Wniosek_o_przyznanie_stypendium_2010 Wielkość: 288.1 KB

Nr ID:
Tu przyklej
swoje
aktualne
zdjęcie
Kwota:
WNIOSEK GIMNAZJALISTY/ LICEALISTY
o przyznanie stypendium edukacyjnego
Fundacji „Dzieło Nowego Tysiąclecia”
na rok szkolny 2010/2011
□ WNIOSKUJĘ PO RAZ PIERWSZY
Od:
Wypełnia Fundacja
□ KONTYNUUJĘ
Prosimy o czytelne wypełnienie poniższego formularza, a następnie o przesłanie wniosku wraz z załącznikami i jedną
fotografią kandydata do stypendium do Księdza Koordynatora Diecezjalnego.
Informacja o kandydacie do stypendium:
Wypełnia kandydat do stypendium:
Imię i nazwisko ................................................................................................................
PESEL ....................................................
NIP .......................................................
Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................
Imiona rodziców ...............................................................................................................
Adres zameldowania ........................................................................................................
Adres do korespondencji ..................................................................................................
tel. komórkowy: _ _ _ -_ _ _ - _ _ _
Tel. stacjonarny: kier : (0_ _ ) _ _ _ - _ _ - _ _
e-mail: ...............................................................................................................................
powiat....................................................... diecezja.........................................................
Dane prawnego opiekuna ucznia (np. jednego z rodziców):
Imię i nazwisko/pokrewieństwo.......................................................................................
Adres zameldowania ........................................................................................................
Adres do korespondencji ..................................................................................................
Tel. komórkowy: _ _ _ - _ _ _ - _ _ _
Tel. stacjonarny: kier.: (0 _ _) _ _ _ - _ _ - _ _
powiat................................................
województwo.............................................
Seria i numer dowodu osobistego .........................................
PESEL ................................................
NIP ..................................................
Sytuacja rodzinna ucznia:
Liczba osób w rodzinie.................
Czy rodzice pracują:
w tym osób na utrzymaniu rodziców ...........
ojciec ................... matka ...................
Czy rodzice prowadzą gospodarstwo rolne: ojciec ................... matka ..................
Czy rodzice są bezrobotni:
ojciec ................... matka ...................
Czy rodzice otrzymują emeryturę/rentę:
ojciec ................... matka ...................
1
Informacja o szkole stypendysty:
Wypełnia wychowawca stypendysty:
Nazwa i numer szkoły.....................................................................................................
Adres szkoły....................................................................................................................
..........................................................................................................................................
powiat .............................................. województwo .....................................................
Telefon, fax, e-mail .........................................................................................................
Imię i nazwisko katechety...............................................................................................
Imię i nazwisko wychowawcy.........................................................................................
Informacje o wynikach w nauce kandydata do stypendium*:
Średnia ocen osiągnięta w I semestrze 2009/2010 ........................
Średnia ocen osiągnięta na koniec roku szkolnego 2009/2010 ..................
Szczególne uzdolnienia i zainteresowania kandydata ......................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Osiągnięcia kandydata w ostatnim roku szkolnym (olimpiady, konkursy, aktywności)*:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Opinia wychowawcy o uczniu*:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................
podpis wychowawcy
………………... …….
pieczęć szkoły
miejscowość,data
..................................................
podpis dyrektora
Informacja o szkole w której stypendysta podejmuje dalszą naukę:
(uzupełnić jeśli nastąpiła zmiana szkoły pomiędzy rokiem szkolnym 2009/2010 a 2010/2011)
Nazwa i numer szkoły ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
Adres szkoły………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
2
Opinia Katechety lub Proboszcza o kandydacie do stypendium*:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Nazwa Parafii:..................................................................................................................
pieczęć parafi
…………………
podpis
Potwierdzenie realizacji zaangażowań wolontariackich w roku szkolnym 2009/2010**:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..................................
pieczęć instytucji
podpis
Wypełnia uczeń
Deklaracja zaangażowań wolontariackich w roku szkolnym 2010/2011:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.................................
podpis ucznia
3
Informacja o wnioskowanej wysokości stypendium
Wypełnia kandydat do stypendium:
Pakiet naukowy (do 150 PLN miesięcznie):
Wnioskowana wysokość stypendium .................. PLN
(słownie: .................................................................................................................................
..................................................................................................................................................)
