddychania, które mają bezpośrednio pomóc dziecku i rodzącej podczas porodu. Dąży się do uzyskania
takiej sprawności w oddychaniu, by czynność ta była
wykonywana łatwo, bez wysiłku i znużenia. Ćwicze-
Y
G
I
N
A
L
N
E
nia oddechowe umożliwiają prawidłowe współdziałanie w chwili skurczu, ale bardzo ważna jest umiejętność rozluźniania się między skurczami. Przerwy
między skurczami są krótkie, stąd konieczność systematycznego ćwiczenia relaksowania się, by szybko nastąpił oczekiwany rezultat. Termin relaks określa
stany lub czynności, w których dominuje odpoczynek, odprężenie, zwolnienie psychofizyczne, zmniejszenie napięcia. Wśród wielu systemów na szczególną uwagę zasługują dwa: trening autogenny J.H.
Schultza i postępująca relaksacja E. Jacobsona.
Schultz określa swoją metodę jako skoncentrowane samoodprężenie podając, że osiąga się je przez
„fizjologiczne, racjonalne ćwiczenia, które powodują ogólne „przestawienie” u osób badanych. Metoda
Jacobsona polega na „dowolnej kontynuacji redukcji napięcia lub działalności grup mięśni oraz składników motorycznych układu nerwowego”. Relaks lokalny to relaks ograniczony do pewnych grup mięśni [6]. Umiejętność napinania i rozluźniania mięśni
nazywa się wyszkoleniem nerwowo – mięśniowym.
W czasie treningu ciężarna uczy się napinania tylko tych mięśni, które biorą czynny udział w porodzie,
przy równoczesnym rozluźnieniu pozostałych grup
mięśni. W ten sposób dochodzi również do odprężenia psychicznego [8].
Ostatnim etapem kształcenia jest sesja pytań
i odpowiedzi, by rozwiać ewentualne problemy
i niejasności.
Podsumowując, należy podkreślić, że programy szkoły rodzenia obejmują wieloaspektowe przygotowanie rodziców do świadomej ciąży, porodu
a także pielęgnacji noworodka oraz dążą do ukazania przyszłym rodzicom nowego modelu rodziny,
którego podstawę stanowi komplementarne współrodzicielstwo, polegające na maksymalnym uzupełnianiu się obojga małżonków w pełnieniu ról opiekuńczych i wychowawczych.
Piśmiennictwo
1. Fijałkowski W. Poród naturalny po przygotowaniu w szkole rodzenia. PZWL, Warszawa 1981, s. 88 – 90.
2. Fijałkowski W. Program szkoły rodzenia w ewolucyjnym rozwoju. W: Z. Słomko, G. Bręborowicz, J. Gadzinowski (red.)
Kliniczna Perinatologia i Ginekologia. tom XIII, Poznań 1995.
3. Fijałkowski W. Szkoła rodzenia. PZWL, Warszawa 1977, s. 79.
4. Fijałkowski W. W szkole rodzenia... odkrywanie radości rodzicielstwa. Makmed, Warszawa 1996, s. 19.
5. Szczawińska M. Razem czy osobno. Wydawnictwo AZ, Kraków 2000, s. 25.
6. Fijałkowski W. Michalczyk H. Rehabilitacja w położnictwie i ginekologii. Akademia Wychowania Fizycznego, Wrocław
1997, s. 46.
7. Fijałkowski W. Rodzi się człowiek. PZWL, Warszawa 1973, s. 124.
8. Bożkowa K. Zdrowie rodziny. PZWL, Warszawa 1983, s. 186.
P
R
A
C
E
W
OY
R
W
YI
A
G
D
I
N
A
L
N
E
Szkoła rodzenia –
najlepsze przygotowanie do macierzyństwa
Na pytania odpowiada prof. dr hab. n med. Artur Jakimiuk,
Kierownik Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii
Onkologicznej, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie
School of childbirth - the best preparation for motherhood
The questions correspond to prof. Artur Jakimiuk MD, Chief of the
Department of Obstetrics, Gynecology and Gynecologic Oncology,
Central Clinical Hospital Ministry of Internal Affairs in Warsaw
47, 1: 81-84
Otrzymano 15 listopada 2010
15 grudnia 2010
tel. (22) 508 11 20
P
R
A
C
E
O
R
„Czy będę wiedziała, kiedy jechać do porodu?
Czy rozpoznam ten moment? Czy poradzę sobie, gdy poród rozpocznie się, gdy będę sama
w domu?” – te pytania najczęściej nurtują kobiety oczekujące dziecka. Jak udział w zajęciach
szkoły rodzenia może pomóc rozwiać obawy
przyszłych mam?
Niewątpliwie wszystkie te pytania wynikają z lęku
przed nieznanym, czymś nieokreślonym. Wiadomo, że większość kobiet rodzących drugi i kolejny
raz nie stawia sobie tych pytań. Niewątpliwie nauka
w szkole rodzenia dotycząca min. okresów porodu
oraz jego trwania u pierwiastek, jest nie do zastąpienia. Mimo otaczającego nas szumu medialnego nie
wszystkie informacje daje się wyczytać w internecie, a wręcz niektóre wprowadzają ciężarne w błąd
lub w jeszcze większą niepewność. Osobiście uważam, że bardzo dużą zaletą szkół rodzenia, jest jak
to określam oswojenie się z przeciwnikiem i poznanie go. W trakcie zajęć w naszej szkole przyszli rodzice spędzają jedne zajęcia z jedną z naszych położnych na zapoznawaniu się z oddziałem, izbą
przyjęć oraz salą porodową.
Ciężarne i ich partnerzy w trakcie jednego seminarium, prowadzonego przez lekarza ginekologa z naszej kliniki, dowiadują się także o wszystkich
zwiastunach zbliżającego się porodu oraz uczą się
jak dobrze przygotować się do tego momentu.
Kiedy zatem pacjentki powinne obowiązkowo
zgłosić się do Izby Przyjęć naszego oddziału?
• odczuwają silne, bolesne i regularne skurcze, co
3-4 minuty,
• skurcze trwają powyżej 30 sekund
• brzuch jest cały czas bardzo twardy, jakby trwał
niekończący się skurcz,
• nie ma skurczów, ale odpłynął czysty płyn owodniowy,
• odpływa zielony płyn owodniowy,
• pojawiło się krwawienie (duże ilości jasnej, czerwonej krwi),
• odczuwają duży niepokój i chcą potwierdzić, że
wszystko jest w porządku.
Niewątpliwie w tym ostatnim przypadku, ciężarne są informowane w trakcie każdych zajęć, że
w momencie wystąpienia sytuacji, która będzie je
niepokoić powinny także zgłosić się do szpitala, nawet, jeżeli okaże się, że wszystko jest w porządku.
Niewątpliwie tzw. ”przeczucia ciężarnej” mogą odegrać bardzo ważną rolę.
Przyszli rodzice są także instruowani, w jakich
sytuacjach nie powinni się spieszyć do szpitala, i jakie sytuacje mogą być tylko tzw. fałszywym alarmem. Na rozpoczęcie porodu ciężarne mogą spokojnie czekać w domu, jeśli
• odchodzi czop śluzowy,
• pojawiają się nieregularne skurcze,
• skurcze są regularne, ale występują co 30-40 minut,
• pojawia się ból w dole brzucha, ale taki jak przy
miesiączce,
• czujesz ból w okolicy krzyżowej i w pachwinach,
• pojawiło się niewielkie plamienie po badaniu wewnętrznym.
Y
G
I
N
A
L
N
E
Jakie są zwiastuny zbliżającego się porodu? Jak
kobiety i ich partnerzy uczą się na zajęciach rozpoznawać "ten" moment?
W ostatnich tygodniach ciąży kobieta przygotowuje się do narodzin dziecka zarówno zmieniając się
zewnętrznie jak i przechodząc zmiany wewnętrzne.
Opisane sygnały oznaczają, że poród już się zbliża,
ale do rozpoczęcia akcji porodowej pozostało jeszcze trochę czasu. Ciężarne wraz z parterami w trakcie seminariów mają przedstawiane na schematach
oraz bogato ilustrowanych prezentacjach wszystkie
opisane poniżej stany przepowiadające poród. Niewątpliwym plusem naszej szkoły rodzenia jest seminarium zatytułowane ‘Psychotyczne aspekty porodu”, na którym, ciężarnym przedstawiane są różne sytuacje, pochodzące z bogatego doświadczenia naszych położnych, które rozładowują napięcie
związane ze zbliżającym się porodem.
• Skurcze przepowiadające. Pojawiają się w ciągu
trzech, czterech tygodni przed porodem. Są niebolesne, nieregularne, ich częstotliwość i natężenie się nie zwiększa. Słabną lub zanikają, gdy
zaczynasz chodzić lub zmieniasz pozycję. Są
treningiem macicy przed zbliżającą się akcją porodową.
