Warszawa…………………….. Imię i nazwisko

Warszawa……………………..
Imię i nazwisko emeryta
adres zamieszkania
numer emerytury
telefon kontaktowy
Nazwa i adres właściwego
według miejsca zamieszkania
Oddziału ZUS
WNIOSEK
Uprzejmie proszę o wypłatę świadczenia emerytalnego zawieszonego w okresie
………….. (w przedziale od 1 października 2011 r. do 21 listopada 2012 r.)
wraz z odsetkami.
Z poważaniem,
………………………………………………………
(własnoręczny podpis)
W sytuacji, gdzie toczy się postępowanie odwoławcze zainicjowane
przez emeryta
Warszawa……………………..
Imię i nazwisko emeryta
adres zamieszkania
numer emerytury
telefon kontaktowy
Nazwa i adres właściwego
według miejsca zamieszkania
Oddziału ZUS
WNIOSEK
Uprzejmie proszę o wypłatę świadczenia emerytalnego zawieszonego
w okresie ……….. (w przedziale od 1 października 2011 r. do 21 listopada 2012 r.)
wraz z odsetkami.
Jednocześnie informuję, że wyrokiem z dnia ….., sygn. akt….. Sąd Okręgowy
w ……. /Sąd Apelacyjny w …… (w zależności od tego, w której instancji sądowej
sprawa jest rozpatrywana) oddalił moje odwołanie od decyzji Oddziału z dnia …..
/ apelację od wyroku Sądu Okręgowego
w ……. z dnia ….., sygn. akt …..
Z poważaniem,
………………………………………………………
(własnoręczny podpis)
W sytuacji, gdy musi nastąpić rozliczenie z tytułu osiąganych przychodów
(dotyczy tych emerytów, którzy mieli prawo do świadczenia, ale nie osiągnęli
ówczesnego wieku emerytalnego, czyli 60 lat dla kobiet i 65 lat dla mężczyzn)
Warszawa……………………..
Imię i nazwisko emeryta
adres zamieszkania
numer emerytury
telefon kontaktowy
Nazwa i adres właściwego według
miejsca
zamieszkania Oddziału
ZUS
WNIOSEK
Uprzejmie proszę o wypłatę świadczenia emerytalnego zawieszonego w okresie
………….. (w przedziale od 1 października 2011 r. do 21 listopada 2012 r.) wraz z
odsetkami.
Do wniosku dołączam zaświadczenie o wysokości przychodów osiąganych w ………
(w przedziale od 1 października 2011 r. do 21 listopada 2012 r.)
Z poważaniem,
………………………………………………………
(własnoręczny podpis)