(Możliwy sposób wykorzystania przyznanych środków: pomoce naukowe, podręczniki, słowniki,
prasa naukowa, kursy językowe, korepetycje, komputer i wszelkie części do komputera, np.
monitor, drukarka, pamięć przenośna, oraz inne materiały eksploatacyjne i uzupełniające, Internet –
do 50 zł miesięcznie, przybory szkolne itp.)
Pakiet socjalny (do 160 PLN miesięcznie):
Wnioskowana wysokość stypendium .................. PLN
(słownie: ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................................)
(Możliwy sposób wykorzystania przyznanych środków: opłaty za internat i dojazdy do szkoły,
opłaty szkolne, wycieczki szkolne, opłaty za leki i leczenie, odzież, obuwie, sprzęty typu biurko,
czy lampka, regał na książki, plecak, itp.)
Wnioskujący oświadczają, że zapoznali się z „Regulaminem przyznawania i realizacji stypendiów
edukacyjnych” Fundacji „Dzieło Nowego Tysiąclecia” i akceptują jego postanowienia.
Wyrażamy jednocześnie zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Fundację „Dzieło Nowego
Tysiąclecia” zawartych we wniosku i załącznikach danych osobowych dla realizacji celów
statutowych Fundacji.
......................................................
uczeń
........................................................
prawny opiekun ucznia
Podpisano w .................................................... dnia .......................................................
Informacja o koncie bankowym
(wypełnia uczeń wnioskujący o stypendium***)
Kwoty przyznanego stypendium proszę przelewać na moje konto osobiste:
Posiadacz konta:
Imię i nazwisko .........................................................................................................
Adres .........................................................................................................................
Bank ...............................................................................................................................
Numer rachunku :
Podane we wniosku i załącznikach informacje i dane osobowe są gromadzone i przetwarzane
przez Fundację „Dzieło Nowego Tysiąclecia” jedynie dla realizacji celów statutowych.
4
Decyzja Diecezjalnej Komisji Stypendialnej:
Dnia …………………………. w ……………………………..… odbyło się posiedzenie
Diecezjalnej Komisji Stypendialnej, obradującej w składzie:
1 ............................................................................................ przewodniczący Komisji
2 ............................................................................................ ........................................
3 ............................................................................................ ........................................
4 ............................................................................................ ........................................
5 ............................................................................................ ........................................
Działając zgodnie z „Regulaminem przyznawania i realizacji stypendiów edukacyjnych
Fundacji
Dzieło
Nowego
Tysiąclecia
rozpatrzyła
wniosek
ucznia
.....................................................................................
Komisja postanowiła przyznać stypendium w kwocie:
1. pakiet naukowy ............... PLN (słownie:..................................................................)
2. pakiet socjalny ............... PLN (słownie: ..................................................................)
Komisja nie przyznała stypendium z powodu:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Potwierdzenie i opinia Koordynatora Diecezjalnego Fundacji:
podpis Koordynatora
5
OŚWIADCZENIE
o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia, wnioskującego o przyznanie stypendium
Imię i nazwisko ucznia .............................................................................................................
Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym: ****
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Pokrewieństwo
Miejsce zatrudnienia
lub nauki
kandydat
do stypendium
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Średni dochód miesięczny (brutto) na jedną osobę w rodzinie wynosi .......................... PLN
Wysokość średniego dochodu miesięcznego (brutto!) na osobę oblicza się dodając dochody brutto
z całego roku poprzedzającego złożenie oświadczenia wszystkich osób wymienionych w tabeli oraz dzieląc tę sumę
przez dwanaście miesięcy i liczbę osób w rodzinie. Należy przy tym uwzględnić wszystkie źródła dochodów, jak
wynagrodzenia za pracę, zasiłki rodzinne, emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, alimenty i świadczenia z funduszu
alimentacyjnego, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z gospodarstwa rolnego, dochody z prowadzenia działalności
gospodarczej, stałe zasiłki z pomocy społecznej, dodatek mieszkaniowy.
Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawdziwych danych oświadczam,
że przedstawione informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
....................................................... , dnia .......................................
(miejscowość)
........................................................
(podpis opiekuna prawnego)
6
Lista załączników do wniosku:
Załącznik 1- wyniki naukowe:
• kopia świadectwa szkolnego z ostatniego roku szkolnego – potwierdzona obustronnie za zgodność
z oryginałem!