• Obniżenie dna macicy. Na trzy, cztery tygodnie,
czasami na kilka dni przed początkiem porodu
(a niekiedy dopiero w jego trakcie) główka maleństwa schodzi do kanału rodnego. Obniżenie dna macicy spowoduje, że ciężarne odczują ulgę w czasie oddychania związaną z opadnięciem przepony.
• Odejście czopa śluzowego. Substancja śluzowa
będąca przd częścią przodującą a ujściem wewnętrznym szyjki macicy. Kiedy szyjka zaczyna
się rozwierać – kilka dni lub godzin przed porodem – czop wypada. Często ma krwiste zabarwienie co mylnie może być interpretowane jako
krwawienie z dróg rodnych.
• Częste wizyty w toalecie. Parcie na pęcherz, luźne stolce, a nawet biegunka i wymioty to znak, że
twój organizm próbuje „się oczyścić” przed porodem.
• Przypływ energii. Dzień lub dwa przed godziną
„zero” możesz poczuć potrzebę zabrania się do
porządków, przygotowywania rzeczy dla dziecka
itd. W kobiecie budza się instynkty pierwotne tzw.
syndrom gniazda, czyli przygotowywanie się na
nowego członka rodziny w domu
• Nietypowe objawy. O zbliżającym się porodzie
może świadczyć kołatanie serca, niepokój, bóle
głowy, uczucie gorąca, zmniejszenie masy ciała
(może ona spaść od 0,5 do 1 kg), brak apetytu.
Jaka jest rola ruchu w pierwszej i drugiej fazie
porodu? Czy kursantki uczą się rozpoznawać
i odpowiednio interpretować sygnały płynące
z ich ciał w tej fazie?
W czasie trwania całego porodu, który podzielony na
okresy może trwać u pierwiastki nawet do 20 godzin,
przychodzi moment pobudzenia i aktywności. Jest
to zjawisko fizjologiczne. We współczesnym położ-
P
R
A
C
E
O
R
nictwie wychodząc naprzeciw poznanym zjawiskom,
nie ograniczamy tylko i wyłącznie pobytu Pacjentki
w Sali porodowej do leżenia, ale wręcz aktywujemy
je do aktywnego brania udziału wraz z partnerami
w poszczególnych etapach porodu. Pacjentka, która
aktywnie współdziała w trakcie porodu rodzi o wiele
szybciej a także dochodzi u nich do mniejszej ilości
powikłań okołoporodowych. Dużym wyzwaniem dla
rodzących jest sam koniec pierwszego okresu, moment, kiedy dochodzi do największego wyczerpania
fizycznego i psychicznego rodzącej jak i jej partnera. Większość pacjentek w tej fazie wykonuje dodatkowo ćwiczenia na piłce, które ułatwiają zstępowanie
części przodującej płodu.
Próbując złagodzić ból porodowy możemy zastosować naturalne metody łagodzenia bólu,
które są bezpieczne i mało inwazyjne, ale wymagające dużo wysiłku ze strony osoby towarzyszącej w porodzie. Jak wygląda proces przygotowania przyszłych ojców do aktywnego uczestnictwa w porodzie?
Zajęcia w szkole rodzenia pomyślane są tak, aby
niebyły tylko i wyłącznie przeznaczone dla przyszłych mam, ale także by przyszli ojcowie brali
w nich aktywny udział. Każda sytuacja, która może
wydarzyć się w trakcie porodu przedstawiana jest
panom w taki sposób by mogli aktywnie brać w niej
udział. Celem zajęć w naszej szkole jest przede
wszystkim przekazanie parom podstawowej informacji, iż poród dla kobiety jest wystarczająco dużym przeżyciem i wysiłkiem, że wszystkimi pozostałymi sprawami tzn: dojazdem, bagażami czy dokumentami, powinni zająć się przyszli tatusiowie.
Jaka jest rola aktywności fizycznej kobiety
w okresie ciąży?
Regularna aktywność w trakcie ciąży przynosi zarówno korzyści ciężarnej jak i dziecku. Wszystkie
najważniejsze światowe towarzystwa ginekologiczno/położnicze zalecają stosowanie pewnej formy
wysiłku w trakcie trwania ciąży. Odpowiedź organizmu na wysiłek fizyczny powoduje zniesienie pewnych negatywnych objawów związanych z ciążą
oraz powoduje poprawę samopoczucia ciężarnej.
Ćwiczenia w ciąży wpływają także na zmniejszenie
przyrostu masy ciała ciężarnych oraz właściwy rozkład tkanki tłuszczowej, wpływają na skrócenie czasu porodu oraz zmniejszenie powikłań okołoporodowych, szybszy powrót do normalnego funkcjonowania kobiet po porodzie. Okazało się także, że
ćwiczenia powodują zmniejszenie częstości występowania deceleracji tętna płodu w okresie przed jak
i okołoporodowym oraz poprawiają rozwój psychotyczny dziecka w pierwszych 5 latach życia. Najnowsze doniesienia mówią o zmniejszonej częstotliwości występowania cukrzycy ciężarnych u pacjentek regularnie wykonujących ćwiczenia w trakcie trwania ciąży. W naszej szkole rodzenia zajęcia
teoretyczne połączone są z zajęciami w sali gimnastycznej, prowadzonymi przez mgr. Annę Bleję,
Y
G
I
N
A
L
N
E
w czasie których, pacjentki są nie tylko przygotowywane do właściwego oddychania i sposobów parcia w trakcie porodu, ale także wykonują ćwiczenia
które pozytywnie wpływają na przebieg i ukończenie ciąży.
Poród jest procesem instynktownym, więc oddychanie w trakcie skurczu powinno się odbywać
również spontanicznie. Zdarza się jednak, że
stres wywołany rozpoczęciem porodu uniemożliwia rodzącej prawidłowy kontakt z własnym
ciałem i trafne odczytywanie sygnałów z niego
płynących, w tym potrzebę kontrolowanego oddechu. Czy udział w zajęciach szkoły rodzenia
daje kobietom przygotowanie jak kontrolować
oddech podczas porodu? Jakie ma to znaczenie
dla przebiegu akcji porodowej?
W trakcie zajęć praktycznych ciężarne uczą się jak
prawidłowo oddychać w trakcie porodu. Właściwe
oddychanie zmniejsza ryzyko hiperwentylacji ciężarnej wraz z całym bagażem negatywnych skutków związanych z tym stanem. Co więcej właściwego toru oddechowego wraz z ciężarnymi uczą
się ich partnerzy, gdyż wiadomo, że to oni będąc
cały czas w trakcie porodu przy rodzącej i mając jej
największe zaufanie ze wszystkich ludzi obecnych
w sali porodowej, będą mieli największy wpływ na
rodzącą.
Czy zajęcia w szkole rodzenia przygotowują rodziców do radzenia sobie z pierwszymi miesiącami w towarzystwie noworodka? Czego dowiadują się świeżo upieczeni rodzice o swoim
dziecku?
Zajęcia w szkole rodzenia pomyślane są tak, by nie
tylko ułatwić ciężarnym i ich parterom przygotowania do, jak i sam poród, ale także mają na celu, przygotować partnerów, gdy już razem w trójkę opuszczą mury naszego szpitala. W trakcie zajęć prowadzonych przez pielęgniarkę neonatologiczną, przyszli rodzice uczą się właściwej pielęgnacji noworodka, zmiany pieluch oraz metod kąpieli dziecka.
W trakcie tych samych zajęć przyszłe mamy uczą
się jak właściwie karmić noworodka piersią oraz jakie objawy nieprawidłowego karmienia są niepokojące lub wymagają interwencji lekarza. Na kolejnych zajęciach prowadzonych przez ordynator kliniki neonatologii Panią dr Daniluk, uczestnicy szkoły rodzenia informowani są o niebezpieczeństwach
okresu noworodkowego, oraz o kalendarzu szczepień ochronnych.
Jakie jest znaczenie karmienia piersią dla rozwoju dziecka?
Ogromne. Przede wszystkim należy powiedzieć
o nabywaniu biernej odpowiedzi przeciwzakaźnej. Przez cały okres ciąży płód nabywa na zasadzie gradientu przeciwciała IgG matki, które będą
służyć w pierwszych miesiącach życia, jako obro-
P
R
A
C
E
O
R
na przeciwko potencjalnym antygenom. Natomiast
po porodzie, do momentu, kiedy układ odpornościowy noworodka nie zostanie w pełni wykształcony, barierę immunologiczną dziecka wspomagają wydzielnicze IgA (S-IgA) oraz leukocyty obecne właśnie w mleku matki. W mleku zawarte są także niespecyficzne czynniki, które wykazują właściwości przeciwzakaźne. Karmienie piersią chroni noworodka nie tylko przed biegunkami infekcyjnymi,
ale również zakażeniami dróg oddechowych, zapaleniem ucha środkowego, a wcześniaki – dodatkowo przed posocznicą i zapaleniem opon mózgowordzeniowych. Wydaje się, że w odległej perspektywie karmienie sztucznymi mieszankami może po-
Y
G
I
N
A
L
N
E
wodować występowanie wrzodziejącego zapalenia
jelita grubego i chorobę Crohna. Wydaje się także,
że karmienie piersią zmniejsza zachorowalność dla
niektórych typów chłoniaków, młodzieńczego zapalenia stawów oraz co bardzo ważne powoduje
zmniejszenie występowania alergii wziewnych i pokarmowych. Jednym zdaniem warto karmić noworodki piersią.
