Wniosek o ubezpieczenie

Liberty Ubezpieczenia stało się częścią
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
Marka handlowa Liberty Ubezpieczenia jest używana przez
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. na podstawie umowy zawartej
w związku z nabyciem portfela ubezpieczeń Liberty Seguros,
Compania de Seguros y Reaseguros S.A. Oddział w Polsce.
Używanie znaku towarowego Liberty Ubezpieczenia nie
oznacza, że stroną umowy ubezpieczenia jest Liberty Seguros
ani że Liberty Seguros ponosi odpowiedzialność z jej tytułu.
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
00-867 Warszawa, ul. Chłodna 51
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
KRS 0000271543, NIP 1070006155, REGON 140806789
Wysokość kapitału zakładowego 15 941 177 PLN,
opłacony w całości.
tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl
Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
przewoźnika drogowego/spedytora
OKRES UBEZPIECZENIA
Od
Do
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Nazwa firmy
Adres siedziby
NIP
REGON
DANE UBEZPIECZONEGO (PROSIMY O WYPEŁNIENIE JEŻELI UBEZPIECZAJĄCY I UBEZPIECZONY TO RÓŻNE PODMIOTY; W PRZYPADKU KILKU
UBEZPIECZONYCH PROSIMY O WSKAZANIE ICH W POLU "UWAGI DODATKOWE")
Nazwa firmy
Adres siedziby
NIP
REGON
Numer i dane licencji
INFORMACJE O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
Wysokość obrotów w ostatnim roku (netto)/ planowana wysokość obrotów(netto) z tytułu
Spedycji
Przewozów krajowych
Przewozów międzynardowych
Liczba
Rodzaj pojazdu
Kabotażu
Rok produkcji
Numer rejestracyjny
Marka
Dmc
Rodzaj przewożonego mienia
Rodzaj przyjmowanego mienia do spedycji
Rodzaj czynności spedycyjnych wykonywanych przez Ubezpieczającego/ Ubezpieczonego
Zakres terytorialny świadczonych usług przewozowych
Zakres terytorialny świadczonych usług spedycyjnych
Rozszerzenie odpowiedzialności o podwykonawców
+48 22 589 95 21
Tak
Nie
www.lu.pl
WNIOSKOWANA SUMA GWARANCYJNA Z TYTUŁU
Odpowiedzialności cywilnej przewoźnika w ruchu krajowym
Odpowiedzialności cywilnej przewoźnika w ruchu międzynarodowym
Odpowiedzialności cywilnej spedytora
KLAUZULE DODATKOWE
Klauzula
Franszyza
Limit odpowiedzialności
Klauzula reprezentantów
Klauzula prowadzenia środka transportu po spożyciu alkoholu
lub po użyciu narkotyków
Klauzula zadeklarowania w liście przewozowym dodatkowej
wartości towaru
Klauzula zadeklarowania w liście przewozowym kwoty
specjalnego interesu w dostawie towaru
Klauzula przewozu samochodów nowych lub używanych
Klauzula przewozu ładunków ponadgabarytowych i ciężkich
Klauzula przewozów towaru w kontrolowanej temperaturze
Klauzula utraty lub uszkodzenia kontenera, palet, platform,
opakowań lub pojemników
Klauzula przewozu żywych zwierząt
Klauzula przewozu przesyłek kurierskich
Klauzula szkód w przesyłce na skutek zamoczenia, zawilgocenia
lub zabrudzenia będącego wynikiem niewystarczającego umycia
cysterny lub jej przewodów
Klauzula ubytku ilościowego powstającego na skutek wycieku
z nieszczelnej cysterny
Kabotaż na terenie UE
Kabotaż na terenie Niemiec
Klauzula odpowiedzialności cywilnej przewoźnika umownego
DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG UBEZPIECZENIA
Poprzedni Ubezpieczyciel
Liczba szkód w okresie ostatnich 5 lat
Informacje dodatkowe
o szkodach (rok wystąpienia,
przyczyna, wartość odszkodowania,
wysokość założonych rezerw)
LICZBA RAT
Liczba rat
Uwagi dodatkowe
(miejsce na uwagi, opisy,
wnioskowane rozszerzenia
zakresu)
OŚWIADCZENIA I PODPISY (OŚWIADCZENIE 2 ORAZ 3 DOTYCZY WYŁĄCZNIE OSÓB FIZYCZNYCH)
1. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą. Przed sporządzeniem
wniosku otrzymałem/am:
1) Ogólne Warunki Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przewoźnika drogowego w ruchu krajowym Liberty zatwierdzone uchwałą AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. z dnia 30 sierpnia 2016 r.
2) Ogólne Warunki Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przewoźnika drogowego w ruchu międzynarodowym Liberty zatwierdzone uchwałą AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. z dnia 30 sierpnia 2016 r.
3) Ogólne Warunki Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej spedytora Liberty, zatwierdzone uchwałą AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. z dnia 30 sierpnia 2016 r.
2. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a, iż administratorem danych osobowych jest AXA Ubezpieczenia Towarzystwo
Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa. Dane osobowe będą przetwarzane w celu podjęcia
działań przed zawarciem umowy ubezpieczenia, wykonania umowy ubezpieczenia oraz wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych (w szczególności przekazywania informacji o oferowanych produktach i usługach).
Podanie danych jest dobrowolne. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz
ich poprawienia.
+48 22 589 95 21
3. Wyrażam zgodę na posłużenie się przez AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. telefonem, automatycznym systemem wywołującym, a także pocztą elektroniczną lub innym środkiem komunikacji elektronicznej do celów marketingu produktów i usług
własnych oraz podmiotów z Grupy AXA tj. AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., Avanssur
S.A. Oddział w Polsce, AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.,
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., AXA Polska S.A.,
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa.
Data i miejsce wypełnienia wniosku
Tak
Nie
Podpis Ubezpieczającego
www.lu.pl