Załącznik nr 5
Transkrypt
Załącznik nr 5
Załącznik nr 5 WNIOSEK o uwzględnienie dochodu utraconego/uzyskanego*) w dochodzie rodziny I. UTRATA DOCHODU (przed ustaleniem prawa do świadczeń pomocy materialnej w danym roku akademickim) Proszę o ustalenie prawa do pomocy materialnej z uwzględnieniem utraconego dochodu ................................................................................................................................................................... nazwisko i imię osoby, która dochód utraciła z tytułu (zakreślić odpowiedni kwadrat): □ uzyskania prawa do urlopu wychowawczego, □ utraty prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, □ utraty zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, □ utraty zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznawanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego, □ wyrejestrowania pozarolniczej działalności gospodarczej, □ utraty zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej □ utraty zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń, Dodatkowe informacje: ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Pouczenie: Utratę dochodu dokumentuje się zaświadczeniem płatnika dochodu lub innym dokumentem potwierdzającym fakt utraty dochodu (datę utraty i wysokość). II. UZYSKANIE DOCHODU (przed ustaleniem prawa do świadczeń pomocy materialnej w danym roku akademickim) Proszę o ustalenie prawa do pomocy materialnej z uwzględnieniem uzyskanego dochodu ……………………………………………………………………………………...…………… nazwisko i imię osoby, która dochód uzyskała z tytułu (zakreślić odpowiedni kwadrat): □ zakończenia urlopu wychowawczego, □ uzyskania prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych □ uzyskania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło, □ uzyskania zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznawanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego □ rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej. □ uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej Załącznik nr 5 Dodatkowe informacje (zakreślić odpowiedni kwadrat): □ Dochód uzyskany w roku bazowym, liczba miesięcy w roku bazowym uzyskiwania dochodu …………………………………… □ Dochód uzyskany po upływie roku bazowego. Pouczenie: W przypadku uzyskania dochodu w roku bazowym do wniosku należy załączyć dokument określający wysokość netto dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był osiągany. W przypadku uzyskania dochodu po roku bazowym do wniosku należy załączyć dokument określający wysokość netto dochodu uzyskanego przez członka rodziny z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. ....................................................... miejscowość i data .................................................... podpis studenta