Uczestniczki szkoły rodzenia mają poświęcone
całe jedne zajęcia na spotkanie z pielęgniarką noworodkową z naszego oddziału, gdzie na lalkach
uczone są podstawowych czynności pielęgnacyjnych przy swoim dziecku jak i uczone są prawidłowych schematów karmienia piersią.
P
R
A
CC EO
ON RO Y W G E I G N OA
L
N
E
Co nowego w ginekologii
What’s new in … gynecology
Artur J. Jakimiuk, Jarosław Beta
47, 1: 85-87
15 grudnia 2010
tel. (22) 508 11 20
P
R
A
C
E
O
R
W roku 2010 ukazało się szereg interesujących artykułów z zakresu położnictwa i ginekologii.
Część z nich przedstawiła dane, które z pewnością
staną się podstawą do zmiany sposobu postępowania i ustalenia nowych standardów w położnictwie i ginekologii. Poniższy przegląd został przygotowany na podstawie największej poczytności wymienionych artykułów i doniesień w 2010 roku.
Problemy położnictwa i opieki nad kobietami ciężarnymi zawsze znajdują się w centrum zainteresowania, zatem nie dziwi fakt, że większość interesujących artykułów opublikowanych w 2010 roku dotyczyła tego zagadnienia.
W artykule opublikowanym w czasopiśmie Lancet MC Hogan i wsp. podsumowali śmiertelność
okołoporodową kobiet na przestrzeni 20 lat przedstawiając dane ze 181 krajów [1]. Autorzy artykułu
podkreślili, że spadek śmiertelności okołoporodowej ma swoje źródło głównie w większej świadomości pacjentek, poprawie statusu socjoekonomicznego oraz większej liczbie porodów w ośrodkach
z profesjonalną opieką medyczną, wskazując tym
samym dalsze kierunki rozwoju w celu zmniejszenia
śmiertelności okołoporodowej matek.
Kolejny artykuł, opublikowany w Expert Review
of Obstetrics & Gynecology przez JR Lappen’a i DR
Gosset przedstawił dane dotyczące zabiegu nacinania krocza w trakcie porodu w oparciu o zasady Evidence Based Medicie [2]. Amerykańscy autorzy poddali w wątpliwość celowość wykonywania pośrodkowego nacięcia krocza, zabiegu położniczego wykonywanego w Stanach Zjednoczonych. Dane cytowane w pracy nie są niestety jednoznaczne w kwestii czy nacięcie krocza jest związane
z uszkodzeniem zwieraczy odbytu czy też nie. Ponadto część prac cytowana przez autorów artykułu sugeruje, że inna odmiana tego zabiegu, boczne
nacięcie krocza, chroni krocze rodzącej przed takimi urazami. Ogólne wnioski płynące z prezentowanej pracy sugerują, że pośrodkowe nacięcie krocza może zwiększyć odsetek pochwicy bez wpływu na nietrzymanie moczu czy obniżanie ścian pochwy. Żadna z technik nacinania krocza nie wpływa
na stan noworodka po porodzie. Interesującym wydaje się twierdzenie autorów, że niejednoznaczne
dane z literatury są po części wynikiem braku unifikacji techniki oraz braku wystarczających umiejętności technicznych u wielu położników.
W 2006 roku National Institutes of Heath (NIH)
opublikował dane o braku wystarczających dowodów na ocenę ryzyka i korzyści elektywnego cięcia
cesarskiego na prośbę pacjentki.
Potrzebne były 4 lata, aby zebrać wystarczającą ilość dowodów potwierdzających bezpieczeństwo cięcia cesarskiego na prośbę pacjentki. W marcu 2010 Geller i wsp. opublikowali w American Journal of Perinatology pracę porównującą powikłania i chorobowość pomiędzy planowanym porodem
pochwowym i planowanym cięciem cesarskim [3].
W grupie pacjentek poddanych elektywnym cięciom
cesarkim wystąpiło znamiennie mniej krwotoków poporodowych (1.1% vs 6.0%) i mniej przypadków atonii macicy (0.6% vs 6.4%). Poza dłuższym pobytem
pacjentek po cięciu cesarskim (3.2 vs 2.6 dni) nie odnotowano innych różnic w obu grupach pacjentek.
Y
G
I
N
A
L
N
E
W marcu 2010 odbyła się konferencja ekspertów dotycząca nowych rekomendacji dotyczących
porodu drogami natury po uprzednim cięciu cesarskim. Wnioski opublikowane w tym samym roku
w czasopiśmie Seminars in Perinatology wskazały, że kobietom w pojedynczej ciąży bez powikłań,
po jednym, poprzecznym, nadłonowym cięciu cesarskim i bez obciążeń w wywiadzie (takich jak makrosomia płodu w poprzednich ciążach, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca) można zaproponować poród drogami natury [4]. Warto dodać, że do ważnych dodatkowych warunków należą dostępność
sali operacyjnej oraz prowadzenie stałego nadzoru nad pacjentką.
Nawracające poronienia to zawsze gorący temat w położnictwie i ginekologii. W 2010 roku ukazał się bardzo ważny artykuł w prestiżowym New
England Journal of Medicine [5]. Podsumował on
wyniki randomizowanego badania, które włączyło
364 pacjentek do trzech różnych grup terapeutycznych: doustnej terapii 80mg kwasem acetylosalicylowym i nadroparyną podskórnie, tylko 80mg kwasu acetylosalicylowego lub placebo. Nie odnotowano żadnych istotnych statystycznie różnic między
żadną z grup, gdy brano pod uwagę odsetek żywych urodzeń, odsetek poronień czy odsetek powikłań matczynych i płodowych. Interesującym wydaje się fakt, że popularny kwas acetylosalicylowy nie
jest tak skuteczny jak się wcześniej spodziewano.
Dodatkowo okazało się, że kobiety z grupy placebo miały podobny odsetek żywych urodzeń po leczeniu, co wskazywałoby na silną komponentę psychosomatyczną lub brak skuteczności którejkolwiek
z terapii.
Ciekawym problemem klinicznym pozostaje
wciąż zespół policystycznych jajników i jego wpływ
na ciążę. Metaanaliza, opublikowana w Human Reproduction Update, pokazała że nietolerancja węglowodanów, cukrzyca i zespoły metaboliczne występują częściej u kobiet z zespołem policystycznych jajników [6]. Ponadto, kobiety z tej grupy mają
zwiększone ryzyko incydentów krążeniowo-naczyniowych. Autorzy zasugerowali, że ciężarne kobiety
z zespołem policystycznych jajników powinny być
rutynowo poddawane testom obciążenia glukozą
OGTT.
Nie gaśnie również zainteresowanie problemami
niepłodności, która dotyka 6-8% kobiet. W czasopiśmie Fertility and Sterility opublikowano dane z randomizowanego badania klinicznego FASTT (Fast Track
and Standard Treatment Trial) dotyczącego optymalnego leczenia niepłodności [7]. Reindollar i wsp. zasugerowali, że stosowanie gonadotropin i wewnątrzmacicznej inseminacji (IUI) nie przynosi dodatkowych
korzyści dla pacjentek poddawanych wspomaganemu rozrodowi. Jest to pierwsze tego typu badanie pokazujące, że kobietom z rozpoznaną niepłodnością
można bezpośrednio zaoferować procedurę IVF jako
najbardziej skuteczną alternatywę po nieudanej indukcji owulacji klomifenem. Autor sugeruje, że IUI powinno być zarezerwowane dla szczególnych sytuacji
klinicznych takich jak występowanie cykli anowulacyjnych czy zapłodnieniu z zastosowaniem obcego nasienia i ograniczać się do 3-4 prób przed zaproponowaniem protokołu IVF.
P
R
A
C
E
O
R
Z zakresu onkologii ginekologicznej ukazały się dwa interesujące artykuły. Artykuł publikowany w American Journal of Obstetrics and Gynecology skupił się na epidemiologii i klinicznym znaczeniu prostej torbieli jajnika u kobiet powyżej 55
roku życia [8]. Dane prezentowane w pracy sugerują, że tylko u około 6% kobiet z rozpoznaną prostą
torbielą jajnika zmiany mają tendencję do progresji w kierunku bardziej złożonych i złośliwych. Autorzy w podsumowaniu podali, że proste torbiele jajnika są częstym rozpoznaniem u kobiet po okresie
pokwitania, które w większości przypadków pozostają w postaci niezmienionej lub ulegają zanikowi
i w związku z tym postawa wyczekująca i regularne
kontrole wydają się postępowaniem z wyboru.