Załącznik 2 – Zaświadczenie o dochodach rodziny:
• zaświadczenie o przychodzie uzyskanym w roku poprzedzającym składanie wniosku,
wszystkich dorosłych członków rodziny (wydaje Urząd Skarbowy), lub kopia PITu za rok
poprzedzający składanie wniosku;
• zaświadczenie o zarejestrowaniu jako bezrobotnych osób tak wykazywanych (wydaje Urząd
Pracy);
• Zaświadczenie o pobieraniu rent i emerytur przez osoby tak wykazane (wydaje Zakład
Ubezpieczeń Społecznych
Załącznik 3 – Informacje o gospodarstwie rolnym (jeżeli jest prowadzone):
• informacja o ilości posiadanych hektarów przeliczeniowych gospodarstwa rolnego (wydaje
Urząd Miasta i Gminy);
• kopia decyzji o dopłatach unijnych lub ich braku (wydaje Agencja Restrukturyzacji i
Modernizacji Rolnictwa);
Załącznik 4 – Zaświadczenia o ilości członków rodziny:
• zaświadczenia o ilości osób zameldowanych we wspólnym gospodarstwie domowym (wydaje
Urząd Miasta i Gminy);
lub
• dokumenty potwierdzające posiadanie rodzeństwa w wieku przed szkolnym – kopia aktu
urodzenia;
• dokumenty o pobieraniu nauki przez rodzeństwo w wieku szkolnym i akademickim;
Załącznik 5 – Informacje dodatkowe:
•
kopie dyplomów z konkursów, olimpiad, zawodów
•
zaświadczenia o niepełnosprawności bądź problemach zdrowotnych kandydata
inne informacje
•
Załącznik 6 – PIT 2C
7
Jak wypełnić wniosek?
1. Objaśnienie do Opinii o kandydacie
* Pola dotyczące opinia/rekomendacja Księdza Proboszcza, wychowawcy, katechety mają swoje przypisane
miejsce we wniosku, ale mogą być dołączone w formie załączników do wniosku.
2. Objaśnienia do: „Potwierdzenia realizacji zaangażowań wolontariackich w roku szkolnym
2009/2010”
** Pole wypełniane jest przez osobę, która może potwierdzić zaangażowanie wolontariacie ucznia
(np. przez instytucję, w której uczeń świadczył pomoc wolontariacką, szkołę, Ks. Proboszcza lub inną
kompetentną osobę).
Informacja ta nie dotyczy uczniów starających się o stypendium po raz pierwszy
3. Objaśnienie do „Informacja o koncie bankowym”
*** Każdy stypendysta musi mieć założone indywidualne konto bankowe.
3. Objaśnienie do „Oświadczenia o sytuacji rodzinnej i materialnej...”
**** W tabeli należy wymienić wszystkie osoby wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.
W pozycji nr 1 należy wpisać ucznia, ubiegającego się o stypendium, a następnie pozostałych członków
rodziny, określając pokrewieństwo, np. ojciec, matka, dziadek, brat, ojczym itp.
Wysokość średniego dochodu miesięcznego (brutto) na osobę oblicza się dodając dochody brutto
z całego roku poprzedzającego złożenie oświadczenia wszystkich osób wymienionych w tabeli oraz dzieląc
tę sumę przez dwanaście miesięcy i liczbę osób w rodzinie. Należy przy tym uwzględnić wszystkie źródła
dochodów, jak wynagrodzenia za pracę, zasiłki rodzinne, emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, alimenty i
świadczenia z funduszu alimentacyjnego, zasiłki dla bezrobotnych, dochody z gospodarstwa rolnego,
dochody z prowadzenia działalności gospodarczej, stałe zasiłki z pomocy społecznej, dodatek
mieszkaniowy. Wysokość dochodów z poszczególnych źródeł powinna być udokumentowana odpowiednimi
zaświadczeniami lub orzeczeniami i Komisja Stypendialna ma prawo żądać ich okazania.
Uwaga: Wszystkie kserokopie, dołączane do wniosku jako dokumenty i załączniki muszą zostać
potwierdzone jako zgodne z oryginałem przez wiarygodny organ (Szkoła, Urząd Gminy).
Wniosek powinien zostać wypełniony kompletnie, zatwierdzony przez Diecezjalną Komisję
Stypendialną, a następnie przekazany Koordynatorowi Diecezjalnemu.
Wnioski niekompletne nie będą rozpatrywane !!!!!
8