utraty dochodu - BIOL

Nazwisko i imię ……………………………………..
Kierunek …………………………………………….
Rok studiów ……….. Nr albumu ………………….
Studia: I stopnia / II stopnia
Adres zamieszkania ………………………………..
……………………………………………………….
Oświadczenie członka rodziny o dochodzie utraconym
Oświadczam, iż utraciłem/łam dochód osiągnięty w roku 2015 w kwocie …………………........
z powodu:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
co dokumentuję odpowiednimi zaświadczeniami.
…………….......................................
………………………………………….
(miejscowość , data)
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Utrata dochodu wynika z:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
uzyskania prawa do urlopu wychowawczego,
utraty prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
utraty zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
utraty zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
wyrejestrowania pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszenia jej wykonywania,
utraty zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,
przysługującego po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
utraty zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do
tych świadczeń lub utraty świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności
egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych,
utraty świadczenia rodzicielskiego,
utraty zasiłku macierzyńskiego, o których mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym
rolników.