Drugi artykuł, który ukazał się w JAMA zwrócił
uwagę na fakt, że u pacjentek stosujących hormonalną terapię zastępczą częściej występuje rak sutka i ponadto przypadki te cechuje gorsze rokowanie i krótszy czas przeżycia. Autorzy artykułu powołują się na duże randomizowane badanie Women’s
Heath Initiative [9].
Dodatkowo w 2010 roku ukazały się ważne informacje dotyczące nowych leków, które znajdą zastosowanie w położnictwie i ginekologii.
W marcu, na portalu internetowym WebMD Heath ukazała się informacja o leku mogącym łago-
Y
G
I
N
A
L
N
E
dzić bóle menstruacyjne. Lek jest aktualnie w drugiej fazie badań klinicznych, ale wstępne wyniki są
bardzo obiecujące. Bóle menstruacyjne dotykają
około 50% kobiet w wieku rozrodczym a leki stosowane dotychczas w praktyce klinicznej działały raczej objawowo niż przyczynowo.
W maju 2010 ukazała się informacja na stronie
Food and Drug Administration (FDA; www.fda.gov)
o zatwierdzeniu do klinicznego stosowania pierwszego preparatu czterofazowego doustnej antykoncepcji. Jest to dodatkowo pierwszy preparat zawierający naturalny estrogen zamiast etynylu estradiolu. Decyzja FDA oparta była na dwóch wieloośrodkowych badaniach obejmujących 1867 kobiet
z Ameryki Północnej i Europy.
Rok 2010 obfitował w ważne doniesienia z zakresu położnictwa, patologii ciąży, niepłodności
i ginekologii onkologicznej. Wielu autorów cytowanych artykułów podkreśliło potrzebę przeprowadzenia dodatkowych, wieloośrodkowych badań klinicznych, które dostarczą dowodów klinicznych i pozwolą ustalić nowe standardy postępowania.
Jestem pewien, że rok 2011 przyniesie wiele nowych prac i artykułów, które rozwieją część
tych wątpliwości, wyznaczą nowe kierunki działania oraz pomogą nam lepiej opiekować się naszymi pacjentkami.
Piśmiennictwo
1. Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, Ahn SY, Wang M, Makela SM, Lopez AD, Lozano R, Murray CJ. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet 2010. 8;375(9726):1609-1623
2. Lappen JR, Gosset DR. Changes in Episiotomy Practice: Evidence-based Medicine in Action. Expert Rev of Obstet
Gynecol 2010; 5(3): 301-309
3. Geller EJ, Wu JM, Jannelli ML, Nguyen TV, Visco AG. Maternal outcomes associated with planned vaginal versus
planned primary cesarean delivery. Am J Perinatol 2010; 27(9):675-683
4. National Institutes of Health. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement vaginal
birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Semin Perinatol 2010 34(5): 351-365.
5. Kaandorp SP, Goddijn M, van der Post JA, Hutten BA, Verhoeve HR, Hamulyák K, Mol BW, Folkeringa N, Nahuis M,
Papatsonis DN, Büller HR, van der Veen F, Middeldorp S. Aspirin plus heparin or aspirin alone in women with recurrent miscarriage. N Engl J Med 2010; 362(17):1586-1596
6. Moran LJ, Misso ML, Wild RA, Norman RJ. Impaired glucose tolerance, type 2 diabetes and metabolic syndrome in
polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2010; 16(4): 347-363
7. Reindollar RH, Regan MM, Neumann PJ, Levine BS, Thornton KL, Alper MM, Goldman MB. A randomized clinical trial
to evaluate optimal treatment for unexplained infertility: the fast track and standard treatment (FASTT) trial. Fertil Steril 2010 94(3):888-899
8. Greenlee RT, Kessel B, Williams CR, Riley TL, Ragard LR, Hartge P, Buys SS, Partridge EE, Reding DJ. Prevalence,
incidence, and natural history of simple ovarian cysts among women >55 years old in a large cancer screening trial.
Am J Obstet Gynecol. 2010; 202(4):373.e1-9.
9. Chlebowski RT, Anderson GL, Gass M, Lane DS, Aragaki AK, Kuller LH, Manson JE, Stefanick ML, Ockene J, Sarto GE, Johnson KC, Wactawski-Wende J, Ravdin PM, Schenken R, Hendrix SL, Rajkovic A, Rohan TE, Yasmeen S,
Prentice RL; WHI Investigators. Estrogen plus progestin and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women. JAMA. 2010 Oct 20;304(15):1684-92.
P
R
A
C
W
EO
OI
R MY
EG
DI
Y
N
C
A
YL
N
A
E
Badania kliniczne – przejrzystość rozliczeń
Clinical trials – the transparency of accounts
Marcin Sitek
47, 1: 88-90
15 grudnia 2010
P
R
A
C
E
O
R
Praktyka pokazuje, że proces prowadzenia i rozliczania badań klinicznych wymaga usprawnienia
i doprecyzowania, zwłaszcza w zakresie współpracy pomiędzy szpitalami, badaczami i firmami farmaceutycznymi – czyli sponsorami badań. Dotyczy to
zwłaszcza ustaleń i negocjacji umów w tym zakresie.
W maju i czerwcu 2010 roku Najwyższa Izba
Kontroli przeprowadziła kontrolę prowadzenia i rozliczania badań klinicznych realizowanych w samodzielnych publicznych szpitalach klinicznych.
Na swojej stronie internetowej (www.nik.gov.pl)
NIK poinformowała, że kontroli poddanych zostało 13 spośród 43 funkcjonujących w Polsce szpitali
klinicznych. Główne zastrzeżenia kontrolerów wzbudziła organizacja badań klinicznych, przeprowadzanych w szpitalach na zlecenie prywatnych firm farmaceutycznych.
W raporcie pokontrolnym NIK zwraca uwagę na
poważną dysproporcję między wynagrodzeniami
otrzymywanym z tego tytułu przez badaczy (lekarzy ze szpitala prowadzących testy leku lub sprzętu)
a przychodami szpitali. Jaskrawy przykład tej dysproporcji miał miejsce np. w Białymstoku, gdzie za
objęcie badaniem jednego pacjenta lekarz otrzymywał 2 800 EUR, natomiast szpital tylko 50 EUR, co
stanowi jedynie 1,8 % tej sumy.
NIK wskazuje, że to szpitale ponoszą znaczące
koszty badań. Umowy ze sponsorami badania tj.
firmami farmaceutycznymi, będącymi producentami leków lub wyrobów medycznych, zawierane były
najczęściej bez uprzedniej kalkulacji kosztów szpitala, a powszechna praktyka była taka, że częściowo pokrywano je z publicznych pieniędzy otrzymywanych z NFZ. W niektórych szpitalach badania kliniczne prowadzono jedynie w oparciu o umowy zawarte przez sponsora badania z uczelnią medyczną lub bezpośrednio z lekarzem, bez zawarcia stosownego kontraktu ze szpitalem. W takich przypadkach koszty badań ponosiły w całości szpitale, nie
otrzymując w zamian ani zwrotu kosztów ani wynagrodzenia.
Raport NIK ukazał również brak jasnych zasad
postępowania i mechanizmów rozliczeń we współpracy szpitali, badaczy i firm farmaceutycznych. Aby
poprawić tę sytuację, NIK w zawartych w raporcie
zaleceniach wskazał, iż umowy o prowadzenie badań klinicznych powinny być umowami trójstronnymi tj. powinny w jednym kontrakcie zawierać zasady
wspólne dla szpitala, badacza i firmy farmaceutycznej. Takie umowy trójstronne powinny jasno określać
prawa, obowiązki i zasady wzajemnych rozliczeń.
W obrocie prawnym powstało wiele wzorów takich umów, które nie są zbyt skomplikowane pod
względem formalnoprawnym i są odpowiednio modyfikowane przez Strony w zależności od specyfiki poszczególnych projektów badawczych. Jednak
w praktyce niektóre prawa i obowiązki stron opisane w tego rodzaju umowie trójstronnej trzeba precyzyjnie określić i uzgodnić z kontrahentami, aby nie
powodowały podczas przyszłej współpracy faktycznych i interpretacyjnych problemów.
Dobrze skonstruowana umowa o prowadzenie badań klinicznych powinna w przejrzysty i jasny sposób określać następujące kluczowe obszary współpracy:
Y
G
I
N
A
L
N
E
1. Zadania, obowiązki i odpowiedzialność każdej ze stron.
Każdy z uczestników umowy trójstronnej tj. szpital (ośrodek badawczy), badacz (szef zespołu badawczego) oraz firma farmaceutyczna (nazywana sponsorem) powinien określić w zwięzły i prosty sposób swoje zadania, obowiązki i zakres odpowiedzialności na każdym etapie realizacji projektu badawczego. W praktyce często szpital i badacz
zdefiniowani są w umowie wspólnie np. jako "ośrodek badawczy". Takie określenie 2 stron łącznie powoduje, że zapisy umowy nie są przejrzyste. Lepszym z punktu widzenia osoby interpretującej zapisy umowy czy rozstrzygającej o odpowiedzialności za nienależyte wykonanie umowy jest określenie zadań i obowiązków każdej ze stron w oddzielnym paragrafie, nawet jeśli część obowiązków np.
szpitala i badacza będzie powtórzeniem wcześniej
użytych zapisów.
