Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu
Transkrypt
Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu
Liberty Ubezpieczenia stało się częścią AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. Marka handlowa Liberty Ubezpieczenia jest używana przez AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. na podstawie umowy zawartej w związku z nabyciem portfela ubezpieczeń Liberty Seguros, Compania de Seguros y Reaseguros S.A. Oddział w Polsce. Używanie znaku towarowego Liberty Ubezpieczenia nie oznacza, że stroną umowy ubezpieczenia jest Liberty Seguros ani że Liberty Seguros ponosi odpowiedzialność z jej tytułu. AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. 00-867 Warszawa, ul. Chłodna 51 Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 0000271543, NIP 1070006155, REGON 140806789 Wysokość kapitału zakładowego 15 941 177 PLN, opłacony w całości. tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl Wniosek o ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności lub posiadania mienia OKRES UBEZPIECZENIA Od Do DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Nazwa firmy Adres siedziby NIP REGON DANE UBEZPIECZONEGO (PROSIMY O WYPEŁNIENIE JEŻELI UBEZPIECZAJĄCY I UBEZPIECZONY TO RÓŻNE PODMIOTY; W PRZYPADKU KILKU UBEZPIECZONYCH PROSIMY O WSKAZANIE ICH W POLU "UWAGI DODATKOWE") Nazwa firmy Adres siedziby NIP REGON INFORMACJE O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (W PRZYPADKU PKD DODATKOWYCH PROSIMY O WSKAZANIE ICH W POLU "UWAGI DODATKOWE" I OKREŚLENIE UDZIAŁU PROCENTOWEGO W OBROCIE) Rodzaj prowadzonej działalności (PKD wiodące) i udział procentowy w obrocie Forma prowadzenia działalności Wysokość obrotów w ostatnim roku Liczba zatrudnionych pracowników Okres prowadzenia działalności UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ DELIKTOWEJ I KONTRAKTOWEJ Przedmiot ubezpieczenia Suma gwarancyjna Odpowiedzialność cywilna z tytułu prowadzonej działalności lub posiadania mienia KLAUZULE DODATKOWE Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za produkt Limit odpowiedzialności na jedno i wszystkiezdarzenia ubezpieczeniowe w okresie ubezpieczenia Tak Nie Ubezpieczenie kosztów wycofania produktu z obrotu Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu szkód poniesionych przez producenta produktu finalnego Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu szkód polegających na poniesieniu kosztów zlokalizowania, usunięcia, demontażu lub odsłonięcia wadliwych produktów oraz na montaż, umocowanie lub położenie produktów bez wad Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu szkód poniesionych przez producenta w rzeczach ruchomych wyprodukowanych lub poddanych obróbce za pomocą maszyn i urządzeń wprowadzonych przez ubezpieczonego do obrotu Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej pracodawcy Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody w rzeczach ruchomych w pieczy lub pod kontrolą, stanowiących przedmiot obróbki Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podwykonawców +48 22 589 95 21 www.lu.pl Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za szkody w środowisku Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej wzajemnej Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu czystych strat finansowych Rozszerzenie zakresu terytorialnego poza terytorium RP W PRZYPADKU ROZSZERZENIA OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ O ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNĄ ZA PRODUKT PROSIMY O PODANIE DODATKOWYCH INFORMACJI Tak Rodzaj prowadzonej działalności Nie Produkcja Sprzedaż detaliczna Sprzedaż hurtowa Import Kraje wytworzenia produktu Export PLN Planowany obrót w okresie ubezpieczenia w tym export do: UE, Rosji, Szwajcarii, Norwegii PLN USA, Kanady, Australii, Nowej Zelandii PLN Pozostałych krajów PLN Liczba zakładów produkcyjnych Jak długo produkt jest obecny na rynku Czy Ubezpieczony posiada aktywny certyfikat zarządzania jakością ISO? RODZAJ PRODUKTÓW WPROWADZANYCH DO OBROTU Nazwa produktu Opis użycia/zastosowania Rodzaj produkcji W przypadku produkcji seryjnej, prosimy o podanie wielkości serii Tak Nie Czy produkty sprzedawane są z instrukcją obsługi, datą przydatności, gwarancją? Tak Nie Czy produkty podlegają i spełniają wymogi właściwych norm bezpieczeństwa? Tak Nie Czy w okresie ostatnich 3 lat wprowadzono nowe produkty? Tak Nie Czy w ciągu ostatnich 5 lat została przerwana produkcja jakichkolwiek wyrobów lub nastąpiło ich wycofanie z rynku? Tak Nie Czy produkty wykorzystywane są jako część składowa innego produktu finalnego? Jakiego produktu finalnego? Kto jest potencjalnym nabywcą produktu? +48 22 589 95 21 www.lu.pl DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG UBEZPIECZENIA Poprzedni Ubezpieczyciel Liczba szkód w okresie ostatnich 5 lat Liczba bezszkodowych lat ubezpieczenia Informacje dodatkowe o szkodach i roszczeniach (rok wystąpienia, przyczyna, wartość odszkodowania) LICZBA RAT, POSTANOWIENIA DODATKOWE Liczba rat Uwagi dodatkowe (miejsce na uwagi, opisy, wnioskowane rozszerzenia zakresu, dodanie Ubezpieczonych, PKD, itp.) OŚWIADCZENIA I PODPISY (OŚWIADCZENIE 2 ORAZ 3 DOTYCZY WYŁĄCZNIE OSÓB FIZYCZNYCH) 1. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą. Przed sporządzeniem wniosku otrzymałem/am Ogólne Warunki Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Liberty zatwierdzone uchwałą AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. z dnia 30 sierpnia 2016 r., które mają zastosowanie do umowy ubezpieczenia i zapoznałem/am się z ich treścią. 2. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a, iż administratorem danych osobowych jest AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa. Dane osobowe będą przetwarzane w celu podjęcia działań przed zawarciem umowy ubezpieczenia, wykonania umowy ubezpieczenia oraz wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych (w szczególności przekazywania informacji o oferowanych produktach i usługach). Podanie danych jest dobrowolne. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia. 3. Wyrażam zgodę na posłużenie się przez AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. telefonem, automatycznym systemem wywołującym, a także pocztą elektroniczną lub innym środkiem komunikacji elektronicznej do celów marketingu produktów i usług własnych oraz podmiotów z Grupy AXA tj. AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., Avanssur S.A. Oddział w Polsce, AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., AXA Polska S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa. Data i miejsce wypełnienia wniosku +48 22 589 95 21 Tak Nie Podpis Ubezpieczającego www.lu.pl