Ankieta dotycząca alergii lub nietolerancji żywności

 Ankieta dotycząca alergii lub nietolerancji żywności PÓLSKA Ankieta dotycząca alergii lub nietolerancji żywności Informacje ogólne Imię dziecka: Nr personalny: Nazwisko rodzica/opiekuna: Nr telefonu pod, którym zawsze można uzyskać kontakt: Nazwisko rodzica/opiekuna: Nr telefonu pod, którym zawsze można uzyskać kontakt: Dział: Wychowawca w przedszkolu:
Rodzaj alergii/nietolerancji † Alergia na orzeszki ziemne † Alergia na ryby † Alergia na jaja † Nietoleracjamąki/glutenu † Alergia na kiwi † Inne: ___________________________________ † Alergia na inne orzechy † Alergia na skorupiaki † Alergia na mąkę † Nietolerancja mleka † Alergia na owoce cytrusowe Zastrzyk odczulający w sekretariacie Towarzyszy uczniowi (w tornistrze)? Reakcja anafilaktyczna (u sekretarki)? (natychmiastowa)? Tak † Nie † Tak † Nie † Tak † Nie † Okres (sytuacja tymczasowa) Zaświadczenie lekarskie: Data: ___________ / ___________ 20 __ __ Tak … Nie … Krótki opis alergii/nietolerancji: ________________________ Miejscowość i data _______________________________
Potwierdzenie rodzica/opiekuna Zwracamy uwagę na konieczność corocznego uaktualniania powyższych informacji www.allirmed.is Eyðublað vegna ofnæmis eða fæðuóþols ÍSLENSKA EYÐUBLAÐ VEGNA OFNÆMIS EÐA FÆÐUÓÞOLS Almennar upplýsingar Nafn barns: Kennitala: Nafn foreldris/forráðamanns: Símanúmer sem alltaf er hægt að ná í: Nafn foreldris/forráðamanns: Símanúmer sem alltaf er hægt að ná í: Leikskólakennari:
Bekkur/deild: Tegund ofnæmis/óþols: † Jarðhnetuofnæmi † Trjáhnetuofnæmi † Fiskofnæmi † Skelfiskofnæmi † Eggjaofnæmi † Hveitiofnæmi † Hveiti/glútenóþol † Mjólkuróþol † Kívíofnæmi † Sýtrusofnæmi † Annað: ___________________________________ Bráðaofnæmi? Já † Nei † Ofnæmissprauta á skrifstofu? Já † Nei † Tímabil (tímabundið ástand) Læknisvottorð Dagsetning: _________ / __________ 20 __ __ Já … Nei … Stutt lýsing á ofnæmi/óþoli: www.allirmed.is Fylgir barni í tösku? Já † Nei † Ankieta dotycząca alergii lub nietolerancji żywności ________________________ Staður og dagsetning _______________________________
Staðfesting foreldris/forráðamanns Athugið: Endurnýja þarf árlega ofangreindar upplýsingar. www.allirmed.is PÓLSKA