2. Zasady określenia wynagradzania szpitala
i badacza.
Część finansowa umowy powinna być w szczególnie precyzyjnie określona. Po pierwsze należy
określić kwestię wynagrodzenia należnego szpitalowi i zespołowi badawczemu oraz należytą proporcję określającą jego podział. Dla Szpitala istotną
kwestią jest w szczególności to, aby jego część wynagrodzenia stanowiła kwotę niezależną od kosztów związanych z nakładami szpitala poniesionymi
w związku z realizacja badania. Te koszty powinny
być precyzyjnie określone w umowie i sukcesywnie
zwracane na rzecz szpitala przez sponsora badania. Dopiero przy tak opisanym systemie rozliczeń
wyraźnie widać w jakiej wysokości wynagrodzenie przysługuje szpitalowi (ośrodkowi badawczemu) a jakie głównemu badaczowi (zespołowi badawczemu). Dzięki precyzyjnemu określeniu wyżej
wymienionych kwestii sponsor również będzie mógł
w precyzyjny sposób skalkulować i rozliczyć koszty
finansowanego projektu badawczego.
3. Kwestie podatkowe.
Istotną kwestią wymagającą właściwego opisania w umowie są kwestie należnych podatków. Jest
to materia skomplikowana, ponieważ podmioty będące stronami umowy są zwykle organizacjami różnego typu, co ma wpływ na system rozliczania odpowiednich podatków, w szczególności podatku
VAT. Szpitale kliniczne to osoby prawne (samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej), badacze
to zwykle osoby fizyczne, prowadzące działalność
gospodarczą, natomiast firmy farmaceutyczne czyli sponsorzy to osoby prawne będące najczęściej
spółkami prawa handlowego. Sytuacja komplikuje
się również, kiedy sponsor nie jest zarejestrowany
bądź nie ma przedstawicielstwa na terenie Unii Europejskiej.
W zapisach dotyczących rozliczeń podatkowych
powinny się także znaleźć odpowiednie klauzule
dotyczące rozliczeń podatkowych pomiędzy stronami w sytuacji, gdy zmienia się stawka podatkowa bądź zasady jej stosowania, jak np. ma to miejsce w przypadku stawki podatku VAT obowiązującej w Polsce od 1 stycznia 2011 roku.
P
R
A
C
E
O
R
4. Komunikacja pomiędzy stronami umowy.
Od momentu rozpoczęcia współpracy, wstępnych rozmów i negocjacji dotyczących ewentualnego rozpoczęcia projektu badania klinicznego, potrzebna jest sprawna komunikacja pomiędzy osobami reprezentującymi szpital, zespół badawczy
i przedstawicielami sponsora. W dzisiejszych czasach za pomocą poczty elektronicznej dokumenty w trakcie uzgodnień i negocjacji można przesyłać w formie elektronicznej, co w znacznym stopniu przyspiesza proces zawarcia umowy. Po stronie szpitala i zespołu badawczego istotne jest wyraźne wskazanie osób odpowiedzialnych za proces
opiniowania i zatwierdzania poszczególnych umów,
oraz określenie terminów, w których poszczególne
czynności z tym związane powinny być wykonywane. Po stronie sponsora również powinny być wyznaczone osoby upoważnione do pracy nad poszczególnymi projektami.
5. Kwestie formalnoprawne.
Istotne dla szpitala i zespołu badawczego oraz
sponsora jest również określenie formalnoprawnych kwestii dotyczących stosowania prawa danego kraju, np. właściwego dla szpitala, czyli ośrodka
badawczego, w którym prowadzony jest projekt badawczy oraz wskazanie sądu właściwego dla rozpatrywania ewentualnych sporów związanych z wykonywaniem umowy (np. określony jest reżim prawa polskiego a sądem właściwym dla rozstrzygania
sporów jest sąd powszechny właściwy miejscowo
dla siedziby szpitala). Jest to o tyle istotne że koszt
ewentualnej obsługi prawnej lub prowadzenia sporów sądowych w kraju i mieście prowadzenia projektu badawczego jest wiadomy stronom i nie wiąże się z ryzykiem ogromnych kosztów prowadzenia
ewentualnego sporu według prawa innego kraju lub
przed zagranicznym sądem.
Z podobnych względów Istotne jest również,
aby w przypadku, kiedy umowa jest sporządzona
w dwóch wersjach językowych (zwykle w polskiej
i w angielskiej) dla jej wykładni i interpretacji obowiązująca była wersja polskojęzyczna.
Odpowiednio uzgodniona i skonstruowana umowa trójstronna pomiędzy szpitalem, badaczem
i sponsorem jest dla stron nie tylko wygodną "instrukcją postępowania" podczas prowadzenia i rozliczania projektu badawczego. Umowa taka jest
dla urzędników państwowych, np. kontrolerów NIK
lub NFZ, dokumentem, który podczas ewentual-
Y
G
I
N
A
L
N
E
nej kontroli wyjaśni w precyzyjny i zrozumiały sposób, że działania prowadzone przez szpital, badacza i sponsora są w pełni zgodne z przepisami oraz
rozliczane w rzetelny sposób.
Szerszy kontekst dotyczący systemu prowadzenia projektów w zakresie badań klinicznych w Polsce pokazuje opracowanie Pricewaterhouse Coopers, któremu warto się przyjrzeć dla pełniejszego
obrazu zagadnienia.
Jak wskazują raporty Pricewaterhouse Coopers
z lat ubiegłych, przedsiębiorcy prowadzący komercyjne badania kliniczne twierdzą, że w Polsce coraz
trudniej, dłużej i kosztowniej rozpoczyna się i prowadzi badania kliniczne w porównaniu z innymi krajami UE. W efekcie, Polska zaczyna być postrzegana jako terytorium rezerwowe do prowadzenia badań nad nowymi lekami i produktami medycznymi.
Jeżeli taka tendencja utrzyma się, to międzynarodowe koncerny farmaceutyczne będą prowadziły tego rodzaju badania w innych krajach,
a Polska może stopniowo tracić dostęp do najnowszych osiągnięć nauki w dziedzinie medycyny, przepływu kapitału w ramach finansowania
badań klinicznych, a wysoko wykwalifikowani lekarze i personel medyczny zaczną wyjeżdżać do
pracy za granicę.
Udział w międzynarodowych badaniach klinicznych nad lekami daje polskim lekarzom i naukowcom dostęp do najnowszego „know-how” w zakresie nowoczesnych terapii oraz w ratowaniu ludzkiego życia i zdrowia.
Uczestnictwo w międzynarodowych badaniach
klinicznych to również możliwość skorzystania ze
środków finansowych, jakie przeznaczane są na
badania kliniczne przez branżę farmaceutyczną,
a także szansa dodatkowych przychodów dla szpitali, klinik, instytutów i lekarzy prowadzących badania oraz zmniejszenie nakładów refundacyjnych ponoszonych przez płatnika, czyli NFZ, dzięki finansowaniu wielu terapii przez sponsorów z budżetu badań klinicznych.
Dodatkowo, prowadzenie badań klinicznych to
tworzenie rynku pracy w Polsce dla wysoko wykwalifikowanych lekarzy i personelu medycznego pracujących jako badacze, monitorzy i audytorzy w ramach prowadzonych projektów badawczych.
Warto więc doprecyzować kwestie formalnoprawne, aby prowadzenie badań klinicznych w Polsce opłacało się wszystkim.
P
R NA
AC SE Z
EO
R K Y LINI
G
I
N
AK L I N
E
Klinika Kardiochirurgii
Centralnego Szpitala Klinicznego
Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji
Department of Cardiac Surgery, Central Clinical Hospital
Ministry of Internal Affairs and Administration
P
R
A
C
E
O
R
Klinika Kardiochirurgii CSK MSWiA jest pełnoprofilowym ośrodkiem chirurgii serca, gdzie wykonywane są wszystkie procedury kardiochirurgiczne, a w przyszłości także transplantacje serca. Ośrodek dysponuje dwiema nowocześnie wyposażonymi salami operacyjnymi oraz Pododdziałem Anestezjologii i Intensywnej terapii z 6 stanowiskami intensywnej opieki medycznej. Z kolei Oddział Kardiochirurgii dysponuje łącznie 24 łóżkami, w tym sześcioma intensywnej opieki medycznej oraz czteroma intensywnego nadzoru kardiologicznego. Wznawiając działalność Kliniki Kardiochirurgii CSK MSWiA postawiono sobie za cel
stworzenie jednostki o światowym standardzie,
wykorzystującej nowoczesne rozwiązania technologiczne, odpowiadające w pełni standardom Unii
Europejskiej. Sprzęt diagnostyczny i terapeutycznemu został dobrany zgodnie z najwyższymi wymogami.
