wniosek/ umowa o kartę płatniczą visa business
Transkrypt
wniosek/ umowa o kartę płatniczą visa business
Rachunek WNIOSEK/ UMOWA O KARTĘ PŁATNICZĄ VISA BUSINESS ELECTRON Numer Rachunku Bankowego Prowadzonego w oddziale Rezydent Status dewizowy Nierezydent Bank STRONY UMOWY Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, pod adresem: al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000022493 Reprezentowana przez: 1. 2. Adres prowadzonej działalności (Siedziba) Posiadacz Nazwa* REGON NIP Adres do korespondencji Nazwa Posiadacza do wytłoczenia na karcie (25 znaków, wliczając odstępy) * Gdy Posiadaczem jest osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, należy podać obowiązkowo jej imię i nazwisko Postanowienia ogólne Zwracam się z prośbą o wydanie karty/kart płatniczych VISA Business Electron Deutsche Bank Polska S.A. – dla osób, których dane podaję w załączniku do Wniosku/Umowy, będącego integralną częścią niniejszej Umowy. Umowa niniejsza zostaje zawarta na podstawie Regulaminu Rachunków oraz Kart Debetowych dla Przedsiębiorców w Deutsche Bank Polska S.A., Informacji na temat warunków ubezpieczenia do kart VISA Business Electron oraz Tabelą prowizji za czynności bankowe i opłat za inne czynności wykonywane przez Deutsche Bank Polska S.A. dla Przedsiębiorców, stanowiących załączniki do niniejszej Umowy. Oświadczam, że zapoznałem się z dokumentami określonymi w zdaniu poprzednim i je akceptuję. Na podstawie Umowy o Kartę Debetową Posiadacz ma prawo, bez podania przyczyn, odstąpić od Umowy w zakresie dotyczącym Karty Debetowej, składając w tym celu pisemne oświadczenie w terminie 14 dni od dnia otrzymania pierwszej Karty Debetowej, o ile nie dokonał żadnej Transakcji Płatniczej przy użyciu tej Karty Debetowej. Wyrażam zgodę na przyznanie przez Bank dziennych limitów na kartę/karty* w innej niż wnioskowana wysokości. Prawdziwość informacji podanych we Wniosku oraz załącznikach do Wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. PODPISY ZA BANK: PODPISY ZA POSIADACZA: ................................................................................................................................ ............................................................................................................................. Data, Pieczątka podpisowa i 2 podpisy Data, Pieczęć firmowa i podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Posiadacza WZ/2009/05/10 *) niepotrzebne skreślić Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr 0000022493. Wysokość kapitału zakładowego: 2 651 449 384 zł (kapitał opłacony w całości), NIP 676-01-07-416. www.deutschebank.pl 1/3 Załącznik nr do Wniosku/Umowy o kartę płatniczą Visa Business Electron Numer Rachunku Bankowego (konta bieżącego lub pomocniczego) Posiadacz Nazwa Wzór podpisu Użytkownika Posiadacz wnioskuje o wydanie karty VISA Business Electron dla: Dane osobowe Dane adresowe Dane użytkownika Imiona i nazwisko Adres zameldowania Data urodzenia Miejsce urodzenia Nazwa dokumentu tożsamości Seria i nr dokumentu tożsamości Adres do korespondencji Obywatelstwo Tel. Stacjonarny Imię matki Imię ojca e-mail Nr PESEL NIP Nazwisko rodowe matki Status dewizowy Rezydent Nierezydent Tel. Komórkowy Data, Pieczęć firmowa i podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Posiadacza Informacje o karcie Dane do umieszczenia na karcie (19 znaków, wliczając odstępy) Sposób wysyłki karty (UWAGA: dotyczy również wznowień karty) na adres Oddziału Karta wydana w trybie ekspresowym tak Przyznane przez Bank limity: na adres korespondencyjny Firmy nie Limit dzienny kwotowy dla operacji gotówkowych Limit dzienny ilościowy dla operacji gotówkowych Limit dzienny kwotowy dla operacji bezgotówkowych Limit dzienny ilościowy dla operacji bezgotówkowych PODPISY ZA BANK WZ/2009/05/10 Data, Pieczątka podpisowa i 2 podpisy Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr 0000022493. Wysokość kapitału zakładowego: 2 651 449 384 zł (kapitał opłacony w całości), NIP 676-01-07-416. www.deutschebank.pl 2/3 Dobrowolnie wyrażam zgodę na: 1. przetwarzanie moich danych osobowych przez Deutsche Bank Polska S.A. oraz wszystkie podmioty związane z prawnym obiegiem karty płatniczej, zarówno w kraju, jak i za granicą w zakresie koniecznym do realizacji niniejszej Umowy; 2. udostępnienie moich danych osobowych podmiotom krajowym lub zagranicznym (mającym siedzibę w kraju należącym do Europejskiego Obszaru Gospodarczego), powiązanym z Deutsche Bank AG z siedzibą w Republice Federalnej Niemiec (Taunusanlage 12, D-60262 Frankfurt nad Menem) w celu przeciwdziałania wykorzystaniu działalności Banku dla celów mających związek z przestępstwem, o którym mowa w art. 299 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, lub innymi przestępstwami. Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych udostępnionych Bankowi oraz ich poprawiania. Dodatkowo: wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych: z wysyłką korespondencji drogą pocztową bez wysyłki korespondencji drogą pocztową. nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych. ............................................................................................................... ............................................................................................................... Data, Podpis Użytkownika WZ/2009/05/10 Data przyjęcia wniosku, Pieczątka imienna i podpis osoby przyjmującej wniosek Deutsche Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr 0000022493. Wysokość kapitału zakładowego: 2 651 449 384 zł (kapitał opłacony w całości), NIP 676-01-07-416. www.deutschebank.pl 3/3