karta zgłoszenia do II Przglądu Młodych Talentów

Komentarze

Transkrypt

karta zgłoszenia do II Przglądu Młodych Talentów
……………………………..
(miejscowość, data)
Karta zgłoszenia udziału w „III Przeglądzie Młodych Talentów”
1. Imię i nazwisko lub nazwa zespołu
………………………………………………………………......
2. Telefon kontaktowy (obowiązkowo), e-mail
………………………………………………………………......
………………………………………………………………......
3. Opiekun
………………………………………………………………......
………………………………………………………………......
………………………………………………………………......
4. Utwór wykonywany w konkursie (tytuł, autor)
………………………………………………………………......
………………………………………………………………......
5. Informacja o osiągnięciach wykonawcy
………………………………………………………………......
………………………………………………………………......
………………………………………………………………......
6. Zespół akompaniujący (skład osobowy, instrumenty)
………………………………………………………………......
………………………………………………………………......
………………………………………………………………......
………………………………………………………………......
………………………………………………………………......
7. Kategoria wiekowa:
Kat. I - do 10 lat
Kat. II - od 11 do 14 lat
Kat. III - od 15 lat
Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się i w pełni akceptujmy Regulamin III Przeglądu Młodych
Talentów.
czytelne podpisy członków zespołu:
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię i nazwisko) zawartych w
niniejszej Karcie Zgłoszeniowej przez Organizatorów, w tym w celach informacyjno-reklamowych
i promocyjnych (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst
jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
czytelne podpisy członków zespołu:
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994
r. (Dz.U. z 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.) dobrowolnie wyrażam zgodę na nieodpłatne
wykorzystanie zdjęcia / zdjęć z moim wizerunkiem bez konieczności każdorazowego ich
zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych
zdjęć przez Urząd Gminy w Dębowcu. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż zdjęcia mogą
zostać umieszczone na stronie internetowej Urzędu Gminy w Dębowcu oraz wykorzystane w
materiałach promocyjnych.
czytelne podpisy członków zespołu:
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
…...........................................................
Podpis Opiekuna

Podobne dokumenty