Ponowne otwarcie Kliniki Kardiochirurgii nastąpiło w sierpniu 2010 r.
Obowiązki kierownika Kliniki Kardiochirurgii pełni prof. dr hab. med. Kazimierz Suwalski. W skład
zespołu lekarskiego wchodzi 4 specjalistów kardiochirurgii:
• prof. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski,
• lek. med. Krzysztof Wróbel,
• dr n. med. Zygmunt Kaliciński,
• dr n. med. Feliks Orchowski,
2 lekarzy specjalizujących się w tej dziedzinie:
• lek. med. Paweł Czub,
• lek. med. Jarosław Świstowski
oraz 2 specjalistów kardiologii:
•lek. med. specjalista chorób wewnętrznych
Irena Liszka,
•Piotr Olejniczak – specjalista chorób wewnętrznych.
Najliczniejszą grupę pacjentów stanowią chorzy
poddawani chirurgicznej rewaskularyzacji tętnic wieńcowych – zarówno w trybie planowym jak i w przebiegu ostrych zespołów wieńcowych. W zakresie leczenia nabytych wad serca przeprowadzane są operacje wymiany lub naprawy zastawki mitralnej, aortalnej i trójdzielnej oraz operacje tętniaków aorty i serca. Leczeni są także pacjenci z nowotworami serca.
Jednak współczesna kardiochirurgia ewoluuje dynamicznie, co nakazuje adaptację świadczonych usług
do nowoczesnego poziomu. I tak w Klinice Kardiochirurgii planowane jest rozpoczęcie programu minimalizacji inwazyjności kardiochirurgii i szerokie wdrożenie
procedur torakoskopowych w leczeniu wad zastawki
mitralnej oraz migotania przedsionków. Ośrodek przygotowywać się będzie także do rozpoczęcia programu przezskórnej implantacji zastawki aortalnej. Celem
Y
G
I
N
A
L
N
E
wprowadzenia nowych metod będzie poprawa rokowania pacjentów oraz skrócenie czasu upływającego
od kwalifikacji do pełnej rehabilitacji.
Jednak najtrudniejszą grupę pacjetnów stanowić
będą chorzy ze schyłkową niewydolnością serca
wymagający długotrwałego mechanicznego wspomagania krążenia
i ewentualnej transplantacji serca. Możliwe będzie to także dzięki lokalizacji ośrodka chirurgii
serca w wieloprofilowym szpitalu zapewniającym
wsparcie interdyscyplinarne.
Jednocześnie ze stopniowym rozwojem nowoczesnego ośrodka prowadzona będzie działalność naukowa. Trzy główne obszary badań obejmą: techniki małoinwazyjnej naprawy zastawki mitralnej, torakoskopowe (hybrydowe – wykorzystujące możliwości elektrofizjologii) leczenie samoistnego napadowego i przetrwałego migotania przedsionków oraz postępowanie w schyłkowej niewydolności serca.
P
R NA
AC SE Z
EO
R K Y LINI
G
I
N
AK L I N
E
Nowo powstały Oddział Położniczo-Ginekologiczny
w Szpitalu MSWiA w Bydgoszczy
Newly opened Obstetrics and Gynecology Department of Hospital
of Ministry of Internal Affairs and Administration in Bydgoszcz
Marek Lewandowski, Aneta Grabarska
47, 1: 93-96
15 grudnia 2010
Oddział Położnictwa i Ginekologii
ZOZ MSWiA w Bydgoszczy,
koordynator:
dr n med. Marek Lewandowski
Dr n med. Marek Lewandowski
ZOZ MSWiA w Bydgoszczy,
ul. Markwarta 4-6; 85-015 Bydgoszcz
Personel Oddziału Położniczo-Ginekologicznego ZOZ MSWiA w Bydgoszczy
P
R
A
C
E
O
R
W lutym bieżącego roku w Zakładzie Opieki
Zdrowotnej MSWiA w Bydgoszczy powstał nowy
oddział Położniczo-Ginekologiczny. Pierwszy poród odbył się 10 lutego i na świat przyszedł kolejny
bydgoszczanin Dominik, waga 3,875 kg, długość
59 cm. Minął okres zaledwie 9 miesięcy lub aż 9
miesięcy, a nam, pracującym w tym oddziale ciągle się wydaje, że rozpoczęliśmy przed kilkoma tygodniami. Ciągle kipi w nas zapał do budowy czegoś nowego i lepszego, niż było wczoraj i oby tak
było zawsze, bo w myśl zasady „kto się nie rozwija
ten się cofa” chcielibyśmy codziennie czynić naszą pracę doskonalszą. Pododdział położniczy
mieści się na IV piętrze budynku szpitala. Decyzję
o jego utworzeniu podjęła w 2009r. Dyrektor Naczelna ZOZ MSWiA Anna Lewandowska w odpowiedzi na zapotrzebowanie lokalnej społeczności
uwzględniając zarazem rachunek ekonomiczny
przedsięwzięcia. Rozpoczęcie nowego zakresu
działalności medycznej nie wiązało się z wielomilionową inwestycją - wybudowaniem nowego budynku lub rozbudową kolejnego skrzydła szpitala.
Oddział położniczo-ginekologiczny zorganizowano w miejscu, gdzie dotychczas funkcjonował inny
oddział przeniesiony na niższe piętro budynku.
Przeprowadzono adaptację polegającą na remoncie węzłów sanitarnych z kabiną przysznicową
w salach chorych i malowaniu oddziału. Jedynie
w obrębie bloku porodowego, gdzie zainstalowano system klimatyzacji wykonano większy zakres
prac. Obecnie położnictwo dysponuje ośmioma
salami dla położnic – 7 sal dwuosobowych i 1 sala
jednoosobowa przystosowana do pobytów rodzinnych. Wydzielone są również dwie sale pooperacyjne przeznaczone dla pacjentek po cięciu cesarskim. Sale są kameralne i przytulnie urządzone
z kącikiem do pielęgnacji noworodka (składającego sie ze stanowiska do pielęgnacji noworodka,
wanienki i umywalki - zdjęcie 1). Organizacja oddziału jest oparta na systemie rooming in pozwalającym na przebywanie matki z dzieckiem od chwili
narodzin do momentu wyjścia ze szpitala. W przypadku fototerapii i leczenia noworodków przebywają one najczęściej z matką na sali. W strukturze
oddziału jest wyodrębniona Położnicza Izba Przyjęć co umożliwia sprawne przyjęcie pacjentki ciężarnej zwłaszcza przy zaawansowanej akcji porodowej. Istotnym elementem położnictwa jest Blok
Porodowy składający się z dwóch jednoosobowych sal porodowych i sali przedporodowej dla
pacjentek w I okresie porodu (wyposażonej podobnie jak sale porodowe). Blok Porodowy jest
oddzielony od części pobytowej śluzą i dźwiękochłonnymi drzwiami. Takie rozwiązanie zapewnia
ciszę i spokój pacjentkom przebywającym w części hotelowej po porodzie lub po operacji oraz
umożliwia efektywne działanie personelu w każdej
części oddziału. Każda sala porodowa wyposażona została w nowoczesne łóżka porodowe umożliwiające odbycie porodu w różnych pozycjach
w tym wertykalnych, w zależności od preferencji
kobiety rodzącej (zdjęcie 2). Zapewniono pomocne w I fazie porodu worki sako, piłki i materace
gimnastyczne. Kojąco i relaksująco działa muzyka,
aromaterapia i łagodne oświetlenie wprowadzając
Y
G
I
N
A
L
N
E
domową atmosferę. Każda sala porodowa jest wyposażona w nowoczesny system klimatyzacji nawiewowo-wywiewowej zapewniający stałą temperaturę i wilgotność w salach porodowych, co, jak
pokazuje ostatnie lato z niespotykaną falą upałów,
ma istotne znaczenia dla zapewnienia komfortu rodzącej. Aby zabezpieczyć opiekę neonatologiczną
na wysokim poziomie zadbano o sprzęt ratujący
życie nowonarodzonym dzieciom już na sali porodowej. Oddział posiada nowoczesne stanowiska
do resuscytacji noworodka, salę wzmożonego
nadzoru neonatologicznego oraz salę obserwacji
noworodka. Profesjonalna opieka nad matką
i dzieckiem wymaga również zabezpieczenia anestezjologicznego i operacyjnego. Ogromnym atutem jest usytuowanie sali cięć cesarskich w sąsiedztwie bloku porodowego oraz całodobowa
obecność, wyodrębnionego tylko dla potrzeb położnictwa, zespołu anestezjologicznego. W oddziale do dnia 11.11.2010 (czyli dokładnie w okresie 9 miesięcy) przyszło na świat 1000 noworodków, co daje średnią około 111 porodów miesięcznie. Porodów zakończonych operacyjnie drogą
cięcia cesarskiego było 20,9 %. Porody bez nacięcia krocza stanowiły 43,8 % porodów drogami natury. W roku ubiegłym w Bydgoszczy odbyło się
5,5 tysiąca porodów. Prognozujemy, na podstawie
