21. Zmiana nazwiska obojga rodziców DECYZJA

21. Zmiana nazwiska obojga rodziców
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w .....................................
Nr .....................................
........................................
miejscowość, data
Jan Turecki
Krystyna Turecka
........................................
........................................
(adres)
DECYZJA
Na podstawie art. 104 § 1 i § 2 ustawy z 14.6.1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) oraz art. 4 ust. 1, art. 8 ust. 1 i art. 12 ust. 1 ustawy
z 17.10.2008 r. o zmianie imienia i nazwiska (Dz.U. Nr 220, poz. 1414),
orzekam o zmianie nazwiska wnioskodawców Jana i Krystyny Tureckich, ur. odpowiednio
5.11.1966 r. w ................................. i 6.11.1966 r. w ....................................
z nazwiska „Turecki/Turecka” na nazwisko „Turecki-Neumann/Turecka-Neumann”.
Zmiana nazwiska rozciąga się na małoletniego syna wnioskodawców Cypriana Tomasza
Tureckiego, ur. 5.11.2000 r. w ..................................... oraz na dzieci, które zrodzą się z tego
małżeństwa.
Na podstawie art. 107 § 4 Kodeksu postępowania administracyjnego, odstępuję od uzasadnienia
niniejszej decyzji, jako zgodnej w zupełności z wnioskiem stron z dnia .......................................
POUCZENIE
Na podstawie art. 127 § 1 i § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego w związku
z art. 14 ust. 3 ustawy o zmianie imienia i nazwiska, stronom służy odwołanie od niniejszej decyzji do Wojewody X.
Zgodnie z art. 129 Kodeksu postępowania administracyjnego, odwołanie wnosi się w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji za pośrednictwem organu, który wydał decyzję.
Na podstawie art. 130 § 4 Kodeksu postępowania administracyjnego, decyzja podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia odwołania, ponieważ jest zgodna z żądaniem
stron.
Otrzymują:
1. .....
2. .....
3. .....
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w X.
(pieczęć imienna i podpis)
Decyzja powinna być ostemplowana okrągłą pieczęcią z orłem i nazwą organu.
Autor wzoru:
Wojciech Mateusz Hrynicki