dotychczasowej działalności, że do końca roku
2010 odbędzie się u nas około 1200 porodów, co
w skali miasta Bydgoszczy będzie stanowiło około
22% udziału w rynku w pierwszym niepełnym roku
działalności. Z uwagi na fakt, że porody są świadczeniem nielimitowanym przez NFZ i w tym zakresie jest w naszym systemie ochrony zdrowia faktycznie wolny rynek usług medycznych i jak od
wielu lat postuluje środowisko medyczne, finansowanie idzie za pacjentem. Częścią nowego oddziału jest także odcinek ginekologiczny odseparowany od części położniczej. Ginekologia dysponuje 6 łóżkami przeznaczonymi dla pacjentek po
operacjach i zabiegach ginekologicznych. W zakresie ginekologii oddział wykonuje pełną gamę
zabiegów takich jak: wycięcie macicy z/bez przydatkami drogą brzuszną i pochwową, usunięcie
ognisk endometriozy w bliźnie, operacje plastyczne pochwy i krocza w tym głównie operacje naprawcze obniżenia narządu rodnego z zastosowaniem protez syntetycznych (siatki) i operacje typu
sling w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu
z zastosowaniem taśm monofilamentowych. Ponadto, w obszarze działalności operacyjnej są także zabiegi z zakresu ginekologii onkologicznej,
oraz małe zabiegi ginekologiczne w tym: biopsje
zmian narządu rodnego, diagnostyczne i lecznicze
abrazje, krioterapia i elektrokonizacja szyjki macicy, leczenie schorzeń gruczołu przedsionkowego
większego. Naszym pacjentkom możemy zaoferować również całą gamę zabiegów endoskopowych takich jak: laparoskopową diagnostykę niepłodności, laparoskopowe operacje na przydatkach - usunięcie torbieli jajników, torbieli okołojajowodowych, usunięcie przydatków, ciąży pozamacicznej oraz usunięcie macicy drogą laparoskopową z zastosowaniem morcelatora (pomniejszenia
macicy w jamie otrzewnej i następnie wydobycia
P
R
A
C
E
Kącik do pielęgnacji noworodka na sali położnic
Sala porodowa z łóżkiem do porodów wertykalnych i inkubatorem
otwartym dla noworodków
Lekarze oddziału na sali operacyjnej – od lewej:
dr Marek Lewandowski, dr Beata Stecz-Niciak, dr Andrzej Knypiński
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
zdefragmentowanych kawałków macicy). Mimo
krótkiego okresu działalności oddziału (obecnie
pracujemy 10-ty miesiąc) zdobył on już bardzo
dobrą opinię wśród kobiet mieszkających w Bydgoszczy i okolicy. Jest to możliwe dzięki ogromnemu zaangażowaniu, wiedzy i doświadczeniu kadry
medycznej, która od podstaw tworzyła ten oddział.
Koordynatorem jest dr n. med. Marek Lewandowski obecnie pełniący obowiązki Dyrektora Naczelnego ZOZ, a jego zastępcami: dr n. med. Mariusz
Lisiak (obecnie pełniący obowiązki koordynatora
oddziału) i lek. med. Andrzej Małek. W oddziale
pracuje ponadto 8 lekarzy specjalistów położnictwa i ginekologii (zdjęcie 3). Pododdziałem neonatologicznym kieruje lek. med. Małgorzata Barkowska-Czerniak specjalista neonatolog i pediatra.
W ordynacji dziennej pracują także specjaliści
neonatologii lek. med. Barbara Szukalska i lek.
med. Magdalena Chrzanowska oraz dyżuruje 8
specjalistów neonatologii i pediatrii. Zespołem położnych i pielęgniarek kieruje magister położnictwa
Aneta Grabarska. Zespół lekarzy, położnych i pielęgniarek to laureaci prestiżowych nagród: ”Złotego bociana”(przyznawanej przez miesięcznik
„Twoje Dziecko”) oraz akcji Gazety Wyborczej „Rodzić po ludzku”, które zdobywali pracując wcześniej w jednym z bydgoskich szpitali (zdjęcie 4).
Wprowadzilismy inny system organizacji pracy
w oddziale, który jest nie bez znaczenia dla ekonomiki przedsięwzięcia. Odeszliśmy od klasycznej
etatyzacji pracy lekarzy. Dominujący w zatrudnieniu w wielu placówkach schemat pracy oparty
o codzienną obecność całego zespołu lekarzy etatowych w godzinach porannych niezależnie od
liczby zadań do wykonania w danym dniu uznaliśmy za nieefektywny. Praca oddziałów położniczych cechuje się dużą zmiennością dobową i jest
kompletnie nieprzewidywalna co do natężenia pracy w danym dniu, a nawet godzinach. Wymaga natomiast pełnego zabezpieczenia 24 godzinnego
przez wszystkie dni tygodnia. Godziny ordynacji
dziennej to zaledwie ¼ -1/3 doby i w tym czasie
natężenie pracy na położnictwie jest zwiększone
o wykonywanie planowych cięć cesarskich i czynności administracyjnych. Natomiast wszystkie zadania w ciągu doby poza ordynacją dzienną pozostają na barkach lekarzy dyżurnych. Zapewniliśmy
stałe dobowe zabezpieczenie położnictwa, natomiast do zabiegów planowych na ginekologii lekarze zatrudniani są zadaniowo i po wykonaniu zabiegów operacyjnych kończą pracę. To powoduje
optymalne wykorzystanie kadry lekarskiej. W zmianie dziennej jedynie 2 lekarzy jest wynagradzanych godzinowo pracując w zabezpieczeniu oddziału położniczego, podobnie wynagradzani są
lekarze dyżurni, natomiast operatorzy przyjeżdżający do wykonania zabiegów są wynagradzani od
wykonanej procedury. Taki system organizacji pracy i wynagradzania powoduje obniżenie kosztów
stałych pracy lekarzy i zmianę części kosztów wynagrodzeń na koszty zmienne. W przypadku
zmniejszonej liczby zadań lub wyczerpania limitu
punktów NFZ koszty zmienne pracy są ograniczone do minimum. Ponadto system pracy w naszym
oddziale bardziej przypomina system konsultancki
P
R
A
C
E
O
R
oparty na systemie brytyjskim niż powszechnie
obowiązujący system ordynatorski. Większość kadry lekarskiej to specjaliści z ponad 20 letnim stażem pracy w szpitalach o wyższej referencji . Doświadczeni specjaliści mają dużą autonomię decyzyjną, jedynie w najtrudniejszych sytuacjach klinicznych konsultują decyzje terapeutyczne z Koordynatorem lub zastępcą. Natomiast młodsi specjaliści mogą korzystać z wiedzy bardziej doświadczonych kolegów. Kolejnym etapem poprawy efektywności oddziału będzie powiązanie wynagrodzenia lekarzy i położnych z wynikami finansowymi komórki, czyli wynagradzanie częściowo od procedury i częściowo w zależności od wyniku finansowego oddziału. Wpłynie to na troskę każdego pracownika o racjonalne wykorzystanie środków, ma-
Y
G
I
N
A
L
N
E
teriałów oraz wysiłek wszystkich w kierunku poprawy organizacji pracy. Wprowadzenie budżetowania wszystkich oddziałów powoduje coraz większą
dbałość o ekonomię każdego z nich. Powstanie
nowego oddziału spowodowało ponadto przejęcie
części kosztów stałych funkcjonowania bloku operacyjnego i w rezultacie mniejsze obciążenie kosztami stałymi działających oddziałów zabiegowych. Nie bez znaczenia jest fakt wzrostu przychodów z NFZ w wyniku uruchomienia przez szpital
nowej działalności w sytuacji systematycznego
ograniczania kontraktów przez NFZ. Wykonywanie
procedur nielimitowanych oraz zwiększenie wykorzystania powierzchni szpitala poprzez uruchomienie nowego oddziału położniczego spowodowało
poprawę wyników finansowych szpitala.
P
R
A
C
E
O
R
Y
G
I
N
A
L
N
E
Zasady ogłaszania i przyjmowania prac do druku
Informacje ogólne
Redakcja Problemów Lekarskich przyjmuje do
druku prace w języku polskim i angielskim z zakresu różnych dziedzin medycyny. Publikowane są:
- oryginalne prace:
- doświadczalne,
- kliniczne,
- kazuistyczne (opisy przypadków),
- artykuły poglądowe,
- sprawozdania ze zjazdów i konferencji,
- oceny książek,
- listy do Redakcji.
Każda praca przed przyjęciem od druku podlega
recenzji przez wybranych specjalistów z określonej
dziedziny, z zachowaniem wzajemnej anonimowości autorów pracy i recenzentów.
Maszynopis pracy
Prace powinny być nadsyłane do redakcji
w 2 egzemplarzach, przygotowane starannie, zgodnie z niniejszym regulaminem, z zachowaniem obowiązującej pisowni i mianownictwa (wg Wielki Słownik Medyczny, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996).
Pracę należy przesłać na adres redakcji dołączając
wersję elektroniczną w pliku tekstowym WORD na
płycie CD lub mailem.
Adres redakcji:
CSK MSWiA
ul. Wołoska 137
02-507 Warszawa
tel.+48 22 508 12 38; faks +48 22 508 10 44
mail: [email protected]
Do maszynopisu pracy należy dołączyć list przewodni, w którym powinno znajdować się oświadczenie, że praca nie była dotychczas publikowana
i nie została złożona do druku w innym czasopiśmie
wraz z podpisami wszystkich autorów i akceptacją kierownika instytucji, w której praca powstała.
W liście przewodnim autorzy powinni podać do wiadomości wszelkie informacje mogące wskazywać
na istnienie konfliktu interesów, takie jak:
- zależności finansowe (zatrudnienie, płatna ekspertyza, doradztwo, posiadanie akcji, honoraria),
- zależności osobiste,
- współzawodnictwo akademickie i inne mogące
mieć wpływ na stronę merytoryczną pracy,
- sponsorowanie całości lub części badań na etapie projektowania, zbierania, analizy i interpretacji danych lub pisania raportu.
Prace powinny być pisane komputerowo
(czcionka Times New Roman, rozmiar 12), jednostronnie z zachowaniem 2,5 cm marginesu po obu
stronach i podwójnego odstępu między wierszami.
Strony powinny być numerowane. Tekst nie powinien być formatowany.
Objętość prac oryginalnych i poglądowych nie
może przekraczać 10-15 stron, a kazuistycznych
6 stron z piśmiennictwem, ze streszczeniami, tabelami i rycinami. W szczególnych wypadkach redakcja może wyrazić zgodę na przekroczenie objętości.
Układ pracy
Układ prac przeglądowych może być dowolny,
prac kazuistycznych: wstęp (powód zainteresowania przypadkiem), opis przypadku, omówienie charakterystycznych objawów, wyników leczenia itp.
Tekst pracy oryginalnej należy przygotować
w następującej kolejności:
- strona tytułowa – powinna zawierać: tytuł pracy
w języku polskim i angielskim, imiona i nazwisko
autora (autorów), instytucję, z której pochodzi
praca, tytuł naukowy, imię i nazwisko kierownika.
Na dole strony trzeba umieścić imię, nazwisko
(wraz z tytułem naukowym) oraz adres autora
odpowiedzialnego za korespondencję (w tym
e-mail),
- streszczenie – (w języku polskim i angielskim)
powinny mieć strukturalizowany charakter i objętość 200-250 słów w pracach oryginalnych,
a w wypadku prac poglądowych i kazuistycznych do 150 słów. W streszczeniu należy zamieścić nagłówki: wstęp, cel pracy, materiał i metody, wyniki oraz wnioski.
Pod każdym streszczeniem należy zamieścić
3-7 słów kluczowych, odpowiednio w języku
polskim i angielskim, które należy wybrać na
podstawie katalogu MeSH (Medical Subject Headings Index Medicus http://www.nlm.nih.gov/
mesh/MBrowser.html). Słowa kluczowe nie powinny być powtórzeniem tytułu pracy.
- wprowadzenie – zawierające założenia i cel pracy.
- materiał i metody – metody powinny być opisane
w sposób umożliwiający ich weryfikację, nie należy
jednak dokładnie opisywać metod powszechnie
znanych. W pracach doświadczalnych, w których
wykonano badania na ludziach lub zwierzętach,
należy umieścić informację o uzyskaniu zgody komisji etyki badań naukowych.
- wyniki – powinny zostać zaprezentowane w postaci zdań (tekst), tabel bądź rycin.
- omówienie wyników
- wnioski
- piśmiennictwo – piśmiennictwo należy przytoczyć w porządku odzwierciedlającym kolejność
cytowań w tekście. Każdą pozycję oznacza się
cyfrą arabską, którą podaje się w tekście pracy w nawiasie kwadratowym, np. [1-4, 10, 14].
W pracach oryginalnych piśmiennictwo nie powinno przekraczać 30 pozycji, w pracach poglądowych 40, natomiast w wypadku prac kazuistycznych – 10.
Każda pozycja piśmiennictwa powinna być pisana od akapitu, poprzedzona cyfrą porządkową i zawierać: nazwiska i pierwsze litery imion
autorów (jeżeli autorów jest więcej niż czterech, wymieniamy trzy nazwiska i po trzecim
należy dopisać "i wsp."), tytuł artykułu, skróconą nazwę czasopisma (zgodnie z Index Medicus), rok, tom, stronę początkową i końcową.
Przykłady:
1. S
chnur J.: Asperger syndrome in children.
J Am Acad Nurse Pract. 2005; 17: 302-BaronCohen S., Scott F., Wheelwright S. i wsp.: Can
Asperger syndrome be diagnosed at 26 months old? A genetic high-risk single-case study.
J Child Neurol. 2006; 21: 351-6.
Dla pozycji książkowych podaje się: nazwiska autorów i pierwsze litery imion (pierwszych
trzech), tytuł, wydawcę, miejsce wydania, i rok
wydania. Dla rozdziału z książki podaje się
nazwiska i pierwsze litery imion autorów, tytuł
rozdziału, nazwiska i pierwsze litery imion redaktorów tomu, tytuł książki, wydawcę, miejsce
wydania i rok wydania, stronę początkową i końcową. Przykłady:
1. R
ingsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Publishers,
Albany (NY) 1996; 125-127.
2. P
hillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and
stroke. W: Laragh JH, Brenner BM, red. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and
management. 2nd ed. Raven Press, New York
1995; 465-478.
Ryciny i tabele
Tabele numerowane kolejno cyframi rzymskimi
należy dołączyć do pracy oddzielnie, każda na oddzielnej stronie. Tabele powinny być opatrzone tytułem w języku polskim i angielskim oraz odpowiednimi objaśnieniami. W odpowiednim miejscu tekstu
należy podać w nawiasach kolejne numery tabeli,
np.: (tabela I), (tabela II), itd.
Ryciny i fotografie numerowane cyframi arabskimi, należy dołączyć do pracy wydrukowane każda
na oddzielnej stronie. Ryciny należy również przesłać
w formie elektronicznej, w jednym z wymienionych
formatów: *.ai, *.eps, *.cdr, *.tif. *.psd lub *.jgp (teksty zamienione na krzywe, bitmapy w rozdzielczości
300 dpi). Opisy rycin, w języku polskim i angielskim, powinny znajdować się na oddzielnych stronach. W odpowiednim miejscu tekstu należy podać w nawiasach
kolejne numery ryciny np.: (rycina 1), (rycina 2) itd.
Informacje końcowe
Prace kliniczne muszą pozostawać w zgodzie
z wymogami Deklaracji Helsińskiej (podpisana
w 1975 r., dotycząca etyki lekarskiej, zabraniająca
podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów
lub numeru ewidencji szpitalnej). Autorzy prac i badań doświadczalnych prowadzonych na ludziach
powinni uzyskać zgodę Komisji Nadzoru nad Dokonywaniem Badań na Ludziach (Komisji Etycznej).
Autorzy prac i badań doświadczalnych na zwierzętach powinni również uzyskać zgodę odpowiedniej
komisji etycznej. Informacja o zgodzie komisji powinna być umieszczona w rozdziale Materiał i metody każdej pracy. Fotografie muszą być przygotowane w sposób wykluczający rozpoznanie pacjenta,
chyba, że wyrazi on na to pisemną zgodę.
Pod rozdziałem Dyskusja należy podać źródła
finansowania pracy w formie krótkiej informacji
(np. granty, sponsorzy indywidualni).
Od autorów przedstawiających wyniki badań
klinicznych dotyczących leków i procedur medycznych oczekuje się wyczerpującego opisu sposobów
finansowania badania i roli sponsora w planowaniu,
realizacji i analizie wyników oraz o wpływie instytucji
finansującej na treść artykułu.
Niezależnie od tematyki pracy, w tekście należy
używać międzynarodowych nazw leków.
Skróty stosowane w tekście należy zawsze objaśnić przy pierwszym wystąpieniu skracanego terminu (dotyczy także streszczenia).
Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie
normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.
Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść
zamieszczanych reklam.
Autorzy prac otrzymują bezpłatnie jeden okazowy egzemplarz czasopisma. Nie otrzymują honorarium.
Redakcja zastrzega sobie prawo poprawienia
usterek stylistycznych i mianownictwa bez porozumienia z autorem.

Problemy Lekarskie 2011

Transkrypt

Podobne dokumenty

Układ rozrodczy i